張寶利骶管治療腰骶神經根病所致腰腿痛經驗總結

2016-01-25 08:16:55張曉暉張寶利頊寶玉

中西醫結合心腦血管病雜志 2016年21期

張曉暉，張寶利，頊寶玉

張曉暉，張寶利，頊寶玉

腰骶神經根病是由多種原因引起的腰骶神經根、神經干的損害，臨床中尤以腰椎間盤突出、腰椎管狹窄所致最為常見。張寶利主任醫師從事神經內科工作三十余年，對于腰腿痛的鑒別診斷及治療積累了大量的臨床經驗，近十余年對骶管注射治療腰骶神經根病相關的腰腿痛有著深入的研究。本研究就腰骶神經根病發病機制，骶管治療的作用機制以及張寶利主任的臨床經驗做一簡要總結。

腰骶神經根病；腰腿痛；骶管治療

腰腿痛是困擾人類的常見病和多發病，因腰椎間盤突出、腰椎管狹窄壓迫或刺激脊神經根導致腰腿痛及下肢感覺、運動功能障礙，是神經內科及骨科的常見臨床病癥，嚴重影響了病人生活質量。張寶利主任醫師從事神經內科工作三十余年，對于腰腿痛的鑒別診斷及治療積累了大量的臨床經驗，并取得了良好的療效，特別是近十余年對骶管注射治療腰骶神經根病相關的腰腿痛有著深入的研究。本研究就腰骶神經根病發病機制、骶管治療的作用機制以及張寶利主任的臨床經驗做一簡要總結。

1 腰骶神經根的解剖特點及疾病特點

腰骶神經根病是由多種原因引起的腰骶神經根、神經干的損害，損害范圍包括坐骨神經在內的所有腰骶叢神經根。該病可因感染、中毒、營養代謝障礙、腫瘤或勞損后等引起，臨床中尤以腰椎間盤突出、腰椎管狹窄所致最為常見[1]。

腰骶神經根較之于周圍神經易出現損傷，與其所在部位及自身特點有著重要關系，現簡述如下：①在結構上，與外周神經相比，腰骶神經根沒有神經外膜和神經束膜，神經根的軸突由薄的根鞘(神經內膜)、腦脊液所包繞，而易受周圍環境因素變化的影響。另一方面，無神經外膜抵御外來機械的壓力，腰骶神經根彈性降低，忍受牽拉擠壓的能力下降。②腰骶神經根的血供缺少神經外膜及束膜內兩組血管網，神經根損傷后對缺血耐受能力差，比外周神經更易發生炎癥和水腫。③腰骶神經根自上而下和硬膜囊形成的夾角逐漸變小，而神經根自出發點到椎間孔內口的長度逐漸變大。L4-5神經根在進入椎間管內口之前的行程長，和椎間盤接觸的機會增多，則其受壓幾率亦增多；L4-5及S1神經根較粗，而側隱窩又狹小，如果此時有腰間盤突出或腰椎退變發生，則突出的椎間盤組織及肥厚的黃韌帶、增生的上下關節突，更易壓迫其間走行的神經根[2-3]。

正是由于腰骶神經根的解剖特性，造成其臨床上易于受到損傷；也由于其解剖部位的特殊性，使得骶管治療成為可能。腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄引起腰腿痛的機制比較復雜，一般認為有以下3種學說：機械受壓學說、化學性神經根炎學說、自身免疫學說。隨著近些年國內外研究工作的不斷進展，越來越多的學者認識到本病的病理機制十分復雜，突出的椎間盤組織所誘發的化學性炎癥和自身免疫反應等因素在疾病的發生過程中起著重要作用，與疼痛的發生也關系密切[4]。

2 骶管解剖及治療方法

硬脊膜囊與椎管的骨內膜和黃韌帶之間的間隙稱為硬膜外腔，呈負壓(1～8) mmHg。硬膜外腔與顱腔不相通，骶管是硬膜外腔的骶段部分，和頸、胸、腰各段的硬膜外腔相通。骶段椎管由上向下呈倒置的三棱錐狀，長度平均為97 mm。骶管的內容積變異較大，最小為12 mL，最大為65 mL，平均為30 mL。硬膜囊一般終止于S2水平，自硬膜囊止端(蛛網膜終端)至骶管裂孔的平均距離為45 mm，最長可達75 mm，最短小于15 mm。這些數據對臨床治療有重要的參考意義[5-6]。

骶管治療是經骶尾裂孔向硬膜外腔注入藥物。其中，激素類藥物用以抑制炎癥滲出、抑制免疫反應，起到了抗炎、鎮痛作用；維生素類藥物參與神經細胞代謝，促進神經纖維的再生與修復功能；中藥注射劑則起到免疫調節、抗炎止痛的綜合作用[7]。

