李宜芳治療心腎陽虛型病態(tài)竇房結(jié)綜合征經(jīng)驗一則

林雪虹，李宜芳

李宜芳治療心腎陽虛型病態(tài)竇房結(jié)綜合征經(jīng)驗一則

林雪虹1，李宜芳2

1．山東中醫(yī)藥大學第一臨床學院2013級研究生(濟南250014)；2．山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

摘要：從對病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病機認識、辨證施治、典型病案體會李宜芳主任醫(yī)師辨治病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨證經(jīng)驗。認為本病氣陽兩虛為發(fā)病的根本原因，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生氣滯、寒凝、瘀血等病理產(chǎn)物，遷延日久，陽損及陰，陰陽俱損。在治療方面主張以溫通陽氣為主，兼以理氣活血化瘀，辨證施治，隨癥加減。

關(guān)鍵詞：病態(tài)竇房結(jié)綜合征；李宜芳；心腎陽虛

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科李宜芳教授、主任醫(yī)師，從事心內(nèi)科疾病治療50余年。在對病態(tài)竇房結(jié)綜合征診治方面有獨到的見解。筆者有幸跟隨李師出診，獲益匪淺。茲將其臨證辨治病態(tài)竇房結(jié)綜合征經(jīng)驗一則介紹如下。

1資料

病人，女，2014年9月15日因“胸痛、頭暈”曾在某廠醫(yī)院住院首診。現(xiàn)病人心慌，胸悶，無胸痛，頭痛，納差，眠差，二便正常。自述血壓時高時低，具體數(shù)值不詳。動態(tài)心電圖示：竇緩，竇性停搏(1．2 s)，交界性心梗，逸搏，奪獲心律，交界性反復心律。心電圖示：交界性逸搏，室性心律，奪獲P波伴室內(nèi)差傳，阿托品試驗陽性。既往有腦梗死病史，高血壓病史10余年。診為冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征。現(xiàn)病人脈沉遲，苔黃厚。血壓150/80 mmHg，心率46次/min，律不齊。證屬心腎陽虛，治以溫陽散寒，理氣活血。處方：舒胸方(丹參30 g，甘草6 g，醋延胡索12 g，槲寄生15 g，黃芪30 g，炒酸棗仁30 g，赤芍12 g) 加太子參12 g，當歸15 g，川芎12 g，紅花6 g，炒山藥30 g，肉桂6 g，炒附子6 g，熟地20 g，枸杞子15 g，制何首烏20 g，細辛9 g，桂枝9 g，補骨脂12 g，海螵蛸30 g，夜交藤30 g，合歡皮15 g。7付水煎服。

2014年9月22日二診，病人心前區(qū)疼痛，頭暈痛，腹脹不適，噯氣，大便日一次，量不多，小便正常，脈沉遲，苔薄黃。心率50次/min，律不齊，血壓140/90 mmHg。處方：舒胸方去附子、川芎、紅花、炒山藥、肉桂，加木香6 g，香附12 g，枳殼12 g，厚樸12 g，草決明15 g，鉤藤30 g，酒萸肉12 g。14付水煎服。

2014年10月13日病人病史同前，現(xiàn)仍有頭痛，腹脹減輕，納眠差，脈沉緩，苔薄黃。心率48次/min，律不齊，血壓140/70 mmHg。處方：舒胸方加太子參12 g，黃芪30 g，當歸15 g，川芎12 g，紅花6 g，肉桂6 g，桂枝9 g，補骨脂12 g，細辛9 g，厚樸12 g，枳殼12 g，炒棗仁30 g，夜交藤30 g，百合30 g，何首烏30 g。 7付水煎服。

2014年10月27日病史同前，服藥后癥狀較前明顯減輕，偶有頭暈，心前區(qū)不適好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。心率51次/min，血壓130/70 mmHg。處方：上方去厚樸，加酒萸肉12 g，槲寄生30 g。 14付水煎服。

2014年11月10日病史同前，病人胸悶、頭痛明顯減輕，心慌發(fā)作次數(shù)較前明顯減少，無腹脹噯氣，納可，睡眠可，二便調(diào)，脈緩，苔薄黃。心率54次/min，血壓120/70 mmHg。處方： 舒胸方加太子參15 g，黃芪30 g，當歸15 g，川芎12 g，紅花6 g，肉桂6 g，桂枝9 g，細辛9 g，骨脂12 g，制何首烏20 g，酒萸肉12 g，附子9 g，酸棗仁30 g，夜交藤30 g，合歡皮15 g，豆蔻9 g。 14付水煎服。

2014年11月24日病人無心前區(qū)疼痛，無心慌、胸悶，無頭痛頭暈，納可，眠可，脈沉遲，苔薄黃。心率56次/min，律不齊，血壓140/80 mmHg。 處方：舒胸方改附子12 g，肉桂9 g。 14付水煎服。

