李立志教授從脾胃論治高血壓病學術思想及臨證經驗

馮志博，白 洋

·經驗交流·

李立志教授從脾胃論治高血壓病學術思想及臨證經驗

馮志博，白 洋

高血壓病是心血管系統常見病、多發病，多歸于中醫“眩暈病”范疇。中醫傳統上眩暈多從肝陽上亢、氣血虧虛、腎精不足、痰濕中阻及瘀血阻竅論治。李立志教授在秉承傳統基礎上，結合現代高血壓人群飲食結構及規律，生活節奏及情緒，環境等特點，主張脾胃為眩暈發生發展之生理、病理樞紐，總結以脾胃為中心的高血壓病論治五法，即：健脾疏肝法、健脾化濕法、健脾養血法、健脾化瘀法、健脾溫腎法，獲得了較好的臨床療效。

高血壓病；李立志；從脾胃論治；經驗；眩暈

高血壓病是最常見的心血管疾病，是我國心臟病總死亡的首要病因[1]。近年來，中醫中藥在高血壓病的治療及其并發癥、死亡率降低方面取得了顯著效果，中藥可以抑制高血壓病病人交感神經系統的活性，改善其平滑肌的收縮功能及內皮功能，從而維持病人血壓平穩[2]。同時，中藥在擴張中樞性及末梢性血管，改善血液循環，促進病人血壓、心臟及血管的平衡穩定中也有顯著效果[3]。依據高血壓病病人自身體質差異進行辨證分型，通過中西醫結合的方法，不但可以使病人血壓維持在正常水平，同時可以有效緩解高血壓所產生的臨床癥狀[4]。李立志教授為中國中醫科學院西苑醫院主任醫師，北京中醫藥大學教授，世界中醫藥學會聯合會心血管病專業委員會副會長，北京中西醫結合學會心血管內科專業委員會副主任委員；亦是我國著名中西醫結合學家、中國科學院陳可冀院士的學術繼承人。從事心血管病臨床及研究近三十年，在心血管疾病的診治上積累了較豐富經驗。現將其從脾胃論治高血壓病的學術思想及臨床經驗總結如下。

1 脾胃與高血壓病的關系

對于高血壓病的中醫病機認識，歷代醫家側重點雖各不相同，但大都從肝論治。李立志教授在秉承傳統以肝為中心治療高血壓病的基礎上，結合脾胃與肝之臟腑氣血的特殊關系及現代高血壓人群飲食結構、生活節奏等對脾胃功能的影響，主張以調理脾胃為切入點，以脾胃之氣血陰陽偏盛偏衰及肝陽、痰濁、瘀血之形成為抓手，對高血壓病進行辨證論治。脾胃為高血壓發病及病機生成、轉化、預后的啟動性因素和樞紐，李立志教授認為脾胃在高血壓發病中的作用可以總結為如下幾點。

1.1 脾胃為升降之樞紐 脾與胃互為表里，脾氣主升，胃氣主降，兩者相互配合，使人體氣機升降有序，是氣機升降的樞紐，氣機暢達的重要條件；同時，肝主疏泄，主升主動，調暢氣機，司一身氣機的升降出入，同時也協調脾胃氣機升降。若脾胃氣機升降失常，可致肝失條達，肝氣郁結，氣郁化火，耗傷肝陰，風陽易動，上擾頭目，可發為眩暈。《類證治裁》云：“良由肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升；或由身心過動，或有情志郁勃，或由地氣上騰……以致目昏耳鳴，震眩不定”。

1.2 脾胃為內濕之源 《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾喜燥惡濕，可以升發布散水液，使之上行下達，維持水液代謝平衡。《丹溪心法》云：“無痰不作眩”，若脾氣虛，一方面運化水液功能失常，升清降濁失司，另一方面導致脾陽虛弱，不能蒸化水液，都可以導致水液在體內停聚而產生水濕痰飲。濕性重濁，泛溢肢體，蒙蔽清竅，遏郁清陽，清陽不升，發為眩暈。

