促性腺激素釋放激素激動劑對乳腺癌化療卵巢功能保護的研究進展

俞星飛 楊紅健

促性腺激素釋放激素激動劑對乳腺癌化療卵巢功能保護的研究進展

俞星飛 楊紅健

乳腺癌是目前世界范圍內女性惡性腫瘤中發病率最高的腫瘤類型，據2012年WHO統計全球新發乳腺癌病例超過170萬例，占所有女性新發惡性腫瘤的25%，因惡性腫瘤死亡的15%[1]。對于年輕乳腺癌患者（尤其40歲以下），即便腫瘤較小且無淋巴結轉移多數也需考慮化療，因此預計大約有2萬例患者可能會面臨化療引起的長期不良反應的困擾，例如骨髓抑制、心力衰竭、第二原發腫瘤等，其中最為常見和臨床癥狀較明顯的是卵巢功能抑制和早衰[2]，其發生率約為10%～90%[3]。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）也可稱之為促黃體生成素釋放激素激動劑（KHRH-a）,可能是解決乳腺癌化療引起的卵巢功能抑制和早衰問題的途徑之一，本文就促性腺激素釋放激素類似物在乳腺癌化療卵巢保護中的研究進展作一綜述。

1 GnRH-a

GnRH是下丘腦-垂體-性腺軸的關鍵信號分子，可與GnRH受體特異性結合，調節垂體黃體生成素（KH）、卵泡刺激素（FSH）的合成和分泌[4]。GnRH-a是通過置換GnRH第6位和第10位的氨基酸獲得的，藥效動力學上是GnRH的50～100倍，半衰期約5h。當前臨床上研究較多的GnRH-a有戈舍瑞林（goserelin）、亮丙瑞林（leuprorelin）、布舍瑞林（buserelin）和曲普瑞林（triptorelin）。GnRH-a可競爭性結合垂體的GnRH受體，負反饋使KH、FSH的生成和釋放呈一過性增強，但這種刺激的持續，會導致受體吞噬、分解增多，最終受體數減少，垂體細胞反應下降，KH和FSH的分泌能力降低，從而抑制了卵巢雌激素的生成[5]。然而，這些臨床前和動物研究結果所提示的作用機制并未在人類身上獲得證明，同時也有文獻指出初級卵泡發育為次級卵泡的過程是促性腺激素非依賴性的[6]。化學治療從藥物機制上說會對增殖快速的細胞產生低選擇性的殺傷作用，卵巢也是其作用的器官之一，當卵巢功能受到GnRH-a抑制后卵泡暫時停止發育但同時又保留了再次發育和成熟的可能性。普遍的觀點認為，GnRH-a具有與手術去勢幾乎相同的卵巢功能抑制效果，如基線用藥前卵巢功能基本正常則停藥后卵巢功能恢復概率很高，因此，應用GnRH-a在化療期間進行卵巢功能保護越來越被眾多學者所認可。

