204例頸動脈重度狹窄患者的臨床特點(diǎn)

樊春秋，　黃小欽，　宋海慶

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204例頸動脈重度狹窄患者的臨床特點(diǎn)

樊春秋，黃小欽，宋海慶

目的明確頸動脈重度狹窄患者的臨床特點(diǎn)。方法采用回顧性病例分析方法，收集204例頸動脈重度狹窄患者的臨床資料，從危險因素、臨床表現(xiàn)和頸動脈狹窄節(jié)段分布等方面對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果204例頸動脈重度狹窄患者的主要病因?yàn)閯用}粥樣硬化；危險因素包括高血壓、吸煙和大量飲酒等；頭部MRI顯示的病灶類型包括腔隙性腦梗死、基底節(jié)梗死、分水嶺梗死和大面積腦梗死。204例頸動脈重度狹窄患者中，狹窄部位在顱外段158例(77.45%)，顱內(nèi)段36例(17.65%)，巖段2例(0.98%)，全程節(jié)段性狹窄或纖細(xì)8例(3.92%)。結(jié)論中國北方人群的頸動脈重度狹窄患者中，男性多于女性，病因多為動脈粥樣硬化，高血壓和吸煙是最主要的危險因素，患者發(fā)生腦梗死和TIA 比率明顯高于無臨床癥狀患者，頭部MRI顯示的病灶多為腔隙性腦梗死，其次是基底節(jié)梗死和分水嶺梗死；頸動脈重度狹窄的部位多位于顱外段。

頸動脈重度狹窄；臨床特點(diǎn)；節(jié)段分布

頸動脈重度狹窄是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血性腦卒中發(fā)生的主要原因之一，缺血性卒中患者中有15%～30%由頸動脈狹窄導(dǎo)致[1]。北美癥狀性頸動脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)證實(shí)重度頸動脈狹窄患者2年內(nèi)同側(cè)血管腦卒中的風(fēng)險為26%[2]。中國北方人群和南方人群動脈粥樣硬化的發(fā)生具有不同的臨床特點(diǎn)[3,4]。我們回顧性分析了204例頸動脈重度狹窄患者的臨床資料，進(jìn)一步了解頸動脈重度狹窄的臨床特點(diǎn)。

1　資料和方法

1.1研究對象選取204例宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科血管診療組2011年-2014年住院的頸動脈重度狹窄患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸動脈重度狹窄(狹窄程度70%～99%，采用NASCET測量標(biāo)準(zhǔn)[2])；(2)患者具有完整的頭部MRI，頸動脈超聲，TCD和DSA資料；(3)患者來自中國北方，即秦嶺-淮河以北地區(qū)；(4)排除心源性栓塞風(fēng)險患者(如房顫、心臟瓣膜病和瓣膜置換等)。

1.2研究方法收集患者基本資料，包括：基本病史、臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查結(jié)果。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1一般資料本研究共入組204例頸動脈重度狹窄患者，其中男性168例(82.35%)，女性36例(17.65%)；病因分別為動脈粥樣硬化198例(96.08%)，夾層3例(1.47%)，Moya-Moya病2例(0.98%)，大動脈炎2例(0.98%)，頸動脈發(fā)育不良1例(0.49%)；危險因素分別為高血壓156例(76.47%)，吸煙133例(65.20%)，大量飲酒79例(38.73%)，糖尿病69例(33.82%)，心臟病33例(16.18%)，高脂血癥53例(25.98%)，同型半胱氨酸19例(9.31%)，腦血管病病史23例(11.27%)。

2.2臨床表現(xiàn)204例頸動脈重度狹窄患者，125例患者出現(xiàn)臨床癥狀(61.27%)，分別表現(xiàn)為腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作； 79例患者未出現(xiàn)臨床癥狀(38.73%)。

2.3頭部MRI結(jié)果204例頸動脈重度狹窄患者，168例頭部MRI出現(xiàn)病灶(82.35%)，病灶分別為腔隙性腦梗死88例(43.14%)，基底節(jié)梗死32例(15.69%)，分水嶺梗死28例(13.73%)，大面積腦梗死20例(9.80%)；36例患者頭部MRI未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管對應(yīng)病灶(17.65%)。

2.4頸動脈狹窄的節(jié)段分布204例頸動脈重度狹窄患者中，狹窄部位在顱外段158例(77.45%)，顱內(nèi)段36例(17.65%)，巖段2例(0.98%)，全程節(jié)段性狹窄或纖細(xì)8例(3.92%)。