1.3 脾胃為后天之本，氣血生化之源 若脾氣健旺，則運化正常，氣血生化有源，臟腑得充，腦髓得養。若脾氣虛弱，則氣血生化不足，水谷精微不能上輸于頭目，致清竅失養，或脾失健運，痰濁內阻，風陽夾痰，上擾清空，皆可發為眩暈。《景岳全書·眩暈》云：“原病之由有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽而致，當升陽補氣；有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當益陰補血，此皆不足之證也”。

1.4 脾為推動、固攝之原動力 脾氣虧虛，則推動和固攝血液的功能下降，導致血液運行不暢，血液瘀滯不通，形成瘀血，影響氣血的運行，臟腑失于濡養，機能失常，生機受阻，勢必影響新血的生成，腦失所養，發為眩暈，《血證論·男女異同論》云：“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去”。明代汪機《醫讀》中亦載有“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”。所以說，瘀血形成，輕者筋脈運行不暢，精微物質雖至而不足，重者阻塞、閉阻，精微物質不足或不達，髓海失養，清竅不利，故作眩作暈。

1.5 脾腎之陽互為補充 脾氣虧虛發展為脾陽虛，不能充養腎陽，腎陽為一身之陽氣，“五臟之陽氣，非此而不能發”，脾腎陽虛導致臟腑經絡的各種機能減退，全身臟腑失于溫煦，進而影響精血津液的化生和運行輸布，氣血不能上養清竅，則發為眩暈。有研究表明，脾腎陽虛型高血壓病人腎素、血漿心鈉素水平均低于肝陽上亢型病人，且其白天及夜間收縮壓顯著升高[5]。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，無論從氣血虧虛、清竅失養，亦或是脾陽虛所致腎陽虛發為眩暈來看，還是從脾失健運、聚濕生痰，脾氣虛、氣血凝滯，以及氣機升降失常所致肝陽上亢而言，都是高血壓病發生的重要病理機制。由此可見，脾與胃，一運一納，一升一降，一濕一燥，共為氣血生化之源，氣機升降之樞，脾胃相互配合，維持著人體氣血的正常循行，從而保持了人體的正常血壓。反之，若脾胃功能異常，納運、升降失調，燥濕不濟，則人體氣血不能正常運行，則可發為高血壓病。同時，高血壓病各個癥候之間可以相互兼夾或轉化，例如，脾胃虛弱，氣血虧虛生眩暈；脾虛又可聚濕生痰，相互影響，痰濕中阻，郁久化熱，火勝傷陰，陰虧于下，陰損及陽，腎陽不足可發為眩暈；若陰虧于下，肝陽上亢，也發為眩暈；風陽夾有痰火，血脈失養干澀致瘀，又發為眩暈。

2 健脾五法治療高血壓病經驗

隨著生活水平的提高，現代社會人們生活、飲食及作息規律改變，飲食不節(潔)，膳食結構失衡，嗜食肥甘厚味，過量飲酒，高鹽、高脂、高糖、高膽固醇飲食，暴飲暴食，工作壓力重，心情急躁，不健康的夜生活，都可傷及于脾胃，影響脾胃正常生理功能，從而使人血壓升高，使高血壓病人病情加重，并出現諸多臨床癥狀。李立志教授從事心血管病臨床近三十年，在高血壓病臨床治療上積累了豐富經驗，從病人的不同體質及身體狀況入手，以脾胃為中心，總結了5種健脾法治療高血壓病。

2.1 健脾疏肝法

2.1.1 主癥 眩暈頭痛，耳鳴，胸脅、少腹脹痛，善太息，情志抑郁，或急躁易怒，食少腹脹，神疲乏力，便溏不爽，大便溏結不調，失眠多夢易驚，舌淡苔白，或邊有齒痕，脈弦細或緩。