2 乳腺癌化療引起的卵巢功能抑制和早衰

化療是乳腺癌全身綜合治療的主要手段之一。卵巢功能抑制和早衰是化療藥物對性腺破壞的常見表現，組織病理上可顯示出從卵泡數目的減少到缺失，最后到卵巢組織的纖維化[7]。臨床上常用于評價卵巢功能抑制和早衰的標準是閉經，但在閉經的定義上仍然存在較大分歧。早期的研究中通常定義為化療后持續3～6個月以上的閉經[8]，近年的研究則定義為化療后持續12個月以上的月經停止[9]。通常認為，年齡本身是影響化療后閉經發生的主要因素之一，在使用環磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶（CMF）方案的人群中，40歲以下的年輕患者有更高概率使月經恢復，而隨著年齡增加，化療后閉經的發生率也隨之增加[10]。乳腺癌化療方案中對卵巢功能高致毒性的化療藥物主要為環磷酰胺，其次為蒽環類、順鉑和紫衫類化療藥物[11]，也有報道認為在蒽環類基礎上序貫紫衫類藥物化療并不增加化療引起的閉經發生率[10]。Padmanabhan等[12]研究認為，CMF的化療方案在3、6、12個月的閉經發生率分別為50%、70%、80%。多數研究均認為持續12個月的閉經可能更合適作為評價化療引起卵巢功能早衰的閉經評價標準[13-15]。抗繆勒氏管激素（AMH）是早期卵泡的直接產物，最初表達于初級卵泡的顆粒細胞層，血清AMH可更早期、更準確地預測女性卵巢儲備的變化。Oktay等[16]監測了乳腺癌阿霉素+環磷酰胺（AC）方案化療后的血清AMH濃度，發現12周內呈明顯的進行性下降，Anderson等[17]監測了乳腺癌以烷化劑為基礎方案化療后1～2年的AMH濃度，發現依然呈現進行性下降趨勢，一項薈萃分析綜合了各種腫瘤不同化療方案的AMH濃度變化，證實了AMH作為評價卵巢儲備功能的預測指標的臨床意義，同時也明確了乳腺癌化療對卵巢功能的損害不僅僅是短期，也是長期的，可達1～2年[18]。

3 GnRH-a用于乳腺癌化療卵巢功能保護的臨床研究

Badawy等[19]早在2009年就報道了乳腺癌人群應用GnRH-a進行卵巢保護的前瞻性隨機對照研究，其結果顯示與不適用GnRH-a卵巢保護的對照組比較，試驗組發生卵巢早衰的OR值為0.06，具有統計學差異。之后陸續有一些較大樣本的隨機對照研究報道。PROMISE-GIM6研究旨在了解接受輔助或新輔助化療的乳腺癌患者使用GnRH-a是否可以降低化療引起的閉經發生率，結果發現單用化療組1年閉經發生率為25.9%，聯用GnRH-a組則為8.9%，OR值為0.28，具有統計學差異[20]。然而，該項研究中兩組患者的激素受體（HR）陽性比例較高，均在80%左右，且化療方案并不統一，在無干預情況下兩組的閉經發生率也可能不同，同時由于年輕患者（＜40歲）比例較高，年齡因素對于閉經發生的影響在邏輯回歸分析中未能得到證實，這也與以前絕大多數的臨床研究和經驗有所出入。Wong等[21]報道了125例化療聯合GnRH-a進行卵巢功能保護的單臂臨床研究，結果發現84%的病例6個月內月經恢復，71%有懷孕意向的患者最終實現懷孕。POEMS/S0230研究可能是迄今為止設計較為嚴謹、病例數最多的乳腺癌GnRH-a卵巢保護作用的研究。該研究將HR陰性的患者作為研究對象，卵巢早衰隨訪時間達到2年，在年齡因素、疾病分期和化療方案各項因素分布均十分均衡，卵巢早衰率在試驗組和單用化療對照組中分別為8%和22%，OR值為0.30，同時實現懷孕方面OR值為2.45，兩項終點均達到統計學差異；該研究由于樣本來自其他多項臨床隨機對照研究，故42%的患者缺少首要研究終點數據，計劃416例，實際完成僅257例，其中有效233例，以單側檢驗實際統計效力僅65%。盡管如此，該研究仍然獲得比較充分的陽性結果[15]。Ki等[22]在2014年圣安東尼奧會議上報道了化療期間使用GnRH-a對絕經前早期HR陽性的乳腺癌患者卵巢功能衰竭和預后影響的Ⅲ期研究結果，中位34個月的卵巢早衰在化療同期聯合GnRH-a組合化療序貫GnRH組間無統計學差異，但該研究缺少單用他莫西芬內分泌治療而不使用GnRH-a的對照組。一項薈萃分析總結了11個隨機對照研究數據（其中8個研究對象為乳腺癌患者），401例為化療聯合GnRH-a，364例單用化療，卵巢早衰風險減少OR值為0.43，達到統計學差異[23]。總體而言，GnRH-a對于減少化療引起的卵巢早衰具有較為肯定的作用，各個研究雖然入組人群、疾病狀態和使用方法均有所不同，但在各個研究終點（包括卵巢早衰發生率和實現懷孕）均獲得了較為一致的陽性結果。

