中醫辨證治療冠脈搭橋術后心力衰竭1例

劉洋洋，毛靜遠

中醫辨證治療冠脈搭橋術后心力衰竭1例

劉洋洋1，毛靜遠2

冠脈搭橋術；心力衰竭；中醫；心悸；水腫

冠心病發病率呈逐年上升的趨勢，嚴重影響著病人的生活質量。冠脈搭橋術(CABG)是治療冠心病的有效手段之一，然而心力衰竭作為CABG術后的常見并發癥[1]，嚴重影響術后病人恢復。心力衰竭臨床多表現為氣短、乏力、心悸、喘息、水腫等，在中醫學中歸屬“喘證”“水腫”“心悸”等范疇。本病臨證復雜多變，而中醫學從整體出發、辨證論治、治病求本，具有綜合作用的優勢，在緩解病人的臨床不適癥狀、提高病人生存質量方面發揮了獨特的療效。

1 資 料

病人，男，65歲，主因“間作活動后胸悶、憋氣、乏力1月余”于2015年5月13日初診?，F病史：病人2001年，因急性下壁心肌梗死，于天津市胸科醫院在體外循環下行冠脈搭橋術。訴1個月前，走路時出現胸悶、憋氣伴乏力，未予重視，未進行治療。于2015年4月28日上述癥狀加重，伴咳嗽，咳白色泡沫痰，遂于“天津市第一中心醫院”住院治療，測B型鈉尿肽(BNP)4 966 pg/mL，查心臟超聲：室間隔厚度(IVST)10 mm，右心房(RA) 59 mm×48 mm，右心室(RV)21mm，左心房(LA)47 mm，左心室(LV)67 mm，左室射血分數(LVEF)19%，搭橋術后，全心增大，左心功能重度減低，二、三尖瓣，主、肺動脈瓣輕度反流，主動脈硬化。查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯可見病理性Q波，V1～3導聯呈QS型，廣泛導聯ST段壓低，T波倒置?？紤]冠心病、陳舊性心肌梗死，CABG術后，心功能不全，心功能能Ⅳ級，高血壓，予阿司匹林、波立維、立普妥、呋塞米、螺內酯等藥物治療后好轉出院，癥狀控制可。病人為求進一步中醫治療，就診我院國醫堂?，F癥：神清，精神可，偶有活動后胸悶、憋氣，伴見乏力，耳鳴，眼瞼水腫，納少，寐可，小便黃，夜尿2次～3次，大便不成形，每日2次～3次。舌胖大質暗，脈沉細。既往史：高血壓病史30年，最高達170/100 mmHg，平素間斷服用牛黃降壓丸，血壓維持在130～140/80～90 mmHg。否認藥食物過敏史。維持原使用西藥：阿司匹林100 mg，每日1次，波立維75 mg，每日1次，立普妥 20 mg，每日1次，螺內酯 20 mg，每日2次，呋塞米20 mg，每日2次，美托洛爾(倍他樂克)47.5 mg，每日1次，培哚普利 4 mg，每日1次，氯化鉀緩釋片(補達秀) 500 mg，每日2次。

西醫診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、CABG術后、陳舊性心肌梗死、心力衰竭。中醫診斷胸痹心痛，辨證為腎虛血瘀，治以溫腎活血。擬方：熟地15 g，山萸肉12 g，山藥10 g，云苓12 g，丹皮10 g，肉桂6 g，生黃芪30 g，刺五加15 g，麥冬15 g，水蛭3 g，桔梗20 g，丹參20 g，陳皮12 g，枳殼12 g。

二診(2015-05-20)：病人訴服藥后胸悶憋氣癥狀輕微緩解。仍偶感胸悶憋氣，活動后明顯，伴見乏力，偶有惡心，納寐可，小便可，夜尿2次～3次，大便不成形，每日1次～2次。舌暗紅苔薄黃，脈弦細。原方去水蛭、肉桂加補骨脂10 g、淫羊藿10 g、黃柏10 g。

三診(2015-05-27)：病人訴服藥后胸悶憋氣癥狀稍好轉。仍活動后胸悶憋氣，氣短，善太息，緊張時易出現心慌、乏力，休息后可緩解，口干，納寐可，小便可，夜尿2次～3次，大便不成形，每日1次～2次。舌暗紅，苔白，脈弦細。原方去仙靈脾、補骨脂，山萸肉加量至15 g，加益智仁15 g、菖蒲15 g。

四診(2015-06-03)：病人訴服藥后胸悶、憋氣、心慌癥狀有明顯緩解。仍偶有乏力、氣短，善太息，口干，納寐可，小便可，大便稍困難，每日1次，矢氣較多。舌暗紅，苔白膩，脈弦細。原方去桔梗加半夏10 g、神曲10 g。

