活血平肝通絡法治療偏頭痛的臨床與實驗研究進展

董正妮，尹麗麗

活血平肝通絡法治療偏頭痛的臨床與實驗研究進展

董正妮1，尹麗麗2

風邪為患是偏頭痛發病的始動因素，瘀阻腦絡是偏頭痛發病的關鍵環節，活血平肝通絡是治療偏頭痛的有效方法。臨床和實驗研究均顯示活血平肝通絡法代表方天舒膠囊、大川芎丸等治療偏頭痛有效，為其應用提供了依據。

偏頭痛；中醫藥；活血平肝通絡；天舒膠囊；大川芎丸

偏頭痛是一種間斷、反復發作，以頭部一側或兩側搏動性頭痛為主要臨床表現的疾病，是頭痛中最常見的類型之一。近年來其發病率有逐年升高的趨勢，流行病學研究顯示偏頭痛發病率女性為17.2%，高于男性的6.0%[1]。現代醫學對其病因及發病機制尚不完全清晰，其治療大多是對癥處理，遠期療效不肯定，且存在一定程度的副作用。而中醫藥治療偏頭痛臨床療效肯定，具有明顯減少發作次數和副作用較少的優點。依據本病臨床特點，可將其歸為中醫學“頭風”、“偏頭風”、“真頭痛”等范疇。中醫學對偏頭痛的認識源遠流長，對偏頭痛的防治具有獨特的優勢，現從活血平肝通絡法論治偏頭痛，以期為臨床提供新的思路和方法。

1 風邪為患是偏頭痛發病的始動因素

風邪分為外風和內風。偏頭痛發病多樣，時發時止，病程較久、反復、頑固，與“風者，善行而數變”的致病特點相符。古人云：“頭為巔頂，巔頂之上，唯風可到”、“傷于風者，上先受之”。偏頭痛病位在腦，病因在風，正如《醫學入門》所言：“風邪一入，頭即痛焉。是以頭痛之癥，風痛居多”。風為百病之長，六淫之首，易夾寒、夾熱、夾濕、夾瘀。風邪侵襲，上犯巔頂，阻擾清陽，氣血不暢，引起腦絡絀急而致偏頭痛。此外，肝為風木之臟，外應于風，偏頭痛也多與肝有關，如《素問·至真要大論》所云：“諸風掉眩，皆屬于肝”。內風多為肝風內動，肝風內動是泛指因風陽、火熱、陰血虧虛所致。《醫學心悟》認為：“偏頭痛，其痛暴發，痛勢甚劇，或左或右，多系肝經風火上擾所致”，肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，情志刺激易引起肝風內動，風陽上擾。有研究表明，偏頭痛病人伴隨焦慮抑郁情緒總發生率為55%，年齡、病程、發作頻率成正相關[2]。中醫學認為“腦為髓之海”，主要依賴肝腎精血濡養，若情志不暢，肝郁氣滯，氣郁化火，陽亢生風，風陽上擾巔頂，則易發本病，如《辨證奇聞》云：“此病得之郁氣不宜，又加邪風襲之于少陽之經，遂致半邊頭痛也”。因此，風邪為患是偏頭痛發病的始動因素。臨床治療也特別重視風藥的應用，如李東垣所言：“頭痛每以風藥治者，高巔之上，唯風可到”。

收集2001年—2010年維普中文期刊數據庫、知網學術文獻期刊數據庫收錄的僅用中醫藥治療偏頭痛的所有臨床研究的文獻，共228篇文獻166種藥物，其中平肝潛陽藥(天麻、全蝎、鉤藤、僵蠶、蜈蚣)中，天麻出現頻次最高[3]。天麻潤而不燥，主入肝經，長于平肝熄風，凡肝風內動、頭目眩暈之癥，不論虛實，均為要藥，《本草匯言》云：“主頭風，頭痛”。胡志強等[4]認為偏頭痛運用風藥治療意義有四，即：①祛風，散外風，熄內風，祛血中之風；②疏肝，如《醫貫·郁病論》曰：“惟得微風一吹，郁氣即暢達蓋木喜風，風搖則舒暢”；③風藥味香氣辛，活血通絡，如《臨證指南醫案》謂：“辛香入絡”；④風藥直接止痛。

