2014 ESC《主動脈疾病診治指南》解讀

陳 炎，陳亞蓓，陶榮芳

·理論探索·

2014 ESC《主動脈疾病診治指南》解讀

陳 炎，陳亞蓓，陶榮芳

主動脈疾病；主動脈瘤；主動脈夾層；腹主動脈瘤

2014年8月31日—2014年9月3日歐洲心臟病學會年會在西班牙巴塞羅那舉行。會議推出了4部指南。現將《主動脈疾病診治指南》介紹如下[1]。該指南由Raimund Erbel，Victor Aboyans，Catherine Boileau 等22位國際頂級專家執筆，全文62頁，15項內容，參考文獻560篇，推出119條推薦，其中Ⅰ類推薦占52.9%，但因相關大規模臨床試驗不多，很多證據來自于專家共識或小規模回顧性研究，A級證據僅占7.6%，多數為C級證據，力度弱于其他指南。和歐洲心臟病學會(ESC)其他指南一樣，每條推薦意見后均注明推薦等級[由強而弱依次為Ⅰ級、Ⅱ級(Ⅱa、Ⅱb)、Ⅲ級]及證據水平(由高而低依次為A，B，C)。

1 評估主動脈：主動脈影像的推薦[2](7項推薦)

①推薦主動脈直徑的應在預先指定的解剖學標志垂直于縱軸測量(ⅠC)；②在不同時間主動脈影像的復查，評估直徑的變化推薦應使用醫源性風險最低的成像模式(ⅠC)； ③在不同時間主動脈影像的復查，評估直徑的變化推薦應使用同一的成像模式并用相同的方法測量(ⅠC)；④推薦所有相關的主動脈直徑及異常應根據主動脈的分段進行報告(ⅠC)；⑤推薦應對病人的腎功能、妊娠以及造影劑過敏史進行評估，以選擇具最小放射暴露的最佳的主動脈成像模式，緊急情況例外(ⅠC)；⑥應評估放射線暴露的風險，尤其是在年輕的成年人和那些正在接受反復影像檢查的(ⅡaB)；⑦主動脈直徑可以由體表面積進行索引，尤其是對于體重異常的(ⅡbB)。

2 治療方案

2.1 (胸)主動脈腔內修復術[(T)EVAR]的推薦[3]①推薦TEVAR或EVAR的適應證應在個人基礎上根據解剖學、病理學、合并癥和預期的耐用性決定，任何修補術均由多學科團隊進行(ⅠC)； ②為了安全和穩妥推薦TEVAR的近端和遠端吻合區應足夠長，至少要2 cm(ⅠC)； ③主動脈瘤時推薦選擇支架移植物，其直徑至少應超出吻合區主動脈的10%～15%(ⅠC)；④支架移植時推薦有創血壓監測和控制(ⅠC)；⑤高風險病人應考慮預防性腦脊液(CSF)引流方案(ⅡaC)。

2.2 主動脈疾病手術操作的推薦[4]①為降低截癱風險在胸腹主動脈手術時推薦腦脊液引流(ⅠB)；②年輕的主動脈根部擴張，三葉主動脈瓣病人，推薦使用重新植入技術或主動脈瓣環重塑成形術以進行主動脈瓣修補(ⅠC)；③修補急性A型主動脈夾層(AD)推薦開放的遠端吻合技術，避免主動脈阻斷(半弓/全弓)(ⅠC)；④患結締組織疾病需要主動脈手術的病人適應行主動脈竇置換(ⅠC)；⑤主動脈弓手術為降低卒中風險應考慮選擇性順行腦灌注(ⅡaB)；⑥AD主動脈弓手術插管的第一選擇應考慮腋動脈(ⅡaC)；⑦修補降主動脈或胸-腹主動脈，應考慮左心旁道以確保遠端器官灌注(ⅡaC)。

3 急性胸主動脈綜合征[5]

3.1 急性主動脈綜合征(AAS)診斷工作的推薦(14項推薦)

3.1.1 病史和臨床評估 所有疑似AAS病人推薦應根據其病情，癥狀和臨床表現預測評估其發生的幾率(ⅠB)。

3.1.2 實驗室測試 ①疑為AAS的應始終考慮隨著預測臨床發生的幾率，對生物標志物進行解釋(ⅡaC)；②低臨床概率的AAS，D-二聚體水平陰性應考慮排除診斷(ⅡaB)；③中等臨床幾率的AAS，D-二聚體陽性應考慮進一步影像檢查(ⅡaB)；④AD幾率高(風險評分2或3分)不推薦D-二聚體檢測(ⅢC)。