4 GnRH-a在乳腺癌卵巢功能保護的注意事項

GnRH-a作為一種受體激動劑在乳腺癌的治療中既可以作為一種內分泌治療手段也可以作為卵巢功能保護手段，其作用是同時發生的，使用目的和使用時機密切相關。HR陽性的高危乳腺癌患者根據新的指南和共識推薦應考慮在內分泌治療階段使用GnRH-a聯合芳香化酶抑制劑，這也意味著如果這種類型的患者需要考慮卵巢保護，那么GnRH-a應在化療前開始還是化療結束后開始？Ki等[22]的研究結果似乎對于HR陽性乳腺癌患者，化療同期使用GnRH-a和化療結束后再使用GnRH-a卵巢早衰發生率未能達到統計學差異，但聯合同樣HR陽性患者比例很高（超過80%）的PROMIS-GIM6試驗數據可以發現，化療前使用GnRH-a卵巢早衰的發生率為8.9%（12個月）和8.7%（34個月），而化療后再使用者為13.2%（34個月），不使用GnRH-a者為25.9%（12個月），絕對數值上出現明顯的遞增關系，化療前使用GnRH-a似乎更有利于卵巢功能保護，當前絕大部分的GnRH-a卵巢功能保護臨床試驗基本以化療前1～14d作為GnRH-a使用的開始點也印證了這一觀點[20]。另外，GnRH-a作為內分泌治療與化療聯用在標準治療方案中并未得到建議，如作為卵巢功能保護是否會影響化療療效也是焦點問題。有些臨床前研究從理論上驗證了內分泌治療可能會出現與化療拮抗的作用從而導致化療療效下降，推測可能與藥物作用細胞不同周期有關[24-25]；但從臨床試驗結果看，Kim等[22]報道了101例GnRH-a聯合化療配對比較335例化療對照的結果，其中 58.4%為 HR陽性，GnRH-a聯合化療組似乎可以獲得更好的無復發生存（風險比0.21，P=0.009）；Ki等對于HR陽性患者化療同期使用或序貫使用GnRH-a的生存數據顯示隨訪34個月的復發事件為11/107比7/106，無統計學差異；同時，對于HR陰性的乳腺癌人群，POEMS/S0230試驗給予了強有力的證據，結果顯示GnRH-a聯合化療組給HR陰性患者帶來了額外11%的無病生存（DFS）獲益（風險比0.49，P=0.04）[15]，這一出乎意料的結果可能有以下原因：（1）HR陽性標準的改變（從10%到1%）可能使部分實際為HR陽性患者在早期入組時認定為HR陰性；（2）GnRH-a部分降雄激素作用使得某些雄激素依賴的HR陰性腫瘤得到治療效果；（3）部分HR陰性腫瘤具有GnRH受體表達，得到直接治療效果；但無論原因為何，可以肯定的是，GnRH-a聯合化療對于HR陰性患者在乳腺癌治療療效上并不劣于化療。

5 展望

GnRH-a是較為可靠的卵巢功能保護藥物，與乳腺癌化療同期使用可一定程度上減少卵巢早衰的發生率，對于具有卵巢功能保護意愿或生育意愿的乳腺癌患者應適當考慮應用。當前隨機對照研究數據雖然陽性結果居多，但仍存在較多問題，尤其是在使用的時機和對于療效的影響方面需要進一步大樣本研究支持。

[1] Lindsey A T,Freddie B,Rebecca L,et al．Global Cancer Statistics [J]．CA Cancer J Clin,2015,65(2):87-108．