2.1.2 治法 疏肝理氣，養血健脾。

2.1.3 方藥 以四君子湯合逍遙散加減。

2.1.4 典型病案 病人，女，52歲。主因“發現血壓升高7年，頭暈半月”就診。病人7年前開始發現血壓升高，最高達165/115 mmHg，無自覺癥狀，未規律服藥，現服用苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，每日1次，酒石酸美托洛爾片 12.5 mg，每日2次，半月前自覺頭暈加重，持續時間較長，最長可持續一上午，血壓仍波動。24 h動態血壓：血壓平均值154/91 mmHg，血壓最大值166/101 mmHg。病人頭暈、頭脹，耳鳴，食少乏力，便溏，急躁易怒，失眠多夢易驚醒，舌質淡暗，苔薄白，脈弦細。血壓150/92 mmHg。辨證屬于肝郁脾虛證。擬方如下：生黃芪30 g，黨參20 g，茯苓20 g，茯神20 g，白術15 g，當歸15 g，白芍15 g，柴胡15 g，薄荷10 g，生姜10 g，甘草6 g，煅磁石20 g，7劑，每日1劑，水煎服，煅磁石先煎30 min。二診：血壓142/90 mmHg。頭暈頭脹減輕，諸癥較前好轉，偶發眠差，原方加用酸棗仁15 g，繼續服用7劑。三診：血壓130/80 mmHg，頭暈未發作，其余癥狀好轉，續服10劑，后病人偶來醫院復診，病情穩定。

2.1.5 按語 資料顯示，絕經以前，與同年齡男性相比，女性的血壓水平相對較低，而絕經以后，女性高血壓病的發病率和患病率增長速度快于男性，部分婦女雌、孕激素調節不穩定可導致腎素分泌調控機制不正常進而導致高血壓[6]。大多數更年期女性表現為肝郁脾虛的癥狀特點，不喜說話，心情不好，容易煩躁，易上火，同時可伴有食欲不振等脾虛癥狀，治療上多從疏肝健脾入手。該病人頭暈頭脹，急躁易怒，食少乏力，舌質淡暗，苔薄白，脈弦細，可辨證為肝郁脾虛，以四君子湯合逍遙散加味治療。其中以黃芪為主藥，補氣健脾，有研究表明，黃芪同時有保護心血管系統，擴張冠狀動脈和外周血管，降低血壓的作用；以黨參、茯苓、白術、甘草四君子湯益氣健脾，黨參補脾胃之氣，白術健脾燥濕，助黨參補脾胃，也可增強脾之運化，茯苓健脾滲濕，炙甘草補中益氣、調和諸藥，資料顯示，四君子湯對脾虛型高血壓有顯著的臨床療效，也可降低高血壓的發生率[7]；同時以逍遙散疏肝解郁、養血健脾，柴胡疏肝解郁、白芍養血斂肝、當歸養血和血、薄荷透達肝經郁熱、生姜降逆和中辛散透邪，逍遙散加減治療高血壓有豐富的中醫學理論基礎，對女性高血壓病伴有焦慮病人有明顯的降壓及抗焦慮作用[8]；病人失眠多夢易于驚醒，用茯神寧心安神，煅磁石鎮驚安神。

2.2 健脾化濕法

2.2.1 主癥 眩暈昏蒙，頭身困重，胸脘滿悶，口膩納呆，泛惡欲嘔，腹痛便溏，小便短少，肢體腫脹，或身目發黃，面色晦暗不澤，婦女可見白帶量多，舌體淡胖，舌苔白滑或厚膩，周邊可有齒痕，脈弦滑。

2.2.2 治法 健脾燥濕化痰。

2.2.3 方藥 以半夏白術天麻湯加減。

2.2.4 典型病案 病人，女，63歲。主因“陣發性頭暈1年，加重伴胸悶7 d”就診。病人1年前無明顯誘因出現頭暈，至當地醫院測血壓為160/100 mmHg，間斷服用卡托普利片降壓，具體劑量不詳，未規律監測，現服用厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊 150/12.5 mg，每日1次，血壓控制在140/85 mmHg左右。24 h動態血壓示：血壓平均值137/86 mmHg，血壓最大值152/95 mmHg。近1周病人頭暈加重，頭身困重，伴有胸悶，肩背部酸痛，眠差，大小便正常，舌質淡暗，苔白膩周邊有齒痕，脈弦滑。辨為脾虛痰濁內阻證。擬方如下：半夏10 g，陳皮10 g，白術15 g，天麻15 g，茯苓15 g，生姜10 g，竹茹10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，川芎15 g，丹參15 g，桂枝6 g，肉桂3 g，甘草6 g，14劑，每日1劑，水煎服。二診：血壓130/80 mmHg。病人訴頭暈胸悶減輕，自訴服湯劑近3 d食欲不佳，時有腹脹，故上方加用焦三仙30 g健脾行氣消食，續服7劑。三診：血壓120/80 mmHg。病人頭暈胸悶好轉，主癥減輕，食欲尚可，依照上方繼續服7劑。后病人門診隨診，按原方調劑，病情穩定。

