球星這樣隕落

文/喬人立

球星這樣隕落

這天早上查房開始前，格蘭湊過來遞給我一張今天的時報，“你看，主治，我們的病人上報啦”。我接過報紙來，只見體育副版的頭條用多半版篇幅刊登著一幅大照片和一則報導，標題是，“昔日某某球隊的前鋒”，說的是我們的病人丹尼日前在總醫院去世。我這才知道，丹尼不光是個打籃球的，還有這么大的名氣。可惜，報導里雖然講到醫生的努力，丹尼幾乎起死回生，卻只字未提一位昔日NBA球星的生命何以在45歲就早早結束。

丹尼轉到ICU時我是值班主治。I CU的臨床專培生格蘭傳呼要我馬上去ICU，因為剛收進的這個重病號恐怕會有麻煩。丹尼立有生前預囑(Living will)，這是病人通過律師建立的遺囑，目的是為了表明出現意識喪失或其他無法做決定的情況時，要求醫務人員根據什么原則處理自己的病情。丹尼的生前預囑書里選定的醫療狀態是DNR（Do Not Resuscitate，不要復蘇），要求如果病人發生心跳呼吸停止，不要搶救。接下病人時格蘭不知情，丹尼已被氣管插管。知道了丹尼是DNR，格蘭氣管插管成功的興沖沖一下子變成了憂心忡忡，因為違背病人意愿的氣管插管在法律上與毆打性質相同，都屬于人身侵犯。格蘭不敢肯定他是否屬于違背病人意愿，會不會招致不良行醫的麻煩。

我接過病歷。的確，生前預囑書的復印件就在里邊，上面有丹尼的簽字和律師的公證，醫療狀態是DNR，指定的遺囑執行人是他的女兒，葛蘿莉亞。葛蘿莉亞的電話號碼是外地的，格蘭已經試著撥過，但未能與她通上話。我安慰格蘭，DNR狀態應該是在醫療無意義的前提下才有意義。醫療無意義是醫生的判斷，并且要使遺囑執行人接受才算生效。許多人專門選擇非親屬作為生存意向遺囑的執行人，以保證遺囑執行人能盡量在沒有感情因素影響下，聽從醫生的忠告，不使自己已無生命意義的軀體在機器維持下存活。丹尼是一條45歲的漢子，他的情況雖然嚴重，應該還有逆轉的可能。我在病歷記錄上簽了字，承擔下主治醫的責任。

格蘭仍然不放心，擔憂地要我和他一起去看病人，看看丹尼的情況是否還有希望。我們來到16床，只見床上躺著一個黑大個，身上、臉上被各種管子膠布擋著看不出模樣，裹著厚厚紗布的雙腿伸出能容納身高1米9的ICU折疊床一大節。這就是丹尼。他雙腿皮膚深度潰

瘍感染造成骨髓炎，左下肢膝蓋以下已經完全壞死。菌血癥外加壞死肌肉崩解產物吸收造成的膿毒血癥引起多系統功能衰竭。由于腎臟已完全停止排尿，他的動脈血pH只有6.85，遠低于正常的7.40，是文獻報告中人體生理可承受的極限值。嚴重的酸血癥使蛋白質變性，心肌收縮不良引起肺水腫，血管平滑肌上的激素受體失敏感使升壓劑幾乎沒有效力。維持不住血壓，什么藥好像都沒用。血液透析可以糾正酸血癥，可丹尼的血壓過低，承受不了透析時體液與血液之間大幅度的容量轉移。

這的確是個棘手的問題。病人重到這種程度，不管做什么可能都完全沒用。說實話，這種情況下，如果治不好，誰都會覺得順理成章容易接受。再加上丹尼是DNR，讓他這么去了，醫生肯定一點責任都沒有。也就是說，試圖搶救這樣的病人，只能給醫生增添原本可以沒有的麻煩。可是既然已經氣管插管，情況就是另一種性質。有了機械通氣的支持，丹尼的生命就尚有一線希望。如果此時拔掉管子，丹尼肯定很快斷氣。那樣，誰的良心都會不安，好像是經自己的手把病人推向另一個世界。

