老年人急性ST段抬高型心肌梗死行急診PCI術的療效觀察

楊翰文，賀志偉，謝興澤，胡啟明，鄭立華，李建香

老年人急性ST段抬高型心肌梗死行急診PCI術的療效觀察

楊翰文，賀志偉，謝興澤，胡啟明，鄭立華，李建香

目的 觀察老年人急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人行急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的效果。 方法 STEMI病人84例，通過“綠色通道”行急診PCI治療，其中經股動脈途徑16例，橈動脈途徑68例，并分析近期療效。結果 本組左主干病變2例，前降支47例，中間支1例，回旋支17例，右冠狀動脈37例，84例均行介入治療，PCI成功80例，成功率95.24%，PCI失敗4例(4.76%)。84例病人住院期間死亡4例(4.76%)，其他急診PCI手術成功病人住院期間未再發生急性心肌梗死、靶血管和(或)靶病變重建等不良心血管事件。結論 構建“綠色通道”，急診PCI治療老年人急性STEMI成功率高，病死率低，效果較好，橈動脈途徑可考慮作為急診PCI手術的首選入路。

急性ST段抬高型心肌梗死；老年人；經皮冠狀動脈介入治療；心肌血管重建術

老年人急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是內科常見急危重癥之一，盡早開通梗死相關血管可挽救瀕死心肌，急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)可以作為再灌注治療最有效的方法[1]。本研究探討老年人STEMI實施急診PCI的手術時機、方法、療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2014年12月因STEMI行急診PCI的病人84例，男58例，女26例；年齡62歲～80歲(68.45歲±11.18歲)；合并高血壓64例，合并糖尿病10例。急診PCI入選標準(符合以下2項以上)：①缺血性胸痛發作≤12 h，或>12 h仍有缺血性胸痛或心源性休克；②兩個或兩個以上肢體導聯ST段抬高≥0.1 mV，或者相鄰兩個或兩個以上胸導聯ST段抬高≥0.2 mV，或者新出現的左束支傳導阻滯；③心肌損傷標記物(如肌鈣蛋白I)異常升高。心電圖檢查提示心肌梗死部位：廣泛前壁22例，前間壁34例，前壁、高側壁7例，前壁、下壁3例，高側壁2例，下壁38例，下壁、右室4例，下壁、后壁3例，下壁、側壁3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有老年人急性STEMI病人通過 “綠色通道”直接行介入手術，即采用急診-導管室模式，由專門培訓的急診科醫師接病人，在途中聯系導管室值班醫師，要求導管室醫師在20 min內即到達導管室行急診 PCI術，具體為：①保證病人從進門-專科會診時間，由急救中心呼叫心血管專科醫生<10 min。 ②保證心血管專科醫生會診到病人及家屬簽字同意的時間<20 min。③保證病人“就診-給藥”時間<10 min。④保證病人“就診-球囊擴張時間大約為90 min。另外，術前已經接受長期阿司匹林治療者，PCI前服用阿司匹林 100 mg；以往未服用阿司匹林的病人PCI術前給予阿司匹林300 mg口服；術前已經接受長期氯吡格雷治療者于PCI當天口服氯吡格雷75 mg；以往未服用氯吡格雷的病人在PCI術前給予300 mg～600 mg負荷劑量，并進行其他內科常規治療。

1.2.2 PCI方法和特點 采用Seldinger’s技術穿刺右側橈動脈或股動脈(股動脈入路16例，橈動脈入路68例)，置入動脈鞘管，Judkins技術行選擇性冠狀動脈造影，術前靜脈注射普通肝素鈉2 500 U，冠脈造影示 84例中左主干病變2 例，前降支47例，中間支1例，回旋支17例，右冠狀動脈37例。合并3支病變47例，2支病變68例，單支病變27例，多支(3支+2支)病變者占69.14%。行PCI者追加普通肝素鈉至100 U/kg，手術時間每延長1 h追加肝素1 000 U。手術成功標準：病變血管前向血流TIMIⅢ級，支架植入后冠脈殘余狹窄<20%，無嚴重并發癥(死亡、再發心肌梗死、靶血管血運重建)發生。84例病人中全部接受PCI(100%)，術后TIMIⅢ級率91.8%(78/84)其中7例(8.3 %)行單純經皮冠狀動脈腔內血管成形術(PTCA)，77例(82.7%)置入支架，共置入支架124枚。

