高血壓合并T2DM血糖管理策略探討

李勇

●述 評

高血壓合并T2DM血糖管理策略探討

李勇

近30年來，我國慢性病患病率逐漸增高。目前，慢性病已成為我國城鄉居民死亡的主要原因，其中心腦血管疾病為首要死因。考慮到社會高速發展帶來的工作、生活壓力及不健康的飲食、生活習慣均會對慢性病的發生、發展造成不可忽視的影響，因此應重視我國居民的慢性病管理。高血壓、糖尿病是慢性病管理的重點，且高血壓與2型糖尿病（T2DM）常為“共病”狀態，可導致心腦血管疾病（CVD）和慢性腎臟病（CKD）風險升高。對于高血壓合并T2DM患者，需要采取降壓、降糖等綜合管理措施，以降低患者大血管和微血管并發癥的發生風險。

1 我國慢病管理形勢嚴峻

《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015年）》顯示，2012年全國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%，與2002年相比，患病率呈上升趨勢。2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數的86.6%。心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統疾病為主要死因，占總死亡人數的79.4%，其中心腦血管病死亡率為271.8/10萬。慢性病的患病、死亡與經濟、社會、人口、行為、環境等因素密切相關。吸煙、過量飲酒、身體活動不足和高鹽、高脂等不健康飲食是慢性病發生、發展的主要行為危險因素。社會轉型給人們帶來的工作、生活壓力，對健康造成的影響也不容忽視。因此，我國慢性病的總體防控形勢愈加嚴峻，防控工作面臨著巨大挑戰。

2 以高血壓、糖尿病作為慢病管理的切入點

高血壓和糖尿病是心腦血管疾病最重要的兩種危險因素，二者常為“共病”狀態。香港心血管危險因素流行病學研究2顯示，高血壓患者中合并糖代謝異常者占56%，而糖尿病患者中合并高血壓者占58%（Diabetes Care2008，31∶1889）。這提示高血壓和糖尿病可能存在共同的危險因素和發病機制。研究表明，胰島素抵抗是糖尿病和高血壓病共同的病理基礎。同時，超重、肥胖和飲食中的高脂、高鹽、高糖均為促進高血壓和糖尿病發生的共同因素。因此，高血壓和糖尿病可相互影響，導致心血管事件風險顯著升高。中國11省市心血管病危險因素隊列研究（CMCS）對30 378例受試者隨訪10年的數據表明，與無心血管危險因素的受試者CVD風險相比，合并糖代謝異常、甘油三酯升高、高血壓等危險因素的受試者CVD風險均不同程度升高，其中高血壓合并糖尿病的風險最高，達3.83倍。

對于高血壓合并T2DM患者，應降壓和控糖并重。STENO-2研究表明，全面危險因素強化治療較常規治療能更有地控制糖化血紅蛋白（HbA1c、血壓和血脂等指標，強化組CVD事件風險較常規組下降53%（NEngl J Med 2008，358∶580）。這提示綜合血壓、血糖管理可使患者得到長期獲益。

然而，3B研究顯示，我國T2DM合并高血壓患者的血壓達標率（＜130/80mmHg）僅為28.4%，血糖、血脂、血壓綜合達標率僅為5.6%。因此，綜合達標管理患者的血壓、血脂和血糖，應成為我國慢病管理的重要內容及切入點，以期降低遠期心血管事件發生率及死亡率。

3 高血壓合并T2DM的降壓治療策略

2013年修訂的《中國高血壓防治指南》指出，合并糖尿病的高血壓患者，血壓應降至＜130/80 mmHg，老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者的血壓目標是＜140/ 90mmHg。《中國2型糖尿病防治指南》指出，糖尿病合并高血壓的情況臨床常見，較年輕和病程較短的患者，可能不需要過多治療就可以實現將血壓降至130/80mmHg以下，老年患者的血壓目標值可適當放寬至150/90mmHg。

高血壓的治療包括藥物治療和非藥物治療。《中國高血壓防治指南》推薦所有患者都要進行生活方式干預，主要措施包括：減少鈉鹽攝入；控制體重；戒煙；適量限酒；中等強度規律運動；減輕精神壓力，保持心理平衡。對于藥物的選擇和應用，我國高血壓指南推薦，對合并糖尿病的高血壓患者，首先考慮使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），對腎臟有保護作用，且有改善糖、脂代謝的益處；當需要聯合用藥時，也應當以其中之一為基礎。

