美國醫學教育中的醫患和醫際關系

文/李京紅

美國醫學教育中的醫患和醫際關系

2002年，美國內科學基金會、美國內科醫師學會基金會和歐洲內科醫學聯盟共同發表《醫師宣言——新世紀的醫學職業精神》，刊登在《美國內科醫學年刊》和《柳葉刀》雜志1.2。隨后，美國、英國、法國、德國、加拿大等國在內的36個國家和地區的120個國際醫學組織認可和簽署了該宣言。 2005年，中國醫師協會在北京召開的“醫院管理者峰會”上正式簽署該宣言，加入推行《醫師宣言》的活動3。

《醫師宣言》有三個基本原則：將患者的利益放在首位的原則；患者自主的原則；社會公平的原則。《醫師宣言》包括十項職責：提高業務能力、對患者誠實、為患者保密、和患者保持適當關系、提高醫療質量、促進共享醫療、對有限的資源進行公平分配、認真學習科學知識、維護信任及不受個人利益影響、通力合作和共同提高。《醫師宣言》是處理好醫患關系的醫學人文準則，也是醫學職業精神教育的綱領。美國開展醫學職業精神教育有自己的特點4-6：系統化，從醫學生、住院醫生到主治醫師都有相對應的階段性培訓計劃和體系；終身化，從醫學生入學教育開始，貫穿于整個職業生涯的全過程，一般來講，每年至少一次；人性化，處處體現以人為本，引發人們對醫學職業精神的思考；教學模式的多樣化，從小組討論、故事分享、角色扮演、到案例分析等，一應俱全。 近年來隨著網絡教育的普及，案例分析的應用越來越多，方便大家在網絡上完成年度醫學職業精神教育課程7。

在醫患關系中，患者的權利至關重要。患者來就診或住院時，都會簽署一份《患者權利書》8。患者被明確告知作為患者的權利。患者的權利包括：得到及時的治療、及時地被告知病情變化、知道在醫院里負責治療的醫生護士的名字、得到有關病情的診斷治療和預后的相關情況、能夠決定治療方案、能夠拒絕治療、能夠要求醫學倫理委員會參與、參加臨床試驗需被提前告知并簽署文件、不被疼痛折磨、能夠立下生前預囑并指定代理人、與醫療有關的資料必須保密等許多權利。

關于保護患者隱私方面，有專門的HIPAA（醫療保險攜帶和責任法案）來保護9。HIPAA 條例眾多而且非常細化。患者的所有個人資料，包括姓名、性別、年齡、家庭住址、郵政編碼、電話、電郵、身份證號碼等，全部都是保密的內容。不但如此，患者來就診或住院的病歷號，就診日期，住院日期，出院日期，疾病的診斷治療，各種檢查結果等也都是保密的內容。如果需要將患者的病歷轉至其他醫院，必須在患者簽署了同意書后，才能將相關病歷轉發。在討論病人病情時，要避免在公共場合討論，尤其是在電梯等狹小的公共場合。在撰寫病例報告準備大會發言或發表在期刊上時，需要去掉所有的患者個人資料。 醫生只能查看自己所診治的患者的病歷。醫生不能查看不是自己的患者的病歷，包括自己的親屬的病歷。另外，原則上來講，醫生在把患者的資料存入私人筆記本電腦時，最好用有保護功能的電腦。如果醫生把存有患者資料的私人筆記本電腦丟失，則必須上報醫院，詳細上報筆記本電腦中有哪些患者的資料。醫生不能和制藥公司有任何利益的關系。如果醫生在某個制藥公司擔任醫學咨詢的角色，必須在所在醫院、所有的公開場合和發表文章時闡明。新出臺的《醫生薪酬陽光法案》要求制藥公司、醫療器械公司、生物科技公司、醫療用品制造商必須上報并向公眾公開其有關的醫生名單和相關酬勞數據10。這樣做的目的是盡量保證診療過程的客觀性和用藥的合理性。

醫患交流技巧在調節醫患關系中起著非常重要的作用。醫患談話是醫學生、住院醫生培訓中的重要環節。與患者談話有七個步驟：點明關系，開始討論，

收集情況，理解病人的期望，共享現有的診療選擇，對病情和診療計劃與病人達成一致，最后總結11。談話要先坐下來，顯得不急躁，要注意患者是否舒適。談話中盡量面帶微笑以表達愛心，給病人時間，專心傾聽他們的問題。通過目光接觸，點頭互動表示理解，必要時給病人做一些進一步的解釋。談話完成離開前，一定記得詢問病人是否還有其他問題。通過這些談話技巧的步驟訓練，為建立好良好的醫患關系打下堅實的基礎。