2.2.5 按語 脾失健運，不能運化水濕，痰濁內生，一可使清陽不升，二可使土壅木郁，氣郁化火，致頭暈。高血壓的許多癥狀都與痰濕有關，脾虛濕盛的病人可出現頭暈頭身困重，胸脘滿悶，腹痛便溏等癥狀，治療上應以脾胃為中心，補氣健脾、燥濕化痰，該病人頭身困重、頭暈胸悶，結合舌脈，辨證為脾虛濕盛，以半夏白術天麻湯加減。方中半夏燥濕化痰、升清降濁；天麻熄風抗眩；茯苓、白術健脾燥濕化痰；陳皮理氣化痰；生姜、竹茹調脾胃、化痰；甘草調和諸藥。臨床資料證實，半夏白術天麻湯對脾虛痰濕內盛型高血壓病人的舒張壓及收縮壓降低均有療效，且能夠有效改善其常見臨床癥狀，消除頭暈頭痛癥狀[9]。石菖蒲、郁金開竅行氣解郁化痰，病人時有胸悶、肩背部疼痛，用川芎一能上行頭目、二可行氣止痛，丹參活血止痛，此外，川芎水煎劑有持久的降壓作用，川芎嗪又可擴張冠脈及腦血管血流量，改善頭暈胸悶癥狀，丹參也可改善微循環、擴張血管、降低血壓。少許桂枝及肉桂溫腎健脾以化痰飲。

2.3 健脾養血法

2.3.1 主癥 頭暈隱隱，時時昏暈，面色淡黃或萎黃，神疲乏力，少氣懶言，形體消瘦，或肥胖、浮腫，頭暈眼花，兩目干澀，納少不欲飲食，脘腹脹滿，食后脹甚，或饑時飽脹，大便溏稀，婦女月經量少、色淡，失眠多夢，舌淡苔薄白，脈沉細無力。

2.3.2 治法 健脾益胃，補氣養血。

2.3.3 方藥 補中益氣湯加減。

2.3.4 典型病案 病人，女，68歲。主因“頭暈3年，加重半個月”就診。病人3年前無明顯誘因出現頭暈，伴有心慌，至當地醫院測血壓為160/80 mmHg，間斷服用牛黃降壓丸，控制情況不詳，現規律服苯磺酸氨氯地平片、厄貝沙坦片、酒石酸美托洛爾片，具體劑量不詳，血壓控制在130/80 mmHg左右。24 h動態血壓示：血壓平均值133/82 mmHg，血壓最大值148/98 mmHg。既往慢性腎炎病史10余年，近半個月病人頭暈加重，伴有心慌，兩目干，神疲，食后腹脹，大便溏，舌淡，苔薄白膩，脈沉細。辨證為脾虛，氣血兩虛證。擬方如下：生黃芪30 g，炙黃芪30 g，炒白術15 g，炒薏苡仁15 g，黨參20 g，山藥20 g，茯苓15 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，白芍10 g，當歸15 g，炙甘草15 g，大棗10 g，14劑，每日1劑，水煎服。二診：血壓125/80 mmHg。頭暈癥狀減輕，乏力等癥狀改善，自訴多夢易驚，加用生龍骨、生牡蠣各30 g，先煎半小時，7劑。三診：血壓120/80 mmHg 諸癥改善，頭暈心慌好轉，無明顯不適，繼續服用次方10劑。后病人偶至門診調方，病情平穩，未感不適。