[2] Shapiro C L,Recht A．Side effects of adjuvant treatment of breast cancer[J]．N Eng J Med,2001,344(26):1997-2008．

[3] Sukumvanich P,Case L D,Van Zee K,et al．Incidence and time course of bleeding after long-term amenorrhea after breast cancer treatment:A prospective study[J]．Cancer,2010,116(13):3102-3111．

[4] Schally A V,Nair R M,Redding T W,et al．Isolation of the luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone-releasing hormone from porcine hypothalamic[J]．J Biol Chem,1971,246(23):7230-7236．

[5] Nicholson R I,Walker K J．Preclinical studies and antitumor mechanism of action of LHRH analogues[J]．Cancer Treat Res,1988,39: 1-23．

[6] Oktay K,Briggs D,Gosden R G．Ontogeny of follicle-stimulating hormone receptor gene expression in isolated human ovarian follicles[J]．J ClinEndocrinolMetab,1997,82(11):3748-3751．

[7] 彭萍,楊冬梓,鄭澄宇,等．促性腺激素釋放激素激動劑在化療患者卵巢功能保護中應用的研究進展[J]．中華婦產科雜志,2006,41(2):139-141．

[8] Bines J,Oleske D M,Cobleigh M A．Ovarian function in premenopausal women treated with adjuvant chemotherapy for breast cancer[J]．J ClinOncol,1996,14(5):1718-1729．

[9] Di Cosimo S,Alimonti A,Ferretti G,et al．Incidence of chemotherapy-induced amenorrhea depending on the timing of treatment by menstrual cycle phase in women with early breast cancer[J]．Ann Oncol,2004,15(7):1065-1071．

[10] Fornier M N,Modi S,Panageas K S,et al．Incidence of chemotherapy-induced,long-term amenorrhea in patients with breast carcinoma age 40 years and younger after adjuvant anthracycline and taxane[J]．Cancer,2005,104(8):1575-1579．

[11] Petrek J A,Naughton M J,Case L D,et al．Incidence,time course and determinants of menstrual bleeding after breast cancer treatment:a prospective study[J]．J ClinOncol,2006,24(7):1045-1051．

[12] Padmanabhan N,Howell A,Rubens R D．Mechanism of action of adjuvant chemotherapy in early breast cancer[J]．Lancet,1986,2 (8504):411-414．

[13] Goodwen P J,Ennis M,Pritchard K I,et al．Risk of menopause during the first year after breast cancer diagnosis[J]．J ClinOncol,1999,17(8):2365-2370．

[14] Moore H C F．Fertility and the impact of systemic therapy on hormonal status following treatment for breast cancer[J]．CurrOncol Rep,2000,2(6):587-593．

[15] Moore H C,Unger J M,Phillips K A,et al．Goserelin for ovarian protection during breast-cancer adjuvant chemotherapy[J]．N Engl J Med,2015,372(10):923-932．

[16] Oktay K,Oktem O,Reh A,et al．Measuring the impact of chemotherapy on fertility in women with breast cancer[J]．J ClinOncol,2006,24(24):4044-4046．

[17] Anderson R A,Rosendahl M,Kelsey T W,et al．Pretreatment anti-Mullerian hormone predicts for loss of ovarian function after chemotherapy for early breast cancer[J]．Eur J Cancer,2013,49 (16):3404-3411．

[18] Peigne M,Decanter C．Serum AMH level as a marker of acute and long-term effects of chemotherapy on the ovarian follicular content:a systematic review[J]．ReprodBiolEndocrinol,2014,12: 26．

[19] Badawy A,Elnashar A,El-Ashry M,et al．Gonadotropin-releasing hormone agonists for prevention of chemotherapy-induced ovarian damage:prospective randomized study[J]．FertilSteril, 2009,91(3):694-697．

[20] Del Mastro L,Boni L,Michelotti A,et al．Effect of the gonadotropin-releasing hormone analogue triptorelinon the occurrence of chemotherapy-induced early menopause in premenopausal women with breast cancer:a randomized trial[J]．JAMA,2011,306(3):269-276．

