神經變性與遺傳疾病誤診為腦癱的臨床分析

楊志曉　曾　儀　錢旭光　王麗麗

1)鄭州市兒童醫院東區醫院神經內科　鄭州　450000　2)鄭州大學基礎醫學院　鄭州　450000　3)廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院　佛山　528200

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神經變性與遺傳疾病誤診為腦癱的臨床分析

楊志曉1)曾儀2)錢旭光3)王麗麗1)

1)鄭州市兒童醫院東區醫院神經內科鄭州4500002)鄭州大學基礎醫學院鄭州4500003)廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院佛山528200

目的分析神經變性與遺傳疾病誤診為腦癱的原因。方法回顧分析對22例誤診為腦癱后確診為神經變性與遺傳疾病患兒的臨床資料。結果 所有患兒均以嬰兒期運動發育落后起病，呈慢性病程；診斷為佩梅(樣)病6例，異染性腦白質營養不良5例，NCL2例，先天性肌營養不良2例，Cockayne綜合征1例，Segawa綜合征2例，診斷為線粒體腦病2例，共濟失調毛細血管擴張癥2例。結論神經變性與遺傳疾病在兒童康復領域并不少見，易誤診為腦癱，應引起足夠重視，抓住每一類疾病的特點，提高臨床認識，可有效減少誤診。

腦癱；神經變性；遺傳；誤診

腦性癱瘓(簡稱腦癱)主要表現為運動障礙及姿勢異常，由于均為嬰兒期起病，常與部分在嬰兒期出現臨床表現的神經變性與遺傳疾病相混淆。本文對2010-01—2015-05我院及廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院兒童康復中心治療且曾誤診為腦癱的神經變性與遺傳疾病患兒的臨床資料進行分析，以期找到誤診原因，提高臨床認識。

1　資料和方法

1.1一般資料22例患兒均曾誤診為腦癱，男17例，女5例：平均起病年齡為6個月。

1.2方法分析22例患兒臨床資料及誤診原因，所有患兒均行頭顱MRI檢測、視覺及聽覺誘發電位檢查、血串聯質譜及尿代謝篩查。部分患兒進行了肌電圖、相關基因測序、特殊化學物質檢測。

2　結果

2.1臨床表現所有患兒均以嬰兒期運動發育出現落后起病，呈慢性病程。表現為錐體束受累、肌張力增高者10例；表現為肌張力降低7例；表現為錐體外系受累5例；13例患兒存在圍產期高危因素，其中，早產1例，黃疸10例，缺氧缺血性腦病者2例。17例患兒同時伴有智力發育落后。

2.2輔助檢查

2.2.1頭顱影像學檢查：所有患兒均行頭顱MRI檢查，皮層萎縮/發育不良2例；白質病變者13例，其中白質髓鞘化不良者8例，對稱性脫髓鞘病變者5例；基底節病變者3例，其中1例為基底節鈣化，2例為基底節長T1、長T2信號，均為雙側對稱受累；小腦病變者2例，為小腦半球及蚓部萎縮；無異常改變者2例。

2.2.2其他檢查：VEP異常者7例，BAEP異常者15例；所有患兒均完成血串聯質譜及尿有機酸/氨基酸篩查等檢查，其中，2例AFP明顯增高；完成基因檢測6例，確診3例。

2.3臨床診斷或擬診診斷22例患兒診斷為佩梅(樣)病6例，異染性腦白質營養不良5例，NCL2例，先天性肌營養不良2例，Cocayne綜合征1例，Segawa綜合征2例，診斷為線粒體腦病2例，共濟失調毛細血管擴張癥2例。

2.4治療所有患兒均行1個月～1a的康復治療，2例伴癲癇的患兒使用了抗癲癇藥物，部分肌張力增高者使用安坦，表現為肌張力不全患兒使用了美多芭或安坦，診斷為線粒體腦病者使用了大劑量B族維生素、輔酶Q10、左旋肉堿等藥物。其中，2例Segawa綜合征患兒經予服用美多芭治療后肌張力不全減輕，尖足減輕或消失，運動功能明顯進步；1例Cocayne綜合征患兒及2例共濟失調毛細血管擴張癥患兒獲得獨行能力；2例NCL患兒抽搐頻繁，運動功能無明確進步；其余患兒臨床進展緩慢。