我問丹尼在本地可有其他親屬能夠溝通聯絡一下，尋求理解。格蘭苦笑著說，“有，可還不如沒有”。

原來丹尼和他母親住在一起。丹尼打球時，他母親做他的經紀人。需要經紀人的球員，自然是有兩下子。有個有兩下子的兒子，母親自然風光，習慣了指手劃腳。丹尼退役以后，染上毒癮，他母親大約還是繼續做經紀人，只不過經營的業務換成了毒品交易。丹尼并沒有任何慢性病，兩條腿弄到這種地步完全是自找的。他注射可卡因用完了胳膊上的靜脈，便在腿上亂扎找血管。幾次因皮膚嚴重感染造成菌血癥住進醫院，可每次不等愈合，毒癮發作，便自行出院，活活地耽誤到現在。這次丹尼先住進另一家醫院，那里的醫生提出截肢。丹尼沒了主意。他母親一下子覺得英雄又有了用武之地，諸事大小都煞有介事地要干預拿主意，堅決認為醫生提出截肢有可能是出于種族歧視，非要把丹尼轉到大醫院。不想到了我們醫院的急診室，值班醫生一點不聽她控訴人世不平，直接了當地告訴丹尼自己，他的左小腿有效循環已經沒有，要想活，必須截肢，否則沒必要住醫院。丹尼的母親見討了個沒趣兒，替兒子在手術同意書上簽了字，從此便沒再露過面。丹尼被收住外科，原想控制一下感染再手術。不想第二天，丹尼的情況驟然惡化，因此轉進了ICU。

丹尼這種情況希望渺茫，可既然已是沒別的路可走，也就反而容易做決定，因為不管怎么辦，也不會再壞到哪去。我們決定走一步險棋，給丹尼靜脈點滴注射碳酸氫鈉。碳酸氫鈉是血液緩沖系統的主要成份，但在急救醫學中靜脈注射碳酸氫鈉卻是一個爭議很大的問題。碳酸氫鈉在試管里可以有效地緩沖強酸，升高溶液的pH值。可是用在人體則不是一個簡單的化學試驗。首先，氫離子不能自由通過細胞膜，但碳酸氫鈉中和反應所產生的二氧化碳卻可以自由彌散。靜脈注射碳酸氫鈉，一下子中和蓄積的酸性產物產生大

量二氧化碳，不能及時呼出便會進入細胞內。潛在的危險是血漿pH雖然改善而細胞內的酸中毒反而卻因此加重。其次，碳酸氫鈉含鈉量很高。鈉是通過滲透作用維持血容量的主要離子，靜注碳酸氫鈉勢必造成循環血量驟增。丹尼已停止排尿，心功能也受損，血容量急速擴充肯定會使肺水腫加重。

情況復雜到這種程度，不可能面面俱到。瞻前顧后，只能誤事。丹尼的情況幾近絕望，不試著打破惡性循環就只能是越來越壞、坐以待斃。我們通知腎科準備緊急透析，給丹尼靜脈推注150毫升碳酸氫鈉繼以連續點滴。隨著動脈血pH值糾正，丹尼的血壓大有起色。緊接著6小時連續透析使酸血癥和體液潴留都大為改善。外科抓住時機切除了他的左小腿濕性壞疽。不到三天，丹尼的體溫正常，血壓穩定，肺水腫吸收，氣管插管拔除，只剩下腎臟功能恢復尚需時日。

丹尼的恢復是好幾科緊湊配合的結果，的確不是件容易的成就。成功的喜悅在各科之間營造出少見的和諧，大家見了面都要互相逗趣，挑挑大指道一聲，“Great Save！”

拔掉管子，查房時第一次看到丹尼的面容。格蘭介紹說，這就是我們主治。格蘭向我點頭致意，偏暗的燈光下，黝黑的膚色襯托著，使他的大白眼珠子顯得很有精神。

我逗他一句，“對不起，我們救活了你。”

丹尼咧開大嘴笑，兩排整齊結實的白牙齒露出來，好像在做牙膏廣告。

我吩咐格蘭記錄下病人同意氣管插管，囑咐不要急著讓丹尼轉出ICU。他雖然恢復得好得像個奇跡，可這么嚴重廣泛的全身損傷之后，他的器官功能仍然脆弱，并未完全脫離危險期。

沒了他的經紀人干擾，丹尼很配合治療，還給了格蘭他女兒的手機號碼。格蘭終于聯系上了葛蘿莉亞。不想葛蘿莉亞聽了她父親的消息卻是立刻怒火沖天。原來因為吸毒，丹尼一直躲著他的女兒。丹尼的母親大約唯恐她對球星兒子的影響受到競爭，此次住院一直沒有通知葛蘿莉亞。葛蘿莉亞根本不知道丹尼病情的嚴重程度，不知道住在哪家醫院。

不想第二天，腎科需要緊急透析病人太多。腎科的值班專培生擅自作主，停掉了丹尼的連續透析。傍晚時分，丹尼重新出現體液潴留。大概心肌功能也未完全恢復，體液潴留迅速再次導致肺水腫和動脈缺氧。ICU值班醫生正準備給丹尼重新氣管插管，葛蘿莉亞趕到了。