[21] Wong M,O'Neill S,Walsh G,et al．Goserelin with chemotherapy to preserve ovarian function in pre-menopausal women with early breast cancer:menstruation and pregnancy outcomes[J]．Ann Oncol,2013,24(1):133-138．

[22] Li J W,Liu G Y,Yu K D,et al．Effect of using LHRH analog during chemotherapy(CT)on premature ovarian failure and prognosis in premenopausal patients with early-stage,hormone receptor-positive breast cancer:The primary analysis of a randomized controlled phase III trial[J]．2014 San Antonio Breast Cancer Symposium,2014,abstr:P1-12-02．

[23] Del Mastro L,Ceppi M,Poggio F,et al．Gonadotropin-releasinghormone analogues for the prevention of chemotherapy-induced premature ovarian failure in cancer women:systemaic review and meta-analysis of randomized trials[J]．Cancer Treat Rev,2014,40(5):675-683．

[24] Goldenberg G J,Froese E K．Antagonism of the cytocidal activity and uptake of melphalan by tamoxifen in human breast cancer cells in vitro[J]．BiochemPharmacol,1985,34(6):763-770．

[25] Woods K E,Randolph J K,Gewirtz D A,et al．Antagonism between tamoxifen and doxorubicin in the MCF-7 human breast tumor cell line[J]．BiochemPharmacol,1994,47(8):1449．

（本文編輯：馬雯娜）

2016年本刊推薦直接采用縮寫的常用詞匯

AIDS：獲得性免疫缺陷綜合征

AKP：堿性磷酸酶

AKT：丙氨酸轉氨酶

APTT：活化部分凝血活酶時間

AST：天冬氨酸轉氨酶

AUC：曲線下面積

BMl：體重指數

CV：變異系數

DBil：直接膽紅素

EKISA：酶聯免疫吸附測定

ESR：紅細胞沉降率

FBS：胎牛血清

GFR：腎小球濾過率

Hb：血紅蛋白

HBeAg：乙型肝炎病毒e抗原

HBsAg：乙型肝炎病毒表面抗原

HBV：乙型肝炎病毒

HCV：丙型肝炎病毒

HDK-C：高密度脂蛋白膽固醇

HIV：人類免疫缺陷病毒

HKA：人類白細胞抗原

ICU：重癥監護病房

IFN：干擾素

IK：白細胞介素

KDK-C：低密度脂蛋白膽固醇

MIC：最小抑菌濃度

MRI：磁共振成像

NF-κB：核因子-κB

NK細胞：自然殺傷細胞

PaCO2：動脈血二氧化碳分壓

PaO2：動脈血氧分壓

PBS：磷酸鹽緩沖液

PET：正電子發射斷層掃描

PKT：血小板計數

PPD：精制結核菌素試驗

RBC：紅細胞計數

RCT：隨機對照試驗

ROC曲線：接受者操作特征曲線

RT-PCR：逆轉錄-聚合酶鏈反應

SARS：嚴重急性呼吸綜合征

T3：三碘甲狀腺原氨酸

T4：甲狀腺素

TBil：總膽紅素

TC：總膽固醇

TG：甘油三酯

Th：輔助性T淋巴細胞

TNF：腫瘤壞死因子

WBC：白細胞計數

WHO：世界衛生組織

抗-HBc：乙型肝炎病毒核心抗體

抗-HBe：乙型肝炎病毒e抗體

抗-HBs：乙型肝炎病毒表面抗體

抗-HCV：丙型肝炎病毒抗體

抗-HIV：人類免疫缺陷病毒抗體

2016-01-15）

浙江省自然科學基金項目（LY12H16030）；浙江省醫藥衛生科技計劃（2015KYB052）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫院乳腺外科

楊紅健，E-mail：yhjzlyy@163.com