3　討　論

本研究發(fā)現(xiàn)204例頸動脈重度狹窄患者中，男性明顯多于女性。之前研究報導(dǎo)腦卒中的發(fā)生率男性明顯高于女性，但女性重癥卒中的發(fā)生率高于男性[5]。一些研究證實(shí)顱內(nèi)動脈狹窄的患者中，女性多于男性，但另一些研究得出了相反的結(jié)論。中國的一項(xiàng)針對顱內(nèi)動脈狹窄的大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，大于63歲的顱內(nèi)動脈狹窄的患者中，女性明顯多于男性[3]。但到目前為止，中國北方人群頸動脈狹窄發(fā)生的性別差異，目前尚無統(tǒng)一報導(dǎo)。

動脈粥樣硬化是頸動脈重度狹窄的主要原因，其他原因還包括頸動脈夾層、大動脈炎和頸動脈發(fā)育不良。頸動脈粥樣硬化與其他部位血管動脈硬化發(fā)生的機(jī)制類似,均與高脂血癥、高血壓、糖尿病和肥胖等因素有關(guān)。炎癥反應(yīng)與頸動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)，斑塊內(nèi)炎癥分子的表達(dá)、巨噬細(xì)胞浸潤、缺氧壞死和新生血管的形成，均提示炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化的發(fā)生中起著關(guān)鍵的作用。動脈粥樣硬化斑塊分為低回聲斑塊和高回聲斑塊，其中低回聲斑塊更容易發(fā)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)新生血管、缺氧壞死和纖維帽變薄等改變，從而出現(xiàn)臨床癥狀[5]。我們的研究驗(yàn)證了在頸動脈重度狹窄中，動脈粥樣硬化是主要病因。危險因素中，吸煙僅次于高血壓成為頸動脈重度狹窄的主要危險因素。以往的研究發(fā)現(xiàn)，吸煙于多種腦血管病相關(guān)，包括動脈粥樣硬化、缺血性腦卒中、腦出血和腦動脈瘤形成。吸煙通過以下幾個途徑損傷血管內(nèi)皮：誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生；激活免疫細(xì)胞；產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)。同時吸煙還可以影響血管壁平滑肌細(xì)胞的功能，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞標(biāo)志性收縮蛋白因子表達(dá)的下降和炎癥介質(zhì)的增加[6,7]。內(nèi)皮損傷和平滑肌細(xì)胞的功能改變，引起動脈粥樣硬化，進(jìn)而導(dǎo)致頸動脈狹窄。因此吸煙是引起頸動脈狹窄的重要因素，對于一級預(yù)防和二級預(yù)防的患者，戒煙應(yīng)做為嚴(yán)格遵守的準(zhǔn)則。頸動脈重度狹窄是否出現(xiàn)臨床癥狀，與狹窄發(fā)生的速度、其他血管是否存在病變、側(cè)支循環(huán)的建立和斑塊的形態(tài)等因素密切相關(guān)[8]。我們的研究證實(shí)，204例頸動脈重度狹窄的患者中， 61.27%出現(xiàn)臨床癥狀，明顯多于無癥狀患者。患者的癥狀表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死，兩者無顯著差異。既往無頸動脈重度狹窄出現(xiàn)癥狀比率的報導(dǎo)，我們的研究發(fā)現(xiàn)中國北方人群頸動脈重度狹窄患者61.37%會出現(xiàn)臨床癥狀。頸動脈重度狹窄和閉塞是大面積腦梗死的主要原因，但頸動脈重度狹窄發(fā)生大面積腦梗死的機(jī)率卻僅有9.80%，最多見的梗死類型為腔隙性腦梗死，占43.14%；其次為基底節(jié)梗死，占15.69%；最后是分水嶺梗死，占13.73%。另外，頭部MRI未顯示病灶的患者占17.65%。這與側(cè)支循環(huán)建立的速度和程度密切相關(guān)，也與其他血管是否存在病變和斑塊的形態(tài)有關(guān)[9～11]。

我們的研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈狹窄顱外段最為多見,占77.45%,明顯多于顱內(nèi)段狹窄和巖段狹窄。一個針對伊朗人群的研究和我們有類似的結(jié)論[5]，此研究證實(shí)在頸內(nèi)動脈中重度狹窄和閉塞的患者中，74.9%位于顱外段，26.0%位于顱內(nèi)段，其他大血管狹窄的部位也有類似的特點(diǎn)。針對中國人群的一個Meta分析認(rèn)為中國人群的顱內(nèi)段血管狹窄發(fā)生的幾率遠(yuǎn)高于顱外段血管狹窄[4]，但此研究沒有進(jìn)行具體血管的亞組分析，也沒有進(jìn)行人群分析，同時很多收集的病例資料并沒有進(jìn)行DSA檢查。我們的研究首次針對中國北方人群的頸內(nèi)動脈狹窄的部位進(jìn)行分析，證實(shí)中國北方人群中，頸內(nèi)動脈重度狹窄的患者中，顱外段狹窄的幾率遠(yuǎn)高于顱內(nèi)段狹窄和巖段狹窄。頸內(nèi)動脈顱內(nèi)外段狹窄在治療上有不同的策略[12～14]。