2.3.5 按語 脾胃升清降濁，可以維持正常臟腑的氣機升降出入，若脾胃氣血虧虛則清竅失養，也可夾陰邪上擾頭目，致頭暈。補中益氣湯是氣虛發熱及脾虛氣陷的代表方，臨床實踐中，以補中益氣湯加減治療氣血虛型高血壓有較好的臨床效果，大多數此型病人可表現為體倦乏力，少氣懶言，頭暈眼花等，治以補益脾胃，健脾養血。該老年女性，時有頭暈心慌，神疲，食后腹脹，結合舌淡苔薄白膩、脈沉細，辨證為氣血虧虛，以補中益氣湯加減。方中以生黃芪、炙黃芪為主藥，大補脾氣、益氣升血；黨參補氣健脾；炙甘草補脾和中；三者有芪外參內草中央之妙。白術健脾、助脾運化，此外，白術有利尿排鈉的作用，進而降低血壓；當歸補養和血，當歸可以擴張血管，降低血管阻力，改善器官血流量，麻醉犬靜脈注射當歸后，冠脈、腦和外周血流量增加，血管阻力降低，有擴張血管作用；陳皮理氣和胃；柴胡、升麻升提下陷之中氣；炒薏苡仁、山藥可以增強補氣健脾之力；茯苓健脾滲濕；白芍斂陰養血；大棗補益氣血、調和脾胃。

2.4 健脾化瘀法

2.4.1 主癥 頭暈頭痛經久不愈，痛處固定，可伴有針刺感，面色黧黑，肌膚甲錯，唇甲青紫，心悸心慌，時有胸脘滿悶及惡心，食少多寐，舌暗，或舌有紫色斑點、舌下脈絡曲張，脈沉細澀或結代。

2.4.2 治法 健脾養血，化瘀生新。

2.4.3 方藥 自擬健脾活血方。

2.4.4 典型病案 病人，男，26歲。因“發現血壓升高1月余”就診。1個月前因頭暈心慌就診于當地醫院，測血壓140/105 mmHg，服貝尼地平 2 mg，每日1次，氯沙坦鉀 50 mg，每日1次服用2周，服藥不規律，近1周病人頭暈頭痛加重，24 h動態血壓示：血壓平均值121/76 mmHg，血壓最大值135/95 mmHg，以晨起舒張壓升高顯著，病人面色黧黑，口唇色暗，頭暈頭痛，痛處固定，時有心慌，大便不成形。舌質黯淡有瘀斑，周邊有齒痕，苔微膩，脈澀，舌下脈絡迂曲，血壓138/98 mmHg。辨證屬于脾虛、瘀血內阻證。擬方如下：生黃芪30 g，炒薏苡仁15 g，炒白術10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，川芎15 g，夏枯草10 g，鉤藤15 g，菊花10 g，葛根20 g，三七粉3 g，14劑，每日1劑，水煎服，鉤藤后下，三七粉沖服。二診：血壓 125/85 mmHg。病人諸癥大都緩解，偶有頭暈，無心慌，二便正常，血壓控制在120/80 mmHg左右，囑病人繼服原方2周，鞏固療效。病人定期門診隨診，癥狀緩解，病情穩定。

2.4.5 按語 脾氣虛不能推動血液運行，血液運行不暢而致血瘀，瘀血阻滯，氣血不能上達致眩暈，現代的血瘀包括微循環障礙，血液黏稠度的改變，此類病人大多頭暈時伴有頭痛，痛處固定，可表現為刺痛，且面色較暗，舌質暗有瘀點，治療上以脾胃為本，健脾養血，化瘀生新。該青年病人頭暈頭痛，面色黧黑，口唇色暗，結合舌脈，辨證為脾氣虧虛、瘀血阻滯。用生黃芪、炒薏苡仁、炒白術益氣健脾；茯苓、澤瀉健脾滲濕；桃仁、紅花活血祛瘀止痛。紅花煎劑、紅花黃色素能有擴張周圍血管、降低血壓、抑制血小板聚集，且桃仁提取液可以增加腦血流量、降低血管阻力、改善血流動力學指標。川芎、赤芍活血行氣祛瘀；夏枯草、菊花、鉤藤清肝降壓，夏枯草煎劑可明顯降低實驗動物血壓，其莖、葉、穗均有降壓作用，菊花的酚性能夠提高豚鼠離體心臟冠脈流量，增加由于減壓缺氧造成的耐受力，而且不會影響到心肝腎的功能，無毒副反應。此外，鉤藤主要成分又可以降低血漿醛固酮、內皮素的含量，舒張血管，抑制血管平滑肌細胞增殖，抑制血小板聚集，保護心肌細胞[10]，葛根改善高血壓引起的頭痛癥狀，它能夠直接擴張血管，使外周阻力下降，進而降低血壓，三七粉活血祛瘀生新。