2討論

病態(tài)竇房結(jié)綜合征是指竇房結(jié)及其周圍組織病變和功能減退，造成起搏功能或(及)傳導功能障礙，從而引起一系列與心動過緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的表現(xiàn)，如乏力，心悸，胸悶，胸痛，失眠，頭暈目眩等癥狀，嚴重者可有心源性暈厥，部分可發(fā)生猝死，嚴重危害人們身體健康[1]。現(xiàn)代醫(yī)學對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征大多是對癥處理，如有間歇發(fā)作心動過緩，可采用按需式心室起搏；慢性持續(xù)發(fā)作或頻繁發(fā)作的心動過緩，宜選用雙腔起搏。而安裝起搏器的費用相對昂貴，不能為大多數(shù)病人接受。

祖國醫(yī)學中并無提及本病，但依據(jù)其癥狀和表現(xiàn)可歸結(jié)到“心悸”“怔忡”等病范疇[2]，亦可以歸結(jié)為“厥證”“胸痹”[3]“脈遲癥”“脈結(jié)代”等范疇，其病機在古代早有論述。《瀕湖脈學》中“遲而無力定虛寒，代脈都因元氣虛，結(jié)脈皆因氣血凝”。《壽世保元》指出：“蓋心氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……夫氣有議席之不運，則血有一息之不行”。而近代的醫(yī)家也提出不同看法，祝興超[4]將本病分為6型：心陽不振型；脾陽不振型；腎陽虛衰型；心脈瘀阻型；痰濁阻絡型；陰陽兩虛型。

李師認為心腎陽虛為本病發(fā)病基礎(chǔ)，心陽不振，心血運行不暢，產(chǎn)生瘀血，且陽虛生內(nèi)寒，寒性收引，則會出現(xiàn)唇甲紫紺、胸痛。心陽虛衰，則心腎失交，則眠差。脾陽不足，運化無權(quán)，氣機壅滯，則腹脹不適。在陽氣虛衰的基礎(chǔ)上可產(chǎn)生氣滯、寒凝、瘀血、痰濁等不同的病理產(chǎn)物。《內(nèi)經(jīng)》指出：“陽損及陰，陰損及陽”，陽虛日久，損及陰分，則陰陽俱損。故本病的根本治法為溫補陽氣，振奮心陽。李師組方配伍當中常用如下一些藥物，如肉桂、附子、細辛、桂枝、黃芪、木香、香附、枳殼、川樸、丹參、當歸、川芎、紅花、酸棗仁、夜交藤、合歡皮。

中藥藥理研究顯示，附子有顯著抗緩慢心律失常作用，可以改善房室傳導，加快心率，恢復竇性心率[5]。其提取成分去甲烏藥堿可使離體蟾蜍心臟收縮增強，心排血增加。該成分對多種實驗性過緩型心律失常均有明顯的防治效果，如使尿酯引起的過緩心率加快 ，使維拉帕米引起的心動過緩或房室傳導阻滯恢復正常，阻止煙堿所致緩慢型心律失常的惡化和死亡。川芎既能活血化瘀，又能行氣止痛，為“血中之氣藥”廣泛用于血瘀氣滯所致的胸、脅、腹諸痛證。川芎的主治病證是心腦血管疾病。川芎嗪能減輕缺血后缺血性室性心律失常時心外膜單相動作電位改變的程度，具有抗缺血性室性心律失常的作用，其機制可能與其抑折返形成有關(guān)[6]。許多醫(yī)家與李師具有相同的觀點。欒天竹等[7]的實驗表明，溫陽散寒、活血化痰法是治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的有效方法，與李師有異曲同工之妙。吳寶川[8]臨床研究表明，麻黃附子細辛湯能改善竇房結(jié)功能，提高心率，增加心臟傳導功能，并能治療心律失常，改善血液黏稠度，降低血脂，副反應輕微。劉金鳳等[9]所做的益氣通陽方治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床觀察表明，益氣通陽方能明顯提高心率，改善臨床癥狀。劉如秀等[10-12]益氣通陽法治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征實驗表明，益氣通陽法可顯著增強竇房結(jié)細胞的起搏電流和鉀電流，提高心率，改善心肌缺血，改善血液流變學指標等。

李師指出，人體一身之氣可分為陰陽二氣，陽氣具有溫煦、推動、興奮的作用。明代醫(yī)家張景岳認為：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽”，陽氣的重要可見一斑。病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人，尤其是中老年，均有不同程度陽氣虧損。心陽不足，心脈得不到溫煦、減慢心臟的搏動和降低血管的收縮，則心跳緩慢。脾氣不升，則濁氣不降，見腹脹腹?jié)M，《素問·陰陽應象大論》：“濁氣在上，則生瞋脹”。而腎陽為一身陽氣之本，腎陽虛衰，溫煦等功能減退，則各臟腑功能減退，機體新陳代謝緩慢，心跳緩慢。

李師認為臨床用藥不可一概而論，應在了解病人病因病機基礎(chǔ)上，對癥施治，辨病與辨證相結(jié)合，并根據(jù)病人不同表現(xiàn)隨癥加減。

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．038

文章編號：1672-1349(2016)01-0108-03

(收稿日期：2014-12-15)