4 高血壓合并T2DM的降糖治療策略

我國T2DM指南指出，制定T2DM患者綜合調控目標的首要原則是個體化，應根據患者的年齡、病程、預期壽命、并發癥或合并癥病情嚴重程度等進行綜合考慮。

我國心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥（OAD）應用專家共識推薦的控糖目標為：HbA1c＜7.0%，空腹血糖（FPG）＜7.0mmol／K，餐后2小時血糖（2hPPC）＜10mmol/K；糖尿病病史較短、預期壽命較長、無明顯并發癥的患者，在不發生低血糖的情況下可考慮將HbA1c、控制至6.5%以下；有嚴重低血糖病史或預期壽命較短，或有顯著微血管或大血管并發癥的患者，可將血糖目標值放寬至HbA1c～＜7.5%～8.0%；慢性疾病終末期患者的HbA1c可放寬至＜8.5%。

對于高血壓合并T2DM患者的降糖藥物治療，上述共識推薦，在無禁忌且能耐受的情況下，OAD一線治療藥物為二甲雙胍；若存在禁忌或不能耐受，可考慮應用胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑。如果HbA1c≥10%～12%，或血糖＞16.7～19.4mmol/K，需應用胰島素治療。

5 高血壓合并T2DM患者管理餐后血糖有助于減少心血管事件和死亡風險

在管理血糖時，注重PPG的管理對T2DM患者的心血管預后有重要意義。PPG升高可導致血糖波動增大、氧化應激水平增加、血管內皮損傷和動脈粥樣硬化病情進展，是心血管事件和心血管死亡的獨立危險因素。歐洲《糖尿病、糖尿病前期和CVD指南》中明確指出，嚴格控制PPG有可能降低T2DM患者（伴或不伴CVD病史）的心血管事件和死亡風險；當糖尿病患者以近似正常的血糖作為控制目標時，應重視對PPG的控制。

胰島素早相分泌缺失可使肝葡萄糖輸出相對增加、胰高糖素的分泌和升糖作用不受抑制，是導致餐后高血糖的主要原因。而胰島素早相分泌可調節肝糖輸出及外周組織葡萄糖攝取，在降低PPG的過程中發揮重要作用。因此，改善胰島素早相分泌有助于改善PPG。

一項在OAD治療的T2DM患者中進行的研究，分析了不同胰島素促泌劑對胰島β細胞分泌胰島素的影響。結果證實，與多種磺脲類促泌劑相比，瑞格列奈能夠顯著促進胰島素早相分泌（中華內分泌代謝雜志2005，21∶206）。研究表明，瑞格列奈能夠使PPG、FPG和HbA1c分別下降3.7～7.2 mmol/K、1.8～3.9mmol/K和1.5%～2.0%。可見，瑞格列奈能夠有效控制血糖，其中改善PPG的作用更為顯著。

同時，瑞格列奈還具有良好的心血管安全性。研究顯示，T2DM患者使用瑞格列奈治療的心血管死亡風險與使用二甲雙胍治療相當；瑞格列奈與二甲雙胍聯合治療還可降低患者發生急性心梗的風險。這可能與以下因素有關：瑞格列奈能降低氧化應激壓力指標——血漿硫代巴比妥酸反應物（TBARS）濃度并提高機體抗氧化應激能力指數（TEAC）；在血管反應性試驗中，瑞格列奈能提高肱動脈舒張功能并增加血流量，對血管內皮具有保護作用；經瑞格列奈治療1年，可使T2DM患者頸動脈內膜中層厚度減退，從而改善動脈粥樣硬化的發生和發展。

6 高血壓合并T2DM的綜合管理還應注重腎臟安全性

高血壓和T2DM均是導致患者進展為CKD的獨立風險因素。糖尿病、高血壓和CKD病理生理機制方面密切相關。因此，高血壓合并T2DM患者選擇治療藥物時需兼顧腎臟安全性。某些降糖藥物或其代謝產物在腎臟內蓄積可導致低血糖的發生風險增加。同時，急性低血糖可使腎血流減少約22%，導致腎功能不全進一步加重。因此，國內外指南均不同程度地限制了某些口服降糖藥在CKD患者中的使用。瑞格列奈主要通過細胞色素（CY）P2C8代謝和膽汁排泄，經腎臟排泄＜8%，且在正常人群和CKD患者體內的代謝水平無明顯差異；瑞格列奈代謝物未見有臨床代謝意義的降血糖作用，其血藥濃度亦不受透析治療影響。因此，我國2014版《糖尿病腎病防治專家共識》明確指出，CKD 1～5期（透析）患者應用瑞格列奈無需調整劑量。

7 小結

高血壓和糖尿病是慢病管理的重要內容和切入點，對于高血壓合并T2DM患者，選擇合理的策略，綜合管理血壓、血糖，并兼顧腎臟安全性，有助于實現降低心血管事件、改善近遠期預后的根本目標。

（摘自《中國醫學論壇報》2016年3月17日C8）

200433 復旦大學附屬華山醫院