[1]Kan P,Mokin M,Dumont TM,et al.Cervical carotid artery stenosis:latest update on diagnosis and management[J].Curr Probl Cardiol,2012,37:127-169.

[2]Ferguson GG,Eliasziw M,Barr HWK,et al.The North American symptomatic carotid endarterectomy trial[J].Stroke,1999,30:1751-1758.

[3]Pu YH,Liu LP,Wang YL,et al.Geographic and sex difference in the distribution of intracranial atherosclerosis in China[J].Stroke,2013,44:2109-2114.

[4]Liu CY,Chen CQ.Intra-and extracranial atherosclerotic stenosis in China: epidemiology,diagnosis,treatment and risk factors[J].Euro Rev Med Pharmacol Sci,2014,18:3368-3379.

[5]Afshin BH,Mehrdad E,Amin SV,et al.Large-vessel stenosis in the patients with ischemic stroke in Iran: Prevalence,pattern,and risk factors[J].J Vasc Int Neurol,2015,8:11-16.

[6]Rovira A,Grive E,Alvarez-Sabin J.Distribution territories and causative mechanisms of ischemic stroke[J].Eur Radio,2005,15(3):416-426

[7]Arsava EM,Ballabio E,Benner T,et al.The Causative Classification of Stroke system an international reliability and optimization study[J].Neurology,2010,75(14):1277-1284.

[8]Elmore EM,Mosquera A,Weinberger J.The prevalence of asymptomatic intracranial large-vessel occlusive disease:The role of diabetes[J].J Neuroimag,2003,13(3):224-227.

[9]Reed DM,Resch JA,Hayashi T,et al.A prospective study of cerebral artery atherosclerosis[J].Stroke,1988,19(7):820-826

[10]Caplan LR,Gorelick PB,Hier DB.Race,sex and occlusive cerebrovascular disease:a review[J].Stroke,1986,17(4):648-655.

[11]Flaherty ML,Kissela B,Khoury JC,et al.Carotid artery stenosis as a cause of stroke[J].Neuroepidemiology,2012,40(1):36-41.

[12]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators:Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].New Engl J Med,1991,325(7):445-453.

[13]Castilla-Guerra L,Fernandez-Moreno MC,Serrano-Rodriguez L.Current management of asymptomatic carotid stenosis[J].Rev Clin Esp,2015,215(4):224-229

[14]Chen HB,Hong H,Xing SH,et al.Intracranial versus extracranial artery dissection cases presenting with ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24(4):852-859.

Clinical characteristics of 204 patients with severe internal carotid artery stenosis

FANChunqiu,HUANGXiaoqin,SONGHaiqing.

(DepartmentofNeurology,XuanwuHospital,Beijing100053,China)

ObjectiveTo clarify the clinical characteristics of severe internal carotid artery stenosis.MethodsClinical data of 204 patients with severe internal carotid artery stenosis were analyzed retrospectively.All the patients were tested by head MRI,carotid artery ultrasound,TCD and DSA.Data were statistically analyzed by pathogenesis,clinical manifestation and lesion type,etc.ResultsPathogenesis of the 204 cases revealed atherosclerosis in 196 cases.The risk factors were hypertension (156 cases) and smoking (133 cases),etc.Of the 204 cases,125 cases showed clinical symptoms.The lesion types were as follows: lacunars infarction (88 cases),basal ganglia infarction (32 cases),watershed infarction (28 cases),etc.The locations of internal carotid artery stenosis were as follows:extracranial section (158 cases),intracranial section (36 cases),petrosal segment (2 cases),and entire segmental stenosis (8 cases),etc.ConclusionHypertension and smoking were the main risk factors.The ratio of patients with clinical symptoms was significantly higher.Lesion type was mainly lacunar infarction.The internal carotid artery stenosis was mostly located in extracranial section.

ICA;Stenosis;Clinical characteristics;Locations

1003-2754(2016)08-0727-02

2016-08-01；

2016-08-10

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053)

宋海慶，E-mail：songhq@vip.sina.com

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