3　討論

神經系統變性疾病是一組原因不明的慢性進行性損害神經組織的疾病。許多變性很可能是神經等組織在衍化、發育、成熟、衰老等過程中出現一系列復雜的分子生物障礙，從而表現出結構和功能等方面的變化，目前對這一系列的動態變化尚未完全認識。變性過程可涉及整個神經細胞，也可影響髓鞘等其他成分，但無明顯的特異性組織和細胞反應。很多變性疾病選擇性的損害具有特定生理功能的同一系統的神經元。當有些變性疾病進到相當嚴重程度時或在有些尚不明了的因素影響下，可能失去專一選擇性損害某一系統特性，變成多個系統的神經元損害，如造成多系統萎縮，也為多系統變性[1]。變性疾病中少數患者有家族遺傳史。從病程來看，變性疾病的起病十分隱匿。臨床上大部分變性疾病均造成雙側肢體的對稱性損害，但疾病早期，病變所累及的體可不對稱。

遺傳性疾病是由于遺傳物質異常或由遺傳因素決定的疾病，以神經功能缺損為主要臨床表現的疾病稱為神經系統遺傳性疾病。在遺傳病中80%累及神經系統。神經系統遺傳代謝性疾病以種類多、發病率低為特征，如糖、氨基酸等生化代謝障礙。神經系統遺傳病可在任何年齡發病，但絕大多數在小兒或青少年期起病，具有家族性和終生性特點，不少疾病的病因和發病機制尚未闡明，致殘、致畸及致愚率很高，危害極大，治療困難。

腦性癱瘓是指嬰兒出生前到出生后1個月內，由于各種原因導致的非進行性腦損害綜合征，主要表現為先天性運動障礙及姿勢異常，包括痙攣性雙側癱、手足徐動等錐體系與錐體外系癥狀，可伴不同程度的智力低下、語言障礙及癲癇發作等[2]。腦性癱瘓的病因復雜，包括遺傳性和獲得性。后者又分為出生前、圍產期和出生后病因等，許多患兒找不到明確的病因。我國腦性癱瘓多發生于早產、出生體質量低、產時缺氧窒息及產后黃疸的嬰兒[3]。腦性癱瘓的臨床表現是運動障礙，主要為錐體系統損傷所致，可并發小腦、腦干及脊髓等損傷。表現為不同程度的癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進和病理征陽性等。患兒可伴癲癇發作、視力障礙、聽力障礙、行為異常及認知功能異常等。這些癥狀體征隨著年齡的增長可能會有所改善是腦性癱瘓的臨床特點。

神經變性與遺傳疾病的癥狀和體征多種多樣，多數疾病均具有普遍性癥狀如發病年齡早(多以兒童、青壯年發病多見)、進行性加重、家族聚集現象、認知、行為和發育異常、語言運動障礙及系統、多器官和多功能障礙等。某些疾病具有的特征性癥狀(角膜K-F環提示肝豆狀核變性)以及肌張力異常、肌無力、肌萎縮和感覺異常等非特異性癥狀。腦癱主要表現為嬰兒期出現的中樞性癱瘓，本文22例誤診為腦癱的患兒均于嬰兒期發病，且均表現為運動發育落后、多有圍產期異常；由于神經變性與遺傳疾病緩慢起病、病程呈進行性發展，且病種多、病因復雜，臨床康復醫師對此類疾病認識不足，極易造成誤診。我們將本文所提供的相關神經變性與遺傳疾病簡單介紹如下。

3.1遺傳性白質腦病又稱腦白質營養不良(leukodystrophy)，指一組主要累及中樞神經系統白質的進展性遺傳性疾病，臨床癥狀主要包括運動障礙、錐體束征陽性、智力運動發育落后，與腦癱的臨床癥狀相同。本文11例患者中，PMD/PMLD患兒6例，MLD患兒5例，均為嬰兒期發病，均具有智力、運動發育落后的表現。6例佩梅病患兒均有眼球震顫，肌張力偏低，頭顱MRI表現為腦白質髓鞘發育延遲，其中3例經基因測序證實；而5例MLD患兒確診年齡均為幼兒期，臨床表現為肌張力增高，頭顱MRI表現為腦白質脫髓鞘改變，但由于許多醫師對該病了解不夠，多未行頭顱MRI檢查觀察白質髓鞘化情況，故確診年齡相對較晚。由于遺傳性白質腦病腦的病理特點為中樞白質的髓鞘發育異常或彌漫性變性，視聽損害(長傳導束受累)為其共有特點，因此應當對于運動、智力發育落后且伴視聽損害的患兒及臨床康復進展不理想的患兒盡早行頭顱MRI檢查，對診斷和鑒別診斷具有重要意義。