ICU前臺擋住葛蘿莉亞，告訴她正準備給丹尼氣管插管。葛蘿莉亞一聽有人要把一根管子插進她父親的喉嚨，一把推開ICU前臺，沖到丹尼的床前。看到丹尼的模樣，葛蘿莉亞尖叫著威脅，他爸爸是DNR，絕不要靠管子和機器活著，誰要敢插管，她定要告上法庭。任是誰勸，說什么也不聽。值班醫生通知我時，丹尼已經停止了心跳呼吸。

氣管插管是電視電影戲劇化醫生職業常用的場景鏡頭，事實上也的確是一場生死搏斗。需要氣管插管的病人當然都是病情嚴重，往往是竭盡全力試圖從空氣中抓取每一點兒氧氣。插管時需要醫生、護士、呼吸治療師

好多人同時參加搶救。聲門是人體最敏感的部位，喝水嗆著過的人都知道，聲門接觸異物時身體反應會有多強烈。因此，氣管插管前要做三件事，首先用氣袋通過面罩按住病人口鼻將純氧擠入充滿肺泡腔，然后用大劑量鎮靜劑迅速使病人進入昏迷狀態，接著用肌松劑使病人全身癱瘓。這樣，在執行氣管插管的醫生面前，就是一個動也不動，生命完全在你手上的軀體。醫生必須在眾目睽暌之下，在幾分鐘之內，把塑料管子送進氣管。這無疑是對醫生的嚴峻挑戰，例如我做氣管插管例數幾百上千，身經百戰但卻沒有一次敢有絲毫的掉以輕心。不僅如此，進行氣管插管時人人都要戴護眼鏡、口罩、手套，好幾個這樣嚴裝打扮，看不出表情的人，在燈下圍著一個人。這樣的場景是絕對謝絕家屬參觀的，因為目睹自己親人這種樣子被人處理，實在超出正常人心理承受力之外。

不幸中的不幸，葛蘿莉亞就在這種情況下見到了她的父親。她斷然拒絕給丹尼氣管插管自是情有可原。事已至此，誰也不應該也不會非去告訴她丹尼對氣管插管是點過頭的。可是，作為醫生，曾看到過丹尼絕處逢生般的恢復和他的咧嘴憨笑，這樣的結果又不由讓人覺得很有些遺憾和心有不甘。

試想，一個人把決定自己生死的權力交給另一個人，此乃是地地道道的生死之托，曾經是要到桃園設案，對天盟誓，再以利刃自刺灑血入酒互飲，才搞得成的信任交情。一旦成交，社稷江山，榮華富貴即使全都棄之不顧也要對得起這份交情，然后再讓后人敬仰上幾千年。如今這本應該驚天地、泣鬼神的大儀式變成了在律師辦公室里悄無聲息的一個簽字，不知道該算作進化還是退化，但簡化了許多卻是毫無疑問的。然而這一紙簽字的威力卻是如此之巨大，因為它，小女子葛蘿莉亞一聲尖叫，便使得整個現代醫學和現代醫學武裝起來的醫務陣營全線崩潰，毫無還手之力，讓單騎喝退曹兵的張翼德知道大概都得汗顏。

看著丹尼的照片，那時他雖然年輕許多，模樣卻清楚可辨。那時他生氣勃勃，兩眼炯炯有神緊盯前方，側著身子抱著球，像是正在帶球上籃。一個NBA前鋒上籃，那一定是身子蓄勢突然騰空一躍，長胳膊在空中劈出一條弧線，把球干凈利落地砸入籃框。這就是籃球明星的本事和魅力，無論誰在面前設置多少阻擋，他都有辦法帶球突破把球弄進籃框，博一場的喝彩，贏一身的名利。可惜，生活不像球場，目標不是一個明擺在前方的籃框。換了場地，球星的光彩很容易地就變成了往日的輝煌。也許，葛蘿莉亞更理解她的父親，所以才忠實無誤地執行丹尼的囑托？也許，從球場上下來，開始嗜毒的時候，一個球星生命的意義就已經不再存在，所以丹尼才會立下這么一份遺囑，所以丹尼的生命其實并不是頭天在我們ICU的16床上剛剛結束？也許，作為醫生，我其實只是在自私地惋惜著自己一次失之交臂的成功？也許……

就在這時，格蘭碰碰我的胳膊說，“人到齊了。要不要開始查房？”我從神游中驚醒，不好意思地笑笑。可不，16床上已經住上了新病人，好多的重病號正在等著我們去處理呢。

/美國南加州大學