2.5 健脾溫腎法

2.5.1 主癥 頭痛且空，眩暈耳鳴，面色晄白，神疲乏力，腰膝、下腹冷痛，畏寒肢涼，久瀉久痢，或五更泄瀉，完谷不化，便質清冷，或全身水腫，小便不利，舌淡胖，周邊有齒痕，苔白滑，脈沉遲無力。

2.5.2 治法 健脾溫腎，化氣利水。

2.5.3 方藥 以苓桂術甘湯合真武湯加減。

2.5.4 典型病案 病人，女，59歲。主因“反復頭暈10余年，加重10 d”就診。病人10年前勞累后出現頭暈，于社區醫院測血壓150/95 mmHg，近十年長期服用珍菊降壓丸，血壓控制在140/90 mmHg左右。近10 d病人頭暈時常發作，測血壓最高為160/90 mmHg，服用苯磺酸氨氯地平片(5 mg，每日1次)后血壓控制在140/85 mmHg左右，頭暈未見緩解。24 h動態血壓示：血壓平均值136/85 mmHg，血壓最大值151/96 mmHg。病人頭暈耳鳴，腰酸肢冷，晨起腹瀉，小便清長，下肢浮腫，舌淡胖有齒痕，苔白滑，脈沉。辨證為脾腎陽虛證。擬方如下：附子10 g，茯苓15 g，白術15 g，白芍15 g，生姜10 g，桂枝6 g，甘草6 g，葛根10 g，川牛膝10 g，厚樸10 g，佩蘭10 g，肉豆蔻10 g，14劑，每日1劑，水煎服。二診：血壓135/90 mmHg。頭暈減輕，腰酸肢冷緩解，余癥皆改善，繼續服用14劑。后病人定期至門診調方，諸癥均好轉，血壓控制在130/80 mmHg左右，病情穩定。

2.5.5 按語 脾胃為后天之本，脾胃氣虛可致脾陽虛，脾陽虛累及腎陽，使脾腎陽氣同時損傷，水谷不化，水液停聚，同時全身失于溫煦，氣血不能上達致眩暈。脾腎兩臟陽氣虛衰，溫煦運化、固攝作用減弱測下利清谷，五更泄瀉；陽氣虛，陰寒內盛，則畏寒肢冷，小腹冷痛，面色晄白；腎陽虛，膀胱氣化失司，則腰膝酸軟，小便不利；陽氣虛，水氣泛濫，則面目肢體浮腫；舌淡胖，苔白滑，脈沉細，為陽虛陰盛之象。治療上易健脾溫腎，化氣利水。方用苓桂術甘湯合真武湯加減。附子辛熱、可溫助脾腎陽氣；生姜配合附子溫陽散寒；茯苓、白術補氣健脾、利水滲濕；白芍既可以利小便行水氣，又可以制約附子燥熱傷陰之弊；桂枝辛溫通陽、化水飲；甘草配合桂枝辛甘養陽，與白術配又可補氣健脾；葛根及川牛膝一升一降、升清降濁。川牛膝可以降壓，且動物實驗表明，川牛膝提取物對高血壓靶器官有保護作用。厚樸、佩蘭芳香理氣健脾，肉豆蔻溫腎澀腸止瀉。

3 小 結

高血壓病為慢性病，中醫中藥在高血壓病的防治，控制血壓水平，改善癥狀及預后，減少西藥毒副反應方面顯示出了獨特效果。健脾胃，調理后天之本治療高血壓病具有扎實的中醫理論根據。李立志教授根據病人的不同體質及身體狀況總結的健脾疏肝，健脾化濕，健脾養血，健脾化瘀，健脾溫腎五法治療高血壓病取得了較好的臨床效果，值得進一步探索總結。

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(本文編輯郭懷印)

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10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．036

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2015-10-18)