骶管穿刺成功的關鍵在于骶管裂孔的定位，而它的定位一般是以骶角為標志的。骶角是位于骶管裂孔兩側的隆起的骨性結節，其中大部分病人骶角明顯且左右側同高，可在骶部準確觸摸到，部分病人兩側骶角不同高，則以低側(下方)骶角為準。臨床上多數情況下骶角明顯，可直接通過觸摸骶角來確定穿刺點(“直接觸摸法”)。但骶角解剖位置和形態易發生變異，此時可通過“間接觸摸法”確定位置，即由尾骨尖向上40 mm～50 mm，然后再旁開7.6 mm～10 mm找骶角，或由尾骨中線向上(50～60) mm觸及一凹陷即是骶裂孔的所在。進針部位一般要選擇裂孔稍下的地方以保證注射安全，從皮膚至骶尾韌帶的距離7 mm～30 mm(因病人胖瘦差異較大)，進針至皮下后針頭略向前傾則穿刺更容易進入骶管。

3 骶管治療經驗

3.1 注重查體認真鑒別腰腿痛的病因臨床中導致腰腿痛的病因復雜多樣，單就腰骶神經根病的病因也并不單純是腰椎間盤突出及腰椎管狹窄。憑借過硬的神經內科基本功，張寶利主任曾診斷過一例以腰骶神經根病為早期表現的萊姆病病人，并確診過多例腫瘤相關的腰腿痛病人。張寶利主任醫師指出，目前臨床上一些醫生掌握了骶管治療這一方法，并在一部分腰腿痛病人中取得了較好的療效，因而過分強調這一方法的應用，但實際上腰腿痛的病因是多種多樣的，臨床中必須綜合判斷，詳審病因，進行針對性治療，才能取得好的療效。這其中，詳盡的查體又是重中之重、至為關鍵的。多年的臨床經驗促使張寶利主任格外重視腰部、臀部乃至腹股溝部軟組織損傷所致腰腿痛的診斷、治療。他指出，嚴重腰腿痛病人常易出現這些部位軟組織炎癥反應，與腰腿痛之間孰為因果或難判斷，但倘若及時發現并給予相應治療，則可大大緩解病人疼痛、療效顯著。這一觀點與近年的一些研究亦不謀而合[8]，有研究表明，腰椎間盤突出癥病人除了椎管內的炎癥的反應參與其神經根性疼痛的形成外，椎管外軟組織損害性炎癥反應也可能是引發腰腿痛的重要因素，此種炎癥反應可導致腰腿疼痛和肌痙攣兩個繼發性發病因素。概言之，對于腰腿痛的病人，醫生既要“走進來”，掌握骶管治療這一有利的治療武器，同時又能“跳出去”，不囿于“腰骶神經根病”這一診斷，而使得治病更能夠有的放矢，更好的解決病人的痛苦。

3.2 骶管治療的用藥查閱近些年有關骶管治療的相關文獻，一些學者對于骶管治療中糖皮質激素的應用持有懷疑態度，認為其對椎管內的炎癥并無作用，長期應用還可能產生嚴重并發癥。但張寶利主任醫師指出，從腰骶神經根病的發病機制上看，炎癥反應在其發病中起著重要的作用，而糖皮質激素正是針對這一環節，通過抑制炎癥反應、調節免疫而發揮作用的[9-10]。臨床中大量病例也證實骶療中給予糖皮質激素對緩解病人疼痛、改善癥狀、延緩復發起著重要的作用。另一方面，對于骶管治療中麻醉藥物的應用，張寶利主任醫師通過多年的臨床觀察認為其作用有限，鑒于近些年國內一些有關骶管治療不良反應的臨床報道常與麻醉藥的應用有關[11]，因此在骶管治療中通常去除之，且并不影響治療效果。盡管骶管治療這一方法最早源于低位硬膜外麻醉，但近些年隨著對腰椎間盤突出、腰椎管狹窄所致腰骶神經根病的病因研究，其用藥更傾向于針對其炎癥及免疫的病理機制。

3.3 重視中藥活血化瘀藥物的應用腰骶神經根病以疼痛為其主要臨床癥狀，中醫素有“不通則痛”、“久痛多瘀”之說，說明疼痛與血瘀證之間有著密切的聯系。近年來的研究表明，脊神經根的缺血性損害在腰椎間盤突出癥的疼痛發病機制中有著重要作用，腰椎間盤突出后累及脊神經根周圍血管叢，導致局部缺血缺氧等微循環障礙，并繼發疼痛介質的釋放乃至神經根結構的改變，這些變化與疼痛發生有著密切的關系[12]。骶管治療中應用活血化瘀中藥，正是針對脊神經根微循環障礙這一發病機制的，其相關的臨床及基礎研究也值得進一步開展。

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(本文編輯王雅潔)

中國中醫科學院西苑醫院(北京 100091)

張寶利，E-mail：xyzhangbl@163.com