2 瘀阻腦絡是偏頭痛發病的關鍵環節

偏頭痛的發生雖與風邪為患密切相關，但關鍵是在其基礎上導致的瘀阻腦絡。《素問·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕，而血苑于上”，提示情志不暢，肝風內動，氣機逆亂，氣血壅遏腦絡。張錫純則稱此為“腦充血頭痛”，認為是：“臟腑之氣，有升無降，而自心注腦之血為上升之氣所迫，遂致充塞于腦中血管而作疼作暈也”。偏頭痛是一種反復發作的慢性疾病，病程較長。《臨證指南醫案》云：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”。腦為精明之府，瘀血阻于腦竅，閉塞腦絡，使得腦絡不通，進而出現偏頭痛等臨床表現，正如《驗回憶錄·瘀血頭痛案》中所云：“頭為諸陽之會，賊風久客，瘀塞經隧，與氣相搏，遏而為痛，即古人病久入絡之義也”。偏頭痛病人血液流變學異常者占91.67%，主要為血漿黏度、體外血栓形成和黏附率顯著增加[5]。與健康人對照，觀察80例偏頭痛病人，偏頭痛病人存在著明顯的微循環障礙和血液流變性異常，且異常程度與病情、病程呈正相關[6]。通過觀察偏頭痛病人發作期、間歇期的血小板聚集、血液流變學，發現偏頭痛病人全血比黏度、血漿比黏度、紅細胞壓積、血小板聚集率、紅細胞電泳的增高或延長及其相互之間的密切關系，符合中醫瘀血的濃、黏、凝、聚的特點[7]。紅細胞聚集性增高，紅細胞變形性降低，可導致循環血液長期處于滯緩狀態，微循環灌注不足，從而出現頭痛癥狀[8]。因此，偏頭痛病人普遍存在瘀血情況，瘀阻腦絡是其發病的關鍵環節，故臨床上治療本病多以活血通絡為主，或酌加此類藥。收集1996年—2006年以“偏頭痛”、“中藥治療”為主題詞公開發表的169篇學術論文，統計751張處方，發現使用頻率在前兩位的依次為川芎(718次)，白芷(494次)[9]。川芎味辛性溫，“上行頭目，下行血海，行血中之氣，祛血中之風，走而不守”，祛風止痛之效佳，常用以治療頭痛，《神農本草經》載其“主中風入腦，頭痛”，李東垣亦言：“頭痛必用川芎”。川芎又能活血通絡，行氣止痛，《日華子本草》稱其：“治一切風，一切氣，一切勞損，一切血”。

3 活血平肝通絡是治療偏頭痛的有效方法

3.1 臨床研究 活血平肝通絡法治療偏頭痛有效 針對偏頭痛發病的始動因素和關鍵環節，制定活血平肝通絡的治療大法，以充分體現頭痛的制方規律。早在宋代，《圣濟總錄》就記載了治療偏頭痛的活血平肝、通絡止痛的代表方大芎丸(川芎1斤，天麻4兩)，主治：“偏正頭痛，頭風眩暈，目系眩急，身體拘倦”。到金元時期，劉河間也選用了組成、功效相同的大川芎丸，主治：“首風，旋暈眩急，外合陽氣，風寒相搏，胃膈痰飲，偏正頭疼，身拘倦”。川芎和天麻配伍，相輔相濟，切合病機，治療偏頭痛有效。

將201例血管性頭痛病人雙盲、隨機分為治療組101例(大芎丸)和對照組100例(眩暈定)，結果治療組顯效32例，有效57例，無效12例，總有效率達88.11%；對照組顯效11例，有效61例，無效28例，總有效率為72.00%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)[10]。以大川芎丸加味治療39例偏頭痛，顯效15例，有效21例，無效3例，總有效率為92.31%[11]。采用現代工藝將大芎丸制成天舒膠囊，治療偏頭痛療效肯定。將96例偏頭痛病人隨機分為治療組51例，予天舒膠囊；對照組45例，予西比靈膠囊，兩組治療期間一律不用其他鎮靜止痛藥，結果對照組總有效率為66.67%，治療組總有效率為88.23%，兩組療效比較，差異有統計學意義(P<0.01)[12]。也有采用天舒膠囊聯合氟桂利嗪治療偏頭痛，將62例病人隨機分為治療組(40例)，服用天舒膠囊及氟桂利嗪膠囊；對照組(22例)，服用氟桂利嗪膠囊，兩組治療后頭痛程度評分、頭痛持續時間比治療前明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組治療后頭痛程度評分、頭痛持續時間比較，差異有統計學意義(P<0.01)[13]。運用天舒膠囊治療血管性頭痛、緊張型頭痛及單硝酸異山梨酯所致的頭痛。將92例血管性頭痛病人隨機分成治療組46例，予天舒膠囊；對照組46例，予眩暈定，治療期間停服其他藥物，治療組顯效23例，有效18例，無效5例，有效率為89.13%；對照組顯效13例，有效21例，無效12例，有效率為73.91%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)[14]。將緊張型頭痛伴有焦慮和(或)抑郁狀態的病人261例，隨機分成兩組，治療組131例，用黛力新聯合天舒膠囊治療；對照組130例用天舒膠囊，進行隨機單盲對照研究，治療組總有效率為96%，對照組為69%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)[15]。將110例因靜脈滴注單硝酸異山梨酯注射液而發生頭痛的老年冠心病病人隨機分組，布洛芬組(對照組)55例，天舒膠囊組(治療組)55例，結果對照組顯效8例，有效13例，無效34例，總有效率為38.2%；治療組顯效38例，有效14例，無效3例，總有效率為94.6%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)[16]。

