彌漫性軸索損傷的臨床與影像特點分析

喬洪潮

河南安陽市第六人民醫院　安陽　455000

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彌漫性軸索損傷的臨床與影像特點分析

喬洪潮

河南安陽市第六人民醫院安陽455000

腦彌漫性軸索損傷臨床表現影像特點

腦彌漫性軸索損傷(DAI)由Adams等[1]于1982年正式命名，是鈍性外力作用于頭部的所致的一種嚴重的原發器質性閉合性腦損傷，病理表現為腦深處神經元軸索的腫脹、斷裂，臨床表現多為深度昏迷，病情危重。此類病人多出現在交通事故傷者中，常造成傷病者早期死亡，部分嚴重傷殘以及植物存活。通過分析腦彌漫性軸索損傷(DAI)臨床表現與影像學特點，對于早期明確診斷和有效治療方案的制定具有重要的臨床價值。特別是隨著影像設備的發展，核磁磁敏感成像在顯示病灶特別是微出血灶的位置、大小、形態及程度等方面有很明確的診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2009-01—2014-01收治的DAI患者32例，均符合DAI診斷標準，其中男20例，女12例；年齡13～67歲；致傷原因：交通事故傷27例，高處墜落傷4例，因暴力作用打擊頭部致傷1例。

1.2臨床表現(1)入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分23例，9～12分7例，13～15分者2例。(2)意識障礙：≤3h3例，3～24h6例，>24h23例。(3)瞳孔：瞳孔大小發生變化占40%，表現為一側瞳孔擴大的有4例，出現雙側瞳孔散大的3例，另有6例雙側瞳孔均縮小。(4)生命體征變化：入院即有明顯呼吸異常25例，出現高熱的28例。⑸去腦強直：出現去腦強直17例。

1.3DAI的診斷標準(1)有確切的頭部受傷史(特別是交通事故傷)；(2)傷后原發意識障礙；(3)有瞳孔變化及眼球位置的改變；(4)頭顱CT、MRI靠近中線部位腦組織出血性病灶(大小一般不超過20mm)或局部水腫改變，或有彌漫性腦腫脹改變；(5)顱內壓改變不一，升高與疾病風險無正相關 ；(6)多有頭顱CT無明顯改變而臨床癥狀較重。

1.4影像學檢查DAI的CT表現：(1)大腦皮質與髓質交界處，直徑約2mm；(2)發生在胼胝體、腦干及雙側腦室內的出血；(3)三腦室旁直徑2mm左右出血灶；(4)發病早期大多存在急性腦腫脹和中線部位的蛛網膜下腔出血；(5)疾病治療康復期多存在廣泛大腦皮質萎縮以及側腦室相應的擴大。DAI的MRI診斷標準：在以上提到的位置在梯度回波條件下T1像表現為小的灶性或點狀高或(和)低信號，而T2像常常顯示為較高信號。磁敏感成像(SWI)對于微出血灶的檢出率要高于CT檢查。因此目前確診DAI的最好輔助檢查方法仍然為SWI。

1.5治療方法32例DAI患者中，5例因病情危重，同時合并有急性彌漫性腦腫脹，較為嚴重的腦挫裂傷以及存在明顯占位效應的顱內血腫而急診行開顱減壓手術治療；余27例均采取保守治療，所有患者均安排入住重癥監護室，嚴密觀察生命體征變化，保持內環境穩定，脫水降顱壓，減輕腦組織水腫，給予腦細胞活化劑應用，靜脈營養等治療，同時早期給予下胃管鼻飼飲食，3d以上未清醒患者均行氣管切開治療，嚴重呼吸困難或呼吸不規則用氣管內置管接呼吸機給予輔助通氣，為進行有效的腦保護，行冰毯冰帽物理降溫，待患者病情穩定后早期進行高壓氧治療及其他康復治療。

