亞低溫療法對(duì)心肺復(fù)蘇后病人腦復(fù)蘇及預(yù)后的臨床觀察

郭敏軍，晏 平，梁 慶，梁子敬

?

亞低溫療法對(duì)心肺復(fù)蘇后病人腦復(fù)蘇及預(yù)后的臨床觀察

郭敏軍，晏 平，梁 慶，梁子敬

目的 探討亞低溫治療心肺復(fù)蘇后病人腦復(fù)蘇的臨床效果。方法 選取來我院治療的心跳呼吸驟停后心肺復(fù)蘇病人88例，隨機(jī)分為對(duì)照組(43例)和亞低溫治療組(45例)。對(duì)照組只進(jìn)行心肺復(fù)蘇治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加亞低溫以及冰毯冰帽全身降溫治療方法。評(píng)價(jià)兩組病人的格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分，測(cè)定血糖、血乳酸水平，觀察并發(fā)癥，評(píng)價(jià)預(yù)后和日常生活能力。結(jié)果 亞低溫治療組GCS評(píng)分、血糖、血乳酸水平、并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后和日常生活能力不同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 亞低溫治療方對(duì)心跳呼吸驟停病人心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇是一種安全、有效的治療方法，可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善病人的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

心搏驟停；心肺復(fù)蘇；亞低溫治療；腦復(fù)蘇；預(yù)后；格拉斯哥昏迷量表

心搏驟停導(dǎo)致心臟失去射血功能而終止有效的血液循環(huán)，引起全身組織器官缺血、缺氧而壞死，如果不及時(shí)進(jìn)行搶救，病人可失去生命[1]。心肺復(fù)蘇是對(duì)心臟呼吸驟停病人進(jìn)行搶救的重要方式，通過心肺復(fù)蘇病人可以恢復(fù)自主心率和呼吸[2]。臨床認(rèn)為心跳驟停病人蘇醒成功并不僅是循環(huán)以及自主呼吸的恢復(fù)，還應(yīng)達(dá)到腦復(fù)蘇這一最終目的[3]。近年來，亞低溫對(duì)腦部的保護(hù)作用已得到了公認(rèn)，亞低溫治療技術(shù)可以加強(qiáng)病人的腦復(fù)蘇，促進(jìn)大腦神經(jīng)元的恢復(fù)[4-5]。本研究通過對(duì)心肺復(fù)蘇病人進(jìn)行亞低溫治療，觀察腦復(fù)蘇及神經(jīng)功能預(yù)后情況，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的心跳呼吸驟停后行心肺復(fù)蘇的病人88例為研究對(duì)象，其中男42例，女46例，年齡( 47.75±9.6)歲；心跳呼吸驟停時(shí)間(6.16±0.58)min。致病原因包括車禍23例、電擊2例，呼吸衰竭48例、溺水3例、內(nèi)科系統(tǒng)病變32例。所有病例收治前表現(xiàn)均為心跳驟停。所選病例均嚴(yán)格按照《2005AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》要求進(jìn)行搶救。納入標(biāo)準(zhǔn)：心臟驟停時(shí)間 <10 min，肝腎功能正常，經(jīng)心肺復(fù)蘇后心臟恢復(fù)自主心律，動(dòng)脈壓 >60 mmHg。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 失血性休克，低血壓，全身衰竭，心腎功能不全，心包填塞或者胸廓有明顯畸形者，中重度腦卒中，外傷致廣泛腦損害者，晚期腫瘤者，膿毒血癥者，排除因特殊原因中途退出治療者，臨床資料不全者[6]。經(jīng)過心肺復(fù)蘇后恢復(fù)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)后，將病人分為對(duì)照組(43例)和亞低溫治療組(45例)。兩組在性別、年齡、病程、病因等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 心肺復(fù)蘇治療 所有病人在發(fā)生心跳呼吸驟停后盡快進(jìn)行胸外按壓，對(duì)于尚未建立人工氣道的病人立即進(jìn)行氣管插管。在積極維護(hù)呼吸及循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上，予以降顱壓、脫水、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、糾正酸堿平衡失調(diào)、維持水、電解質(zhì)平衡、改善腦代謝、預(yù)防腦感染、預(yù)防并發(fā)癥等相關(guān)的治療。