3.2 實驗研究 偏頭痛的發病機制尚不清晰，主要有三叉神經血管學說、炎癥反應學說、皮質擴散抑制學說等。由于三叉神經血管系5-羥色胺(5-HT)1B/1D受體調節，因此5-HT代謝紊亂是偏頭痛發病的主要原因之一。此外，也學者發現腦血管平滑肌細胞內鈣離子濃度升高引起的平滑肌收縮也可引起偏頭痛的發生。研究表明，大川芎丸可以抑制氯苯丙氨酸(PCPA)造成低5-HT狀態下NO導致的腦血管過度擴張，也可以降低正常狀態皮層擴展性抑制(CSD)的幅度和出現個數，縮短高5-HT狀態下的CSD持續時間，可能是其治療偏頭痛的作用機制之一[17-18]。

選用臍靜脈內皮細胞，以尼莫同為陽性對照，采用45Ca2+摻入法，觀察大川芎丸各藥物成分對血管內皮細胞鈣通道的阻滯程度，結果表明CD1、T3A、T3B、T4A4種成分對鈣通道有明顯阻滯作用(P<0.01)，這為大川芎丸治療偏頭痛提供了理論基礎[19]。皮下注射硝酸甘油分別制作大鼠和兔偏頭痛模型，觀察天舒膠囊對血管活性物質及血流動力學的影響，結果經不同劑量天舒膠囊灌胃后大鼠血漿一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)和降鈣素基因相關肽(CGRP)的增加受到抑制，尤以中、高劑量組明顯(P<0.05)；經中劑量天舒膠囊干預后兔頸內動脈收縮期峰值流速下降也受到抑制(P<0.05)；免疫組織化學染色發現灌胃天舒膠囊后，偏頭痛大鼠三叉神經脊束核NOS1和CGRP表達增加的程度減小(均P<0.05)；與偏頭痛大鼠模型組比較，天舒膠囊高劑量治療和預防組、中劑量預防組血漿β內啡肽(β-EP)水平明顯升高(均P<0.05)，天舒膠囊高、中、低劑量治療和預防組血漿5-HT水平明顯降低(P<0.05)，天舒膠囊中劑量治療和預防組中腦導水管周圍灰質c-fos表達明顯降低(P<0.05)，而β-EP、5-HT表達增高(P<0.05)，提示天舒膠囊可改善偏頭痛發作時血管活性物質和神經遞質水平失常，從而緩解偏頭痛癥狀[20-21]。臨床實驗發現，天舒膠囊能顯著降低血漿、血小板5-HT含量，而增加尿中5-HIAA水平，提示天舒膠囊可能通過降低血漿游離5-HT水平及血小板中5-HT含量，以促進5-HT降解而延緩偏頭痛的發作，這可能是天舒膠囊控制偏頭痛發作的因素之一[22]。

4 小 結

中醫藥治療偏頭痛，療效肯定，應用前景廣闊，但仍需進一步研究。臨床應該抓住偏頭痛發病的病機演變規律，即風邪為患是偏頭痛發病的始動因素、瘀阻腦絡是偏頭痛發病的關鍵環節，采用活血平肝通絡的有效治療方法。目前，偏頭痛的研究存在一些問題，制約了臨床療效的進一步提高。如在理論研究方面，創新思路匱乏；臨床研究方面，診斷標準、療效評價標準不統一，缺乏大樣本、多中心、隨機、對照的臨床試驗；實驗研究方面，缺乏系統、深入的作用機制研究。

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(本文編輯王雅潔)

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院(天津 300193)，天津中醫藥大學在讀博士，E-mail：nancydong325@163.com；2.天津中醫藥大學

引用信息：董正妮，尹麗麗.活血平肝通絡法治療偏頭痛的臨床與實驗研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(24)：2905-2907.

R747.2 R255

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.017

1672-1349(2016)24-2905-03

2016-03-17)