主動球囊邊支保護技術在治療冠狀動脈分叉病變中的邊支保護效果評價

張 強，王慧峰，王鳳群，王 琨，張永紅，胡新貴，劉飛君

主動球囊邊支保護技術在治療冠狀動脈分叉病變中的邊支保護效果評價

張 強1，王慧峰2，王鳳群2，王 琨2，張永紅2，胡新貴2，劉飛君2

目的 分析主動球囊邊支保護技術(ABP)與單導絲保護技術在治療冠狀動脈分叉病變過程中的邊支保護作用。 方法 選取2008年1月—2013年9月在我院行擇期冠狀動脈造影術并接受冠脈介入治療(PCI)的冠脈分叉病變病人316例，對其光盤和臨床資料進行回顧性分析，按照PCI術式的不同分為主動球囊邊支保護組(ABP組)和單導絲保護組，對比分析兩組病人接受PCI治療冠脈分叉病變的成功率、手術即刻邊支血流情況、心絞痛的發生率以及術后6 h心肌酶譜水平，并觀察兩組病人術后6個月發生嚴重心臟不良事件(MACE)及術后12個月通過冠脈造影隨訪，比較兩組病人分支情況。 結果 主支支架置入后邊支血管閉塞，單導絲保護組12例(7.8%)，ABP組0例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組近、中期療效比較，ABP組的心絞痛及MACE的發生率明顯低于單導絲保護組(P<0.05)。 結論 ABP治療冠狀動脈分叉病變的近、中期療效優于單導絲保護技術，且手術安全性高，預后較好。

冠狀動脈分叉病變；主動球囊保護技術；單導絲保護技術；心臟不良事件；冠脈造影

隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的逐年增多和年輕化的發展趨勢，以及冠脈介入治療(PCI)迅猛發展，冠脈分叉部病變也日漸增多，占PCI總數的15%～20%[1]。冠脈分叉病變的介入治療因其手術成功率低、病人經濟負擔重、遠期心血管事件發病率高、靶血管支架內血栓形成及再狹窄率高，令術者極其困擾[2-3]。所以，冠脈分叉病變介入治療成為介入心臟病學中一個具有挑戰性的領域[4]。近年來有大量研究表明[5-8]，冠脈分叉病變的介入治療應越簡單越好。我院導管室自2000年至今，處理分叉病變應用較多的是王慧峰主任自創的主動球囊邊支保護技術(ABP)技術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 入選2008年1月—2013年9月在我院行擇期冠狀動脈造影術確診為冠脈分叉病變，并接受PCI治療的病人316例。冠脈分叉病變的分型依據我國陳紀林教授的陳氏分型 Ⅰa型(病變累及MV近段、遠段和SB開口)。

1.1.2 入選標準 病人均有心絞痛癥狀或心肌缺血的臨床證據及所有入選病人冠脈造影檢查結果具有以下特點：①血管管腔狹窄程度大于75%(目測法)，主支血管(main vessel，MV)與邊支血管(side branch，SB)的夾角<80°；②MV直徑大于2.5 mm，SB直徑大于2.0 mm。術后無急性心血管事件(MACE)發生[死亡、急性心肌梗死(AMI)、急性冠脈旁路移植術]，依據分叉病變處理方式的不同分為ABP組和單導絲保護組。

1.1.3 排除標準 急性心肌梗死；急性冠脈綜合征；年齡>80歲；合并某種惡性疾病預計存活期<1年；合并心源性休克；合并嚴重肝腎功能異常；嚴重鈣化病變運用旋魔技術治療；CTO病變；必要時支架術邊支置入支架；服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物有嚴重不良反應無法耐受者或存在抗血小板藥物抵抗。

1.2 研究方法

1.2.1 術前、術中及術后藥物治療 所有病人于術前一次性頓服氯吡格雷300 mg，之后常規給予口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，連續2 d～3 d；術中結合病人年齡及體重給予肝素6 000 U～9 000 U以維持肝素化；術后常規依據病人體重給予皮下注射低分子量肝素鈣4 000 U～6 000 U，12 h1次，連續3 d～5 d以預防急性及亞急性支架內血栓形成；出院后給予長期口服阿司匹林100 mg，每天1次，氯吡格雷75 mg，每天1次，連續服用12個月。

1.2.2 手術方式 所有病人的PCI手術均由經驗豐富的介入醫師操作完成，手術成功標準為MV殘余性狹窄小于參考血管直徑的10%，TIMI血流Ⅲ級；SB血流TIMI-Ⅲ級。ABP組PCI步驟：①所有病人分別用標準的指引導絲進入MV和SB；②MV先用標準的直徑、長度不等的TREK球囊行預擴張；③將支架送入MV狹窄病變的準確部位，然后用一個小球囊(直徑1.5 mm～2.0 mm，長度適中，據SB病變長度定)對SB進行預擴張，且SB球囊近端突入MV內約2 mm；④MV支架球囊精確定位，SB球囊先用小壓力(6 atm～10 atm)釋放，然后MV支架隨即給予適當壓力(14 atm～16 atm)釋放，隨后MV支架球囊和SB球囊同時抽氣減壓；⑤行造影術看結果，如果MV和SB的影像結果滿意，SB沒有受累(TIMI-Ⅲ級)，撤出SB球囊和導絲。如果SB的前向血流不滿意，再次擴張SB球囊及MV支架球囊行對吻擴張。⑥為了糾正擴張的SB球囊對MV支架貼壁的影響，支架球囊在原來的位置以低壓力再次釋放。單導絲保護組是在MV置入支架時在SB放置一根導絲以保持SB通暢。