以上是美國醫學教育中有關醫患關系的教育內容，供大家借鑒。改善醫患關系的努力方向還可以通過建立家庭醫生制度、設立行醫保險、必要時終止某些醫患關系來實現。家庭醫生與患者有長期的醫患關系，患者對家庭醫生信任度高。家庭醫生匯集患者所有的醫療信息和檢查結果。遇到疑難病癥，家庭醫生把患者介紹給專科醫生。因為有了家庭醫生的介紹，患者對專科醫生的信任度也會提高。 在美國，醫生也容易成為被告，所以一定要有行醫保險。行醫保險由醫生自己或由醫院購買。行醫保險費用的高低和很多因素有關，主要的有專業和地區的因素。美國各州的醫療訴訟索賠金額不盡相同。有一些州有最高索賠金額的封頂。一般來講，在有最高索賠金額封頂的州，行醫保險費用會略低一些，而且醫生被告的風險稍低12.13。當遇到一些困難的病人時，醫生可以終止醫患關系，但一定要有書面的說明，要在規定的時間內為患者完成其他醫生或醫療機構的交接工作。總之，美國社會和絕大多數患者是非常尊敬醫護人員的，絕大多數患者和家屬都會自覺遵守醫院和診所的制度，但也會有醫療糾紛。良好融洽的醫患關系能讓一些醫療糾紛得到人性化的化解。

醫際關系是指醫療衛生部門內部人員之間的關系。現代醫療活動是任何個人都不可能獨自完成的，它必須依靠醫生、護士、管理人員等全體醫務人員的協同工作和密切配合，因此醫際關系的作用日漸重要。醫生在患者面前批評同行會引起患者對醫療質量的不滿，也容易引起患者和家屬的恐慌，提高醫療訴訟的可能性14。因此，醫生在患者面前批評自己的同行是非常不符合醫學職業精神的，也會對其他醫生的工作生活造成很大的困擾。互相尊重，發揮團隊精神，協同合作使病人得到更好的治療，這是醫學人文特別重要的組成部分15。

總之，醫學教育中的醫患關系和醫際關系的教育是醫學職業精神教育的重要組成部分。在住院醫培訓的 ACGME六項勝任力中，人際交流技巧和醫學職業精神教育都是重要的培訓方向。治病救人，更多的是溫暖的藝術而不是生硬的科學，這種說法是很有道理的。

1.Medical professionalism in the new millennium: a physician charter［J］. Ann Intern Med，2002，136(3):243-246.

2.Medical professionalism in the new millennium: a physicians' charter［J］. Lancet，2002，359(9305):520-522.

3.中國醫師協會. 中國醫師協會簽署“醫師專業精神醫師宣言” ［R/OL］. (2005-06-21)［2016-09-01］. http://dkcx. cmda.org.cn/xiehuixiangmu/lianluobu/ bumendongtai/2010-12-09/6150.html, 2016.

4.Birden H, Glass N, Wilson I,et al.Teaching professionalism in medical education: a Best Evidence Medical Education (BEME) systematic review［J］. BEME Guide No. 25. Med Teach，2013，35(7):e1252-1266.

5.C r u e s s S R, C r u e s s R L. Professionalism must be taught［J］. BMJ，1997，315(7123):1674-1677.

6.Mueller PS. Incorporating professionalism into medical education: the Mayo Clinic experience［J］. Keio J Med， 2009，58(3):133-143.

7.Kalet AL, Sanger J, Chase J, et al. Promoting professionalism through an online professional development portfolio: successes, joys, and frustrations［J］. Acad Med， 2007，82(11):1065-1072.

8.Health coverage rights and protections［R/OL］. https://www. healthcare.gov/health-care-lawprotections/.

9.HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT OF 1996［R/OL］.(1996-08-21).https://aspe.hhs. gov/report/health-insurance-portabilityand-accountability-act-1996.

10.Kirschner NM, Sulmasy LS, Kesselheim AS. Health policy basics: the Physician Payment Sunshine Act and the Open Payments program［J］. Ann Intern Med， 2014，161(7):519-521.

11.Makoul G. Essential elements of communication in medical encounters: the Kalamazoo consensus statement［J］. Acad Med， 2001，76(4):390-393.

12.Mello MM, Studdert DM, Kachalia A. The medical liability climate and prospects for reform［J］. JAMA，2014，312(20):2146-2155.

13.Leflar RB. Medical malpractice reform measures and their effects［J］. Chest，2013，144(1):306-318.

14.McDaniel SH, Morse DS, Reis S, et al. Physicians criticizing physicians to patients［J］. J Gen Intern Med，2013，28(11):1405-1409.

15.Neily J, Mills PD, Young-Xu Y, et al. Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality［J］. JAMA，2010，304(15):1693-1700.

/美國加州大學圣地亞哥分校