2　結果

32例患者入院時均經頭顱CT檢查和入院后頭顱CT復查，18例在入院病情平穩后行頭顱MRI(包括磁敏感成像)檢查。結果顯示：發生在大腦皮髓交界部位的出血灶14例，胼胝體區出血7例，三腦室旁出血的6例，發生在腦干部位出血3例，小腦部位出血2例。顱腦合并創傷病灶：合并有腦挫裂傷10例，伴有中線部位蛛網膜下腔出血和(或)腦室內出血12例，各種顱內血腫9例，伴發急性腦腫脹3例。32例患者頭顱CT或(和)MRI檢查結果按adams分級：Ⅰ級(未傷及腦干和胼胝體)15例；Ⅱ級(傷及胼胝體而未傷及腦干)13例；Ⅲ級(已經傷及腦干)4例。經住院常規治療及出院后隨訪，治愈情況均采用格拉斯哥預后評分(GOS)：病情良好恢復8例，中度傷殘10例，重度傷殘7例，植物存活4例，死亡患者3例。

3　討論

彌漫性軸索損傷(DAI)發病機制較為復雜，目前尚無統一意見，多認為是外部剪力造成腦內廣泛神經軸索不同程度損傷，軸索斷裂，軸漿外溢，繼而出現軸索回縮球[2]。也就是頭顱在旋轉外力或者揮鞭樣外力作用下，腦組織內部發生剪應力作用，導致神經軸索和小血管損傷[1]。 本組交通事故造成的創傷占絕大部分，高達70%(其中多次撞擊暴力致傷者占65%)。患者受到撞擊后因受力點的部位不同往往運動軌跡發生多種多樣的變化，造成二次甚至更多次碰撞，頭部位于身體的頂端隨人體翻滾常會遭到旋轉暴力，引起DAI。因此，在處理各種交通事故頭部外傷時應高度懷疑DAI的可能。 本組32例患者多數較為嚴重，傷后即存在持續意識障礙且經歷時間較長，其中瞳孔大小發生變化占40%，入院即有明顯呼吸異常25例，出現高熱28例，去腦強直17例，顱內壓增高25例，表明DAI的發生傷及腦干等重要功能結構，從而導致呼吸循環中樞和植物神經中樞出現不同程度的影響。32例患者頭顱CT或MRI檢查結果提示12例伴有外傷性蛛網膜下腔出血，出血部位多位于中線結構和腦皮層挫裂傷處。近來國內外對DAI的治療尚無實質性突破，常規治療還局限于減輕腦水腫、控制顱內壓以及預防各種腦繼發性損害和全身并發癥。資料表明，DAI早期亞低溫治療進行腦保護有一定的治療價值，可以推廣[5-6]。另外一旦患者病情許可應盡早行高壓氧治療，主要有利于改善腦組織缺血、缺氧狀況，加速DAI患者早期蘇醒以及患者腦神經功能的恢復。神經營養再生藥物的臨床應用尚需要突破性發展，目前有確切療效的藥物不多。

筆者認為，彌漫性軸索損傷也是臨床上常見的顱腦損傷類型之一，其中腦震蕩和原發腦干傷為較輕和較重的兩種特例情況，目前診斷主要還是依靠臨床表現結合影像學特征，因為以往診斷條件局限，往往根據臨床表現把部分輕度顱腦損傷歸為腦震蕩，磁共振磁敏感成像的出現，軸索損傷診斷率明顯上升，因此目前臨床工作中彌漫性軸索損傷的診斷主要依靠臨床表現結合影像學特征，而彌漫性軸索損傷腦CT與MRI的病理形態改變與病情嚴重程度并無一致性。

[1]AdamsJH，GrahamDI，MurrayLS，etal.Diffuseaxonalinjuryduetononmissileheadinjuryinhuman：ananalysisof45cases[J].AnnNeurol，1982，12(6)：557.

[2]MaxwellWL，PovilshockJT，GrahamDL，etal.Amechanisticanalysisofnon-disruptiveaxonaljnjury：areview[J].JNeurotruama，1997，14(7)：419-440.

[3]PaulRC.Headinjury[M].3rded.Baltimore，Maryland：WilliamsWilkins，1993：137-157.

[4]LekerRR，ShohamiE.Cerebralischemiaandtrauma-differentetiologiesyetsimilarmechanisms：neuroprotectiveopportunities[J].BrainResBrainRev，2002，39(1)：55.

[5]BükiA，PovlishockJT.Allroadsleadtodisconnection?--Traumaticaxonalinjuryrevisited[J].ActaNeurochir(wien)，2006，148(2)：181.

(收稿2016-04-29)

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1673-5110(2016)16-0099-02