3.1.3 影像學檢查 ①初始的影像檢查考慮經胸超聲心動圖(TTE)(ⅠC)；②疑為AAS不穩定的病人根據當地條件和經驗推薦下列影像方式檢查：經食管超聲心動圖(TOE)(ⅠC)；③CT(ⅠC)。

3.1.4 疑為AAS穩定的病人根據當地條件和經驗推薦(或應考慮)下列影像方式檢查 ①CT (ⅠC)；②MRI(ⅠC)；③TOE(ⅡaC)；④如果最初的影像學檢查陰性仍持續疑為AAS的推薦重復影像檢查(CT或MRI)(ⅠC)；⑤臨床概率低的AAS可考慮胸部X線檢查(ⅡbC)；⑥B型AD在無并發癥的情況下藥物治療，推薦在第1天重復影像檢查(CT或MRI)(ⅠC)。

3.2 主動脈夾層的治療推薦 ①所有的AD病人推薦藥物治療包括止痛和血壓控制(ⅠC)；②在A型AD病人推薦急診手術(ⅠB)；③急性A型AD伴器官灌注不良應考慮雜交手術(即升主動脈和/或主動脈弓置換伴任何經皮主動脈或分支動脈手術)(ⅡaB)；④B型AD無并發癥的通常應推薦藥物治療(ⅠC)；⑤B型AD無并發癥的應考慮TEVAR(ⅡaB)；⑥伴并發癥的B型AD推薦TEVAR(ⅠC)；⑦伴并發癥的B型AD可考慮手術治療(ⅡbC)。

3.3 壁內血腫(IMH)治療的推薦 ①所有IMH病人推薦藥物治療包括止痛及降壓(ⅠC)；②A型IMH適應急診手術(ⅠC)；③B型IMH推薦密切監視下初始藥物治療(ⅠC)；④無并發癥的B型IMH適應重復影像檢查(MRI或CT)(ⅠC)；⑤有并發癥的B型IMH應考慮TEVAR(ⅡaC)；⑥有并發癥的B型IMH應考慮手術治療(ⅡbC)。

3.4 主動脈穿透性潰瘍(PAU)管理的推薦 ①所有PAU病人推薦藥物治療包括減輕疼痛和血壓控制(ⅠC)；②A型PAU應考慮手術(ⅡaC)；③B型PAU推薦密切監視下起始藥物治療(ⅠC)；④沒有并發癥的B型PAU適應重復影像檢查(MRI或CT)(ⅠC)；⑤有并發癥的B型PAU應考慮TEVAR(ⅡaC)；⑥有并發癥的B型PAU可考慮手術治療(ⅡbC)。

3.5 破裂(包裹)的胸主動脈瘤(TAA)的推薦 ①疑似TAA破裂的病人推薦急診CT血管造影以確定診斷(ⅠC)；②急性包裹性破裂的TAA推薦急診修補(ⅠC)；③如果解剖結構有利及技術允許腔內修復(TEVAR)比開放性手術有利(ⅠC)。

3.6 外傷性主動脈損傷(TAI)的推薦[6]①懷疑TAI的推薦CT(ⅠC)；②如果不能做CT應考慮經食管超聲心動圖(TOE)(ⅡaC)；③在TAI如解剖適合介入治療應考慮TEVAR優于手術(ⅡaC)。

4 主動脈瘤

4.1 主動脈瘤病人的推薦[7]①當診斷為任何部位的主動脈瘤時，推薦應對整個主動脈及主動脈瓣的基線狀況進行評價并進行隨訪(ⅠC)；②在腹主動脈瘤時應考慮多普勒超聲用于外周動脈疾病和外周動脈瘤的篩選(ⅡaC)；③主動脈瘤病人心血管疾病的風險增加，應考慮心血管疾病預防的一般原則(ⅡaC)。

4.2 升主動脈瘤介入的推薦[8]①馬方綜合征主動脈根部動脈瘤病人最大主動脈直徑是50 mm適合手術治療(ⅠC)。②主動脈根部動脈瘤病人最大升主動脈直徑在下列范圍的應考慮手術：馬方綜合征伴危險因素病人最大升主動脈直徑為45 mm的；二葉主動脈瓣伴危險因素病人最大升主動脈直徑為50 mm的；其他無彈性組織病病人最大升主動脈直徑為55 mm的；資訊基建咨詢委員會(ⅡaC)。③對于體表面積身材小或病情進展快，主動脈瓣反流，計劃妊娠和病人的喜好干預閾值可以較低(ⅡbC)。