五診(2015-06-27)：病人訴近半個月諸癥平穩，胸悶、憋氣、心慌、乏力皆明顯好轉，納寐可，二便調。2015-06-17于泰達國際心血管病醫院查心臟超聲：IVST 9 mm，RA 36 mm，RV 35 mm，LA 43 mm，LV 60 mm，LVEF 34%，冠狀動脈搭橋術后，全心增大，室間隔及左室壁彌漫性運動減低，左心功能減低。舌暗紅，苔白膩，脈弦?？紤]陰虛血瘀痰濁，原方去黃柏。

2015年7月21日電話隨訪：病人未訴明顯不適，于天津市第一中心醫院查BNP 1 528 pg/mL，心臟超聲：IVST 8 mm，RA 43 mm，RV 24 mm，LA 43 mm，LV 60 mm，LVEF 39%，冠脈搭橋術后，左室壁節段性運動異常，左心增大，左心功能減低，二尖瓣輕中度反流，肺動脈瓣輕度反流，主動脈硬化。

2 討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心病，指心臟的冠狀動脈管壁由于多種原因出現粥樣斑塊，導致血管腔狹窄與心肌細胞供氧不足，造成心肌功能衰竭或者發生器質性病變。藥物、支架植入術、冠狀動脈搭橋術為常見治療方法。冠狀動脈搭橋術是建立一條冠狀動脈遠端到近端的通路，使血液通過重建的血管繞過狹窄部位到達遠端，達到為心臟重新供血的作用。心力衰竭作為CABG術后并發癥嚴重影響病人的生存質量。冠心病心力衰竭特有的病理生理特點為：冠心病是病因，心肌缺血是中心環節，心力衰竭是結果[2]。心肌梗死后由于心室重構等原因，病人可出現心臟擴大、室壁收縮不協調及瓣膜反流等缺血性心肌病表現，發生難治性心力衰竭[3]。

心衰之詞，首見于唐代《備急千金要方·脾臟方·脾臟脈論第一》，“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉……利其溲便，遂通水道，甘液下流，停其陰陽，喘息則微，汗出正流……心氣因起，陽行四肢，肺氣亭亭，喘息則安”，盡管此處“心衰”指的應是心氣虛，并不完全等同于現代心衰的概念，仍有中醫學專家將其命名為“心衰病”，多數中醫學書籍根據心衰臨床癥狀多將之歸屬于心痹、驚悸、怔忡、水腫、喘證、胸痹等范疇[4-5]。心衰的中醫證候特征[6]為本虛標實、虛實夾雜。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛；標實以血瘀為主，常兼痰、飲等。本虛是心衰的基本要素，決定了心衰的發展趨勢；標實是心衰的變動因素，影響著心衰的病情變化，本虛和標實的消長決定了心衰發展演變。心衰中醫基本證候特征氣虛血瘀統馭，在此基礎上可有陰虛、陽虛的轉化，常兼見痰、飲。心衰失代償的急性加重期多表現為本虛不支，標實邪盛，甚至陰竭陽脫，既要積極固護氣陰或氣陽治本，更需加強活血、利水、化痰、解表、清熱治標，必要時需急救回陽固脫；代償階段的慢性穩定期多表現為本虛明顯，標實不甚，應以益氣、養陰或溫陽固本調養，酌情兼以活血化瘀、化痰利水治標。