3.2灰質腦病主要指單純累及皮層的代謝性病變，主要包括神經元蠟樣脂褐質沉積病、粘脂病、神經節苷脂病(GMl)等。本次總結的2例NCL患兒均曾確診為腦癱，應當注意的是2例患兒均于小嬰兒期出現運動發育落后，錐體束征均表現為肌張力增高、腱反射亢進，且均伴有眼球震顫、視聽覺異常，出現癲癇年齡均為小嬰兒期，動態觀察示頭顱影像學可發現進行性腦萎縮[4]。

3.3線粒體腦病2例誤診為腦癱的Leigh綜合征患兒首發癥狀均為運動發育落后，頭顱影像學表現為基底節對稱性長T1、長T2信號，但臨床上表現為肌張力低下，均有呼吸道感染后加重表現。

3.4小腦病變3例患兒均于1歲左右出現運動發育落后，由于臨床進展緩慢，于學齡前期及學齡期始確診，其中1例Cockayne綜合征患兒存在著肌張力增高，腱反射活躍，被誤診為痙攣型腦癱；而2例共濟失調毛細血管擴張癥患兒臨床存在共濟失調、肌張力不全表現而被誤診為共濟失調型腦癱。應當注意到除上述特點外，Cockayne綜合征還具有早老面容、光敏性皮炎、頭顱影像顯示基底節病變特點，共濟失調毛細血管擴張癥還具有進行性小腦萎縮、血AFP增高等表現。

3.5錐體外系病變2例Segawa綜合征患兒表現為運動發育落后、尖足均被誤診為痙攣型腦癱，但智力發育正常，頭顱影像學無異常；由于本病常以肌張力障礙或步態異常為首發癥狀，因此常被誤診，應注意本病的另一臨床特點為癥狀的晝間波動性，試用小劑量多巴制劑后具有明顯臨床療效。

3.6先天性肌營養不良2例先天性肌營養不良患兒臨床癥狀出現較早，均表現為四肢肌張力低、運動發育落后，且伴頭顱影像學異常，因此易被誤診為肌張力低下型腦癱，本病臨床表現為腦病與肌病的二個系統受累，膝腱反射減弱或消失，頭顱影像學類似腦白質營養不良表現，肌電圖示肌源性損害[5]，如注意到這些特點后可避免誤診。

在研究、診斷和治療神經變性與遺傳疾病時，臨床核心問題主要包括某疾病是否具有家族遺傳性、再發風險率是多少、發病受環境因素影響的大小以及預防或延緩疾病發生的可能性。雖然目前大部分神經變性及神經系統遺傳病尚缺乏有效的治療方法，療效多不滿意，但如果能夠確診為相關疾病，至少可通過避免近親結婚、推行遺傳咨詢、攜帶者基因檢測及產前診斷和選擇性流產等措施防止患兒出生及預防遺傳病的發生；可針對遺傳缺陷采取替代療法、對癥治療、康復和手術矯正等以提高患者的生活質量，神經營養和保護性治療延緩疾病的進展[6]。值得重視的是，針對發病較晚、飲食和環境因素影響較大的神經遺傳病患者，如能早期診斷、及時治療可使癥狀減輕或緩解，乃至延緩疾病的發生。這就要求我們在臨床診斷中首先通過病史、癥狀、體征及常規輔助檢查等發現上述臨床表現的共同特征時，應首先考慮到遺傳病的可能，然后依據遺傳學特殊診斷方法，如系譜分析、染色體檢查、DNA和基因產物分析來提出和確定診斷。

總之，神經變性與遺傳疾病在兒童康復領域并不少見，由于這類疾病對人類危害大，且發病隱匿，極易誤診為腦癱，應當引起足夠重視，抓住每一類疾病的特點，提高臨床認識，可有效減少誤診。

[1]李學君，孫鳳艷.第二講神經系統變性病的分子機制[J].中國神經科學雜志，2001，17(4)：379-384.

[2]李曉捷，唐久來，馬丙祥，等.腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，29(19)：1 520.

[3]楊柳，李荔荔，李靜，等.小兒腦性癱瘓危險因素的病例對照研究[J].中國兒童保健雜志，2013，21(5)：531-532.

[4]吳朝暉，田增民，盧旺盛，等.神經元蠟樣脂褐質沉積病5例的腦電與臨床表現[J].癲癎與神經電生理學雜志，2011，20(1)：22-24.

[5]熊暉，袁云，吳希如.先天性肌營養不良的研究進展[J].中華兒科雜志，2005，43(12)：958-961.

[6]王檸，林宇，陳萬金.神經遺傳性疾病的基因學研究十年進展[J].中國現代神經疾病雜志，2010，10(1)：71-73.

(收稿2015-12-12)

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1673-5110(2016)18-0071-02