1.2.2 亞低溫治療 在心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)上進(jìn)行亞低溫治療。具體做法：持續(xù)靜脈滴注冬眠合劑(生理鹽水500 mL+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg)，待逐漸進(jìn)入冬眠狀態(tài)時(shí)，應(yīng)用電腦降溫毯進(jìn)行以0.5～1℃/h的速度進(jìn)行降溫，使中心體溫降至32℃～34℃，并維持24 h。然后進(jìn)行自然復(fù)溫[7-8]。

1.2.3 心肺腦復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) 以病人恢復(fù)自主心率和呼吸，大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間≥3 h 為心肺復(fù)蘇成功。以有自主意識(shí)和眨眼，可準(zhǔn)確切題的進(jìn)行語言表達(dá)，可進(jìn)行指令性動(dòng)作，且格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分12 分～15 分為腦復(fù)蘇成功[9]。

1.2.4 觀察指標(biāo) 兩組在心肺復(fù)蘇后的1 d、3 d、5 d、7 d、10 d時(shí)進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表評(píng)分；測(cè)定血糖、血乳酸含量；采用生活能力定量表(ADL)評(píng)估預(yù)后，Ⅰ級(jí)為生活能力完全恢復(fù)，Ⅱ級(jí)為可獨(dú)立生活，但有功能缺損，Ⅲ級(jí)為生活能力較差，需要他人協(xié)助，Ⅳ級(jí)為意識(shí)模糊，處于植物狀態(tài)[10]。

2 結(jié) 果

2.1 GCS評(píng)分 復(fù)蘇之后的第1天兩組進(jìn)行GCS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第3、5、7和第10天亞低溫治療組GCS值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組復(fù)蘇后GSC評(píng)分比較(±s) 分

2.2 兩組血糖和血乳酸比較 復(fù)蘇第1天兩組血糖和血乳酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第3、5、7和第10天亞低溫治療組分別顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組復(fù)蘇后血糖及乳酸變化比較(±s) mmol/L

2.3 并發(fā)癥 在治療過程中治療組肺部感染、心律失常、抽搐和死亡病分別為2例、2例、0例和1例，對(duì)照組為5例、4例、3例和5例。兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 預(yù)后情況 治療后2周、8周、12周、24周后亞低溫治療組優(yōu)良率均高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較

3 討 論

心臟驟停是最嚴(yán)重而緊急的臨床狀況，心肺腦復(fù)蘇一直是急診醫(yī)學(xué)研究的重要課題之一。對(duì)于發(fā)生心搏驟停后早期接受心肺復(fù)蘇的病人可以恢復(fù)自主心率和呼吸，但是即使病人恢復(fù)了自主循環(huán)，仍然會(huì)因?yàn)椴l(fā)癥或者再次發(fā)生心跳呼吸驟停而死亡，使心肺復(fù)蘇后病人的存活率仍然很低[11]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，心肺復(fù)蘇的成功率已有所提高，但腦復(fù)蘇的療效卻較差。故提高腦復(fù)蘇的成功率，對(duì)心搏驟停后心肺復(fù)蘇的意義重大。心肺復(fù)蘇后腦保護(hù)的方法包括亞低溫治療、抗凋亡藥物治療、溶栓治療、特殊灌液治療等。其中，亞低溫療法被認(rèn)為是極其有效地方法[12]。

通過降低機(jī)體的體溫和腦組織局部溫度，降低細(xì)胞的耗氧量和代謝速度，從而減少興奮性氨基酸以及自由基的生成和釋放，減輕Ca2+內(nèi)流，抑制炎性反應(yīng)介質(zhì)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，抑制一氧化氮合酶的活性，從而對(duì)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成保護(hù)[13-14]。