圖1 PCI手術過程

2 結 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 共入選316例病人，其中女101例(32.0%)，男215例(68.0%)，年齡(71±8)歲；穩定型心絞痛89例(28.2%)，不穩定型心絞痛227例(71.8%)，其中高血壓152例(48.1%)，2型糖尿病53例(16.8%)，高脂血癥195例(61.7%)，吸煙200例(63.3%)。ABP組163例，單導絲保護組153例，兩組病人基線特點比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 兩組病人分支血管的特點和累及的分支血管的種類比較 兩組分支血管直徑相比較差異無統計學意義。兩組入選病人分支血管的病變部位特點無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人CAG所示分叉病變中分支血管的特點比較

2.3 兩組病人PCI術后分支血管和心肌損傷情況及手術相關參數情況的比較 支架置入后即刻分支血管受累總共38例，其中ABP組2例，支架置入后分支閉塞0例，分支血流減慢2例，但這2例病人分支血流都在TIMI-Ⅱ級以上；單導絲保護組36例；支架置入后分支閉塞12例，分支血流減慢24例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。手術相關參數比較：所有病人置入雷帕霉素藥物洗脫支架，共置入支架332枚，有國產Partner和Excel支架及進口Resolute和Xience V支架，其中ABP組置入進口支架43枚(25.0%)；單導絲保護組置入進口支架35枚(21.9%)，雖然ABP組置入進口支架的比例較單導絲保護組高，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人PCI術后分支血管、心肌損傷情況及支架相關數據比較

2.4 兩組病人術后6個月及1年隨訪結果比較 術后6個月ABP組死亡率較單導絲保護組低，但差異無統計學意義；ABP組心肌梗死發生率較單導絲組明顯降低，差異有統計學意義；術后1年隨訪結果分支血管狹窄>50%，ABP組較單導絲保護組少，差異有統計學意義。詳見表4。

表4 兩組病人6個月及1年隨訪情況及結果比較 例(%)

3 討 論

一個真正的冠脈分叉病變(真分叉病變)是指冠脈狹窄同時累及MV的近、遠端和SB的開口處，且狹窄程度>50%。近年來冠脈分叉病變的處理策略成為研究的熱點，與其他類型冠脈病變相比較，分叉病變的介入治療技術難度較大、手術成功率較低，因受到斑塊“鏟雪”效應的影響，手術過程中SB血管發生閉塞的幾率較高，常見原因有斑塊移位、血管痙攣、管腔內血栓形成等[9]。對SB閉塞的風險做出準確的判斷，必要時進行SB保護以確保其血流通暢，以上在處理冠狀動脈分叉病變時尤其重要，然而傳統的單導絲保護技術SB閉塞發生率高，不能很好地發揮SB的保護作用。過去為保障SB血流通暢，在冠脈分叉病變介入治療時多采用雙支架技術，譬如V支架、SKS支架、T支架、裙褲(Culottes)支架、擠壓(Crush)支架等技術。但是已有大量研究表明此類技術存在不足之處，如PCI手術時間長、費用高，X線曝光時間長，術者及病人受射線照射時間長，支架內血栓發生率及遠期再狹窄高，SB靶血管再狹窄率高[10-12]。ABP技術采用在SB內提前將小球囊擴張，起到預先占位的作用，防止了MV支架置入后對斑塊產生的“鏟雪效應”及對SB開口產生影響(使SB開口狹窄程度加重或是SB完全閉塞)，從而保證了SB血流的通暢。

從表3數據可以看出在MV支架置入完成后ABP技術與單導絲保護技術比較，其使SB的閉塞明顯減少[13]，可預防SB開口狹窄程度加重。術后心肌酶譜的結果提示，ABP較單導絲保護技術更能夠減少心肌損傷，從而有可能改善心功能，提高病人的生活質量。應用ABP技術行冠脈分叉病變介入治療具有良好可行性和安全性，其成功率高，減少了SB支架的置人，降低了手術費用，術后即刻及中期分支血管再狹窄率低，近、中期效果明顯，MACE事件的發生率低，今后將繼續對上述病人保持隨訪，以了解晚期效果。隨著術者技術的提高及經驗的積累，此技術應該被推廣及更好的應用于臨床。

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(本文編輯郭懷印)

1.山西醫科大學(太原 030001)；2.太原鋼鐵集團公司總醫院

王慧峰，E-mail：whf17701@163.com

R541.4 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．026

1672-1349(2016)04-0413-04

2015-11-08)