1.2.3 術后處理及觀察 經橈動脈途徑術后即刻拔除鞘管，股動脈途徑根據全血激活凝血時間(ACT)測量結果，于術后4 h～6 h拔除鞘管，加壓包扎12 h，右下肢制動24 h。術后常規皮下注射低分子肝素5 d～7 d抗凝，口服阿司匹林100 mg～150 mg，每日1 次，氯吡格雷75 mg，每日1 次。依據病情給予他汀類、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物治療。記錄病人院內死亡、再發急性心肌梗死、再次靶血管和(或)靶病變重建等主要不良心血管事件(MACE)發生情況。

2 結 果

PCI成功80例，成功率95.24%，PCI失敗4例(4.76%)。1例(1.09%)發生室顫，復律無效死亡；3例(3.75%)住院期間死亡，住院期間總死亡率4.76%。其他急診PCI手術成功病人住院期間未再發生急性心肌梗死、靶血管和(或)靶病變重建等MACE。

3 討 論

AMI病人治療的關鍵是梗死相關動脈(IRA)的快速開通。與單純靜脈溶栓相比，急診PCI可迅速恢復前向血流，更多地達到完全性血管重建的目的。研究結果顯示，直接PTCA的IRA早期3個月狹窄程度低于溶栓治療，再閉塞率低于溶栓治療[2]。對于老年人高危AMI病人PCI降低病死率的作用更加明顯，直接PCI可以明顯降低AMI并發心源性休克的病死率。

急診PCI最重要的就是縮短心肌梗死病人在醫院的等待時間。血管再通進行的越早病人的獲益就越大[3]。美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)治療指南要求在急性心肌梗死病人到達醫院后90 min內開始介入治療的第一次球囊擴張。然而大量的病人沒有在最佳時間窗內得到治療，并且這一延遲治療狀況多年來沒有根本上改善。我國急性心肌梗死延遲救治的情況也同樣突顯[4]。

急診綠色通道模式是在急救車轉運途中，由急救人員向病人及家屬闡明進行急診PCI的必要性，如已征得病人同意，則由急救人員直接通知心血管專科醫生呼叫急診手術人員，并將病人越過急診科室直接送往導管室，從而縮短全部進門-專科會診和會診-簽字同意時間，并部分縮短簽字-進入導管室時間，縮短進門-球囊擴張時間[5]。

國內一般醫院行急診 PCI都是通過 “急診-心內科-導管室”的模式進行，這會增加病人在醫院的等待時間。我院采用新型綠色通道模式，將病人直接由急診室送往導管室，大大縮短了病人在醫院的等待時間。本研究中84例病人住院期間共有4例死亡，病死率為4.76%，明顯低于靜脈溶栓的7%～9%。

最近薈萃分析顯示，橈動脈途徑局部血管并發癥低，病人術后可即刻下床活動，具有更高的效價比[6]。相較于股動脈途徑，橈動脈途徑可降低STEMI病人的急診介入手術死亡率。STEMI病人往往需要多重抗血小板藥物治療，出血及死亡的風險更高，橈動脈途徑優勢更為明顯。研究表明，經橈動脈路徑PCI可明顯降低STEMI病人的臨床不良事件(包括心源性死亡、卒中、心肌梗死、靶病變血運重建及出血)發生率[7]。

構建新型急診綠色通道，急診經皮冠狀動脈介入術治療老年人急性心肌梗死可有效地使梗死相關動脈再通，成功率高，住院死亡率低，近期預后良好，橈動脈途徑可考慮作為急診PCI手術的首選入路，具有較好的臨床推廣和應用價值。

[1] 黃鼎三，顏光烈，陳詩泉，等.經皮冠狀動脈腔內成形術治療急性心肌梗死 (附5例報告)[J].心血管康復醫學雜志，2010，10(5)：429-430.

[2] 李萬輝.急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療146例療效觀察[J].心血管康復醫學雜志，2011，24(5)：523-524.

[3] 高潤霖，刺冰，王節明，等.經皮冠狀動脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志，2002，12(30)：13- 15．

[4] 董平栓，楊喜山，楊旭明，等.冠心病介入性診斷治療并發癥分析[J].中國誤診學雜志，2003，3(6)：873-874．

[5] 安健，李保，王敬萍，等.新型急診綠色通道模式對急性心肌梗死患者行直接PCI術療效的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志2009，7(10)：1150-1152.

[6] 王景斌，慕春言.急性心肌梗塞溶栓再通的冠狀動脈造影評價[J].中國誤診學雜志，2004，4(4)：541-542．

[7] 馬長生.冠脈介入治療——技術與策略[M]．北京：人民衛生出版社，2004：106-140．

(本文編輯郭懷印)

株洲市科技局科研資助項目(No.2013008)

長沙醫學院附屬株洲市三三一醫院心內科(湖南株洲 412002)，E-mail：hzw8998@126.com

R542.2 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．029

1672-1349(2016)04-0422-02

2015-08-11)