從本案觀之，病人處于心衰代償階段的慢性穩定期，癥見胸悶、憋氣、乏力，伴見耳鳴、便溏等癥，再結合舌脈，證屬腎氣虛血瘀，表現為本虛明顯，標實不甚，應以補益腎氣為主以固本，兼以活血化瘀治標。趙明鏡等[7]通過動物實驗發現活血、益氣中藥均有抑制心肌梗死后心衰大鼠左室重構和心肌細胞凋亡，延緩心衰發展的作用。方中以熟地、山萸肉、山藥、云苓、丹皮、肉桂(腎氣丸加減)為基本組成，旨在補益腎氣，腎中陽氣是人體生命活動之根基，腎陽充足，心陽亦充，心腎兩臟共同溫煦心脈，使血流暢行脈道中。研究表明[8]金匱腎氣丸能夠改善心衰后心室重構大鼠過度激活的神經體液水平。地黃的主要成分地黃低聚糖能明顯促進大鼠骨骼肌成肌細胞(SM)增殖，移植自體SM到心肌梗死區，使之存活并分化成心肌、冠狀血管內皮和平滑肌細胞，可以改善和恢復心肌功能[9]。生黃芪、刺五加，補益肺脾、心腎之氣，黃芪為臨床常用的抗心衰藥，其主要成分皂苷治療心衰的機制與改善心臟泵血功能(增強心臟收縮功能、降低心臟后負荷、改善心肌能量代謝)、干預心室重塑(抑制心肌肥厚、抑制細胞凋亡、抑制心肌纖維化)、調節神經內分泌系統等有關[10]。王晶等[11]發現黃芪煎劑能夠抑制心力衰竭病人血漿降鈣素基因相關肽、心房鈉尿肽、B型利鈉肽、神經肽等神經內分泌激素的分泌，減輕心臟負荷，增加心臟射血力。研究發現刺五加可以抑制心肌梗死大鼠的心肌細胞凋亡[12]，并有效抑制心肌梗死大鼠的心室重構[13]。麥冬甘苦微寒以養陰，方用水蛭、丹參活血化瘀，桔梗、陳皮、枳殼行氣，氣行則血亦行。二診胸悶、憋氣、乏力癥狀輕微緩解，但舌苔偏黃，考慮為辨證準確，但所用藥物性味偏熱，故去性大熱之肉桂，加性溫之補骨脂、淫羊藿以補益腎氣，佐以黃柏苦寒清熱。三診胸悶、憋氣癥狀輕微緩解，但乏力、便溏仍存在，去補骨脂，久用可能耐藥，換做暖腎溫脾止瀉的益智仁，加用山萸肉增強補腎力量，加石菖蒲以鎮靜安神。四診胸悶、憋氣、乏力、便溏癥狀明顯緩解，苔白膩，辨證為本虛較前緩解，標實痰明顯，故加半夏、神曲燥濕化痰，消食和胃以治其標。五診胸悶、憋氣、乏力癥狀已平，西醫檢查結果示心功能較前明顯改善，辨證為陰虛血瘀痰濁，故去苦寒之黃柏。

此案例經6周的中藥調治，臨床癥狀明顯改善，但在治療過程中扶正與祛邪的把握上仍有值得商榷之處，在此實錄臨床診治過程的原貌，望有益于同道的批評借鑒，至于病人的遠期轉歸，正在進一步的調治和隨訪中。

[1] 徐楓，梅運清. 冠狀動脈旁路移植術后并發癥危險因素研究進展[J]. 外科研究與新技術，2013(4)：267-271.

[2] 楊躍進.缺血性心力衰竭的診治策略和措施[C].北京：中國心臟大會(CHC)2011暨北京國際心血管病論壇論文集，2011.

[3] 霍勇.缺血性心力衰竭的評估和治療[J]. 醫學研究雜志，2010(9)：5-6.

[4] 王科軍，張秀榮，蘇德成.古代醫家對慢性心衰病因病機的認識[J].吉林中醫藥，2011，31(8)：711-712.

[5] 張艷，禮海，王彩玲. 淺談慢性心衰中醫病名病機研究[J].遼寧中醫雜志，2011，38(1)：12-13.

[6] 毛靜遠，朱明軍. 慢性心力衰竭中醫診療專家共識[J].中醫雜志，2014，14：1258-1260.

[7] 趙明鏡，王碩仁，李敏，等. 早期應用活血和益氣中藥抑制心衰大鼠左室重構和凋亡的對比研究[J].中國中藥雜志，2007(8)：710-714.

[8] 廖月玲，劉艷，顧燕頻，等. 金匱腎氣丸對異丙腎上腺素致心室重構大鼠神經體液因子的調節[J]. 中國實驗方劑學雜志，2012，14：184-188.

[9] 尹明，王士雯，高磊，等. 不同濃度地黃低聚糖對離體培養成年大鼠骨骼肌成肌細胞增殖的影響[J]. 中國中西醫結合急救雜志，2008(4)：195-197.

[10] 姬艷蘇，王怡. 黃芪皂苷治療心力衰竭機制研究現狀[J]. 江蘇中醫藥，2009(4)：78-80.

[11] 王晶，高海旺，李月萍. 中藥黃芪水煎劑對慢性心衰患者內分泌激素及心功能影響研究[J]. 中國生化藥物雜志，2015(5)：101-104.

[12] 黃偉，李桂霞，解巖，等. 刺五加的心肌保護作用及其機制的研究[J]. 中國醫藥導報，2011，32：23-25.

[13] 劉冷，睢大員，曲紹春，等. 刺五加葉皂苷對急性心肌梗塞大鼠心室重構的作用[J]. 吉林大學學報(醫學版)，2004(1)：66-70.

(本文編輯郭懷印)

名中醫診治冠心病的臨床經驗及學術思想研究(No.JDZX2012140)

1.天津中醫藥大學(天津 300193)；2. 天津中醫藥大學第一附屬醫院

毛靜遠，E-mail：15133877090@163.com

R541.6 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．038

1672-1349(2016)04-0443-03

2015-10-18)