本研究中，亞低溫治療病人，其復(fù)蘇GCS指數(shù)明顯高于單純行心肺復(fù)蘇的對(duì)照組病人，血糖、血乳酸水平低于對(duì)照組、并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后和日常生活能力得分也明顯高于對(duì)照組。即亞低溫治療確實(shí)可以有效減少心跳呼吸驟停后缺血缺氧對(duì)腦組織的損傷，改善病人的神經(jīng)功能和對(duì)生活能力的影響。本研究中可以看到，亞低溫治療后病人血乳酸水平低于對(duì)照組。心跳呼吸驟停后缺血缺氧使腦細(xì)胞通過糖酵解獲取所需的能量，這一過程使腦細(xì)胞產(chǎn)生大量的乳酸并對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性。低溫可以暫時(shí)性抑制腦細(xì)胞的活動(dòng)，減少腦細(xì)胞所需能量，降低乳酸產(chǎn)生，保護(hù)大腦。溫度降低可使細(xì)胞因子分泌減少，減弱白細(xì)胞遷移和吞噬作用，抑制炎癥反應(yīng)，降低機(jī)體的免疫功能，其中肺部感染是治療中最常見的并發(fā)癥，因此在治療過程中應(yīng)對(duì)病人護(hù)理過程保持呼吸道通暢，定期進(jìn)行呼吸道護(hù)理，協(xié)助病人翻身、拍背、吸痰以在預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

亞低溫治療法可以對(duì)心肺復(fù)蘇后的腦復(fù)蘇有更好的療效，提高心臟驟停后成功進(jìn)行心肺復(fù)蘇后病人的生存率，還可以有效的減輕缺血缺氧對(duì)腦組織的損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高預(yù)后和生活質(zhì)量，對(duì)腦復(fù)蘇治療有著重要的臨床意義。

[1] 薛繼可，冷巧云，高玉芝，等． 急診科心搏驟停患者心肺復(fù)蘇預(yù)后的影響因素[J]． 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22(1)：28-34．

[2] 丁旻珺，謝娟． 肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)患者預(yù)后相關(guān)因素分析[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(23)：3956-3959．

[3] Savarese I，Balestri M，Piersigilli F，et al.Mild hypothermia and hemorrhagic lesions in neonates with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy： experience in an outborncentre [J].J Matern Fetal Neonatal Med.，2015，14：1-16.

[4] 鄧挺，余濤，楊正飛.亞低溫治療對(duì)心肺復(fù)蘇后患者腦復(fù)蘇的療效分析[J]．中國醫(yī)藥指南，2013，11(17)：152-153.

[5] 羅雅娟，周從陽.亞低溫治療對(duì)心肺復(fù)蘇后腦保護(hù)作用的研究進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥，2011，24(2)：381.

[6] 楊志華.亞低溫治療心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇的效果觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12(6)：127-128.

[7] Schl?gl LT，Schwab J，Weber MA，et al.Mild therapeutic hypothermia：improved survival ofter resuscitation[J].Med Klin Intensivmed Notfmed，2015，110(8)：597-601.

[8] Andresen M，Gazmuri JT，Marín A，et al.Therapeutic hypothermia for acute brain injuries[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2015，5(23)：42.

[9] 唐從耀，黃欣，張曉瑜，等．心肺復(fù)蘇方式的臨床效果對(duì)比分析[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(12)：2000-2001．

[10] 楊玉梅，賀麗，趙曉，等.早期強(qiáng)化降壓聯(lián)合亞低溫治療對(duì)腦出血患者術(shù)后再出血和預(yù)后的影響[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(8)：100-101.

[11] 丁旻珺，謝娟．心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)患者預(yù)后相關(guān)因素分析[J]． 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(23)：3956-3959．

[12] Filgueiras-Rama D，Calvo CJ，Salvador-Montaésó，et al.Spectral analysis-based risk score enables early prediction of mortality and cerebral performancein patients undergoing therapeutic hypothermia for ventricular fibrillation and comatose status [J].Int J Cardiol，2015，1(186)：250-258.

[13] Gong P，Zhao H，Hua R，et al.Mild hypothermia inhibits systemic and cerebral complement activation in a swine model of cardiac arrest [J].J Cereb Blood Flow Metab，2015，11.

[14] López-de-Sá E，Rey JR，Armada E，et al．Hypothermia in comatose survivors from out of hospital cardiac arrest： pilot trial comparing 2 levelsof target temperature[J]． Circulation，2012，126(24)：2826-2833．

(本文編輯王雅潔)

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(廣州 510120)，E-mail：1321664130@qq.com

引用信息：郭敏軍，晏平，梁慶，等.亞低溫療法對(duì)心肺復(fù)蘇后病人腦復(fù)蘇及預(yù)后的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2568-2570.

R605.974 R278

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.034

1672-1349(2016)21-2568-03

2015-11-27)