4.2.1 主動脈弓動脈瘤的介入 ①孤立的主動脈弓動脈瘤最大直徑為55 mm應考慮手術治療(ⅡaC)；②主動脈弓動脈瘤病人其相鄰的動脈瘤位于升或降主動脈，已有手術適應證的可考慮主動脈弓修補(ⅡbC)。

4.2.2 降主動脈瘤的介入治療 ①當解剖合適應考慮TEVAR而不是手術(ⅡaC)；②降主動脈瘤最大直徑55 mm的病人應考慮TEVAR(ⅡaC)；③降主動脈瘤最大直徑60 mm的病人當TEVAR在技術上不可能時應考慮手術治療(ⅡaC)；④在馬方綜合征或其他彈力組織疾病當適應介入治療時適應手術而非TEVAR(ⅡaC)。

4.3 腹主動脈瘤(AAA)篩查的推薦[9]：(6項推薦)

4.3.1 用超聲對人口進行AAA篩選 ①推薦對所有年齡>65歲的男性(ⅠA)；②推薦對所有年齡>65歲的女性現在/過去有吸煙史的(ⅡbC)；③女性不吸煙無家族史的不推薦(ⅢC)；④AAA病人的兄弟姐妹應考慮用超聲篩選AAA(ⅡaB)。

4.3.2 在經胸超聲心動圖(TTE)期間機會性篩查AAA ①所有年齡>65歲的男性應考慮(ⅡaB)； ②年齡>65歲的女性現在/過去有吸煙史的可考慮(ⅡbC)。

4.4 對無癥狀主動脈擴大或腹主動脈瘤病人管理的推薦(9項推薦) ①腹主動脈直徑為25 mm～29 mm的病人應考慮4年后新的超聲圖像檢查(ⅡaB)； ②AAA最大直徑<55 mm且生長緩慢(每年<10 mm)的病人進行監視是適合且安全的(ⅠA)；③小AAA(30 mm～55 mm) 病人應考慮下列的間隔時間影像學檢查：直徑30 mm～39 mm的AAA為每3年，直徑40 mm～44 mm的AAA為每2年，直徑>45 mm的AAA為每年(ⅡaB)； ④推薦戒煙以減緩AAA的生長(ⅠB)； ⑤小的AAA病人為減少主動脈并發癥可考慮使用他汀類及血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)(ⅡbB)；⑥下列情況適合AAA修補：AAA直徑超過55 mm，動脈瘤的增長超過了每年10 mm(ⅠB)； ⑦如果一個大的動脈瘤在解剖學上適合EVAR且對手術風險又可接受推薦無論是開放手術或主動脈腔內修復均可(ⅠA)； ⑧如果一個大的動脈瘤在解剖學上不適合EVAR推薦開放式主動脈修復(ⅠC)； ⑨在無癥狀的不適合開放修補和EVAR的AAA病人可考慮最佳藥物治療(ⅡbB)。

4.5 對有癥狀AAA病人管理的推薦(4項推薦) ①疑為AAA破裂病人推薦立即腹部超聲或CT(ⅠC)；②AAA破裂適應急診修補(ⅠC)；③在有癥狀但未破裂的AAA，適應緊急修補(ⅠC)；④在有癥狀的解剖學適合EVAR的AAA推薦開放式或主動脈腔內修復(ⅠA)。

5 遺傳性疾病對主動脈的影響[10]

5.1 主動脈疾病基因檢測的推薦(4項推薦) ①對胸主動脈瘤及夾層(TAAD)病人推薦調查其一級親屬(兄弟姐妹和父母)識別其家族形式，因其親戚都有50%的幾率攜帶家庭突變/疾病(ⅠC)；②一旦TAAD的家庭形式為高度懷疑時推薦咨詢遺傳學家進行家庭調查和分子檢測(ⅠC)；③因發病年齡的變化對有風險的親戚健康篩查應每5年一次直至診斷(臨床或分子的)建立或排除(ⅠC)；④在家族性非綜合征性TAAD應考慮動脈瘤篩選，不僅僅在胸主動脈而且應在整個動脈樹(包括腦動脈)(ⅡaC)。

5.2 主動脈瓣二葉(BAV)病人主動脈根部擴張管理的推薦(9項推薦) ①已知BAV病人應進行初步經胸超聲心動圖(TTE)以評估主動脈根部的直徑和升主動脈(ⅠC)；②當病人主動脈根部和升主動脈的形態不能由TTE準確地評估時，適合心臟MRI或CT(ⅠC)；③在每個BAV病人適應對主動脈根部及升主動脈進行系列測量，其間隔時間取決于主動脈大小，體積增大情況和家族史(ⅠC)；④在超聲心動圖測量主動脈根部或升主動脈直徑>45 mm或增長速度每年>3 mm的情況下適應每年測量主動脈直徑(ⅠC)；⑤在超聲心動圖測量主動脈直徑>50 mm或增長速度>3 mm/年的情況下適應使用其他影像方法(CT或MRI)確認測量結果(ⅠC)；⑥BAV病人在下列情況適應進行升主動脈手術：主動脈根部或升主動脈直徑>55 mm，主動脈根部或升主動脈直徑>50 mm伴有其他危險因素，當計劃進行主動脈瓣置換時，主動脈根部或升主動脈直徑>45 mm(ⅠC)；⑦BAV病人擴張的主動脈根部>40 mm可考慮使用β-受體阻滯劑(ⅡbC)；⑧由于為家族性發生，應考慮對一級親屬進行篩查(ⅡaC)；⑨在任何彈性組織疾病或BAV病人主動脈根部擴張(>40 mm)不適應高負荷(如舉重)運動不應進行(ⅢC)。

5.3 主動脈縮窄介入的推薦(3項推薦) ①所有上下肢無創性血壓差>20 mmHg的病人不論有無癥狀，且上肢高血壓(成人>140/90 mmHg)，運動時血壓異常反應或顯著左心室肥厚適應介入(ⅠC)；②不論壓力梯度，高血壓病人在橫膈水平主動脈直徑狹窄>50%(在MRI，CT或侵入性血管造影)應考慮介入治療(ⅡaC)；③不論壓力梯度，出現高血壓，在橫膈水平病人主動脈直徑狹窄>50%(在MRI，CT或侵入性血管造影)可考慮介入治療(ⅡbC)。

6 主動脈粥樣硬化病變

主動脈斑塊管理的推薦(3項推薦) ①存在主動脈粥樣硬化的，適應控制危險因素的一般預防措施(ⅠC)；②在卒中或周圍血管栓塞后診斷過程中檢測到的主動脈斑塊應考慮抗凝血或抗血小板治療。二者的選擇取決于合并癥及這些治療的其他指征(ⅡaC)；③不推薦采取預防性手術去除高危的主動脈斑塊(ⅢC)。

7 慢性主動脈疾病隨訪管理的推薦(11項推薦)

7.1 慢性主動脈夾層(AD)(5項推薦) ①推薦增強CT或MRI以確認慢性AD(ⅠC)；②為盡快地發現并發癥對慢性AD病人適應影像密切監視(ⅠC)；③在無癥狀的慢性升主動脈夾層病人應考慮擇期手術(ⅡaC)；④慢性AD病人適應嚴密控制血壓<130/80 mmHg(ⅠC)；⑤對有并發癥的B型AD(主動脈直徑>60 mm，長速每年>10 mm，灌注不良或復發性疼痛)推薦手術修補或TEVAR(ⅠC)。

7.2 主動脈疾病腔內隔絕術治療后的隨訪(6項推薦) ①TEVAR或EVAR后推薦在1個月、6個月、12個月時進行監測，以后每年1次，如有異常事件發現需要密切監視的建議間隔可更短些(ⅠC)；②TEVAR或EVAR后的隨訪首選的影像技術推薦為CT(ⅠC)；③如果EVAR后第1年既沒有內漏，也沒有AAA囊擴張的記錄，應考慮術后每年監視彩色多普勒(DUS)用或不用造影劑與CT平掃每5年1次(ⅡaC)；④對于<45 mm的胸主動脈瘤(TAA)病人推薦每年影像檢查，而TAA為45 mm和<55 mm推薦每6個月影像檢查除非經系列檢查確認病變的穩定性(ⅠC)；⑤年輕病人(T)EVAR后的隨訪，MRI檢查優于CT，以減少放射暴露，因支架移植物對MRI無影響(ⅡaC)；⑥開放式腹主動脈修復可考慮使用彩色DUS或CT進行寬松的(每5年)長期監視(ⅡbC)。

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(本文編輯郭懷印)

安徽省明光市中醫院(安徽明光 239400)，E-mail：yan.chen.anhui@outlook.com

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10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．035

1672-1349(2016)04-0435-03

2015-10-02)