殘角子宮妊娠破裂誤診2例報(bào)告

孫小淳，王　雪，佟玲玲，葉　聰，張愛(ài)臣

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

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殘角子宮妊娠破裂誤診2例報(bào)告

孫小淳，王雪，佟玲玲，葉聰，張愛(ài)臣*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

殘角子宮屬于先天發(fā)育畸形的一種，發(fā)病率較低，在臨床上較為少見(jiàn)[1]。殘角子宮往往與另一側(cè)發(fā)育較好的子宮腔不相通，與正常的宮腔僅有纖維束相連。受精卵經(jīng)殘角子宮一側(cè)的輸卵管進(jìn)入子宮殘角內(nèi)進(jìn)而生長(zhǎng)發(fā)育，稱之為殘角子宮妊娠。隨著妊娠月份的增加，殘角子宮的肌壁由于發(fā)育不良，而不能承受胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，常于妊娠中期發(fā)生殘角自然破裂。殘角子宮妊娠早在1963年曾被報(bào)道過(guò)，破裂發(fā)生率非常高，可達(dá)90%左右，常在妊娠15-24周發(fā)生破裂而流產(chǎn)[2]。嚴(yán)重者可引起腹腔內(nèi)出血，癥狀與輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂相似，在臨床上鑒別起來(lái)有一定的困難。偶有妊娠達(dá)足月者，分娩產(chǎn)程發(fā)動(dòng)后可出現(xiàn)宮縮，但因不可能經(jīng)陰道分娩，胎兒往往在臨產(chǎn)后死亡。診斷的方法主要依靠B型超聲檢查，確診后應(yīng)及早手術(shù)，切除殘角子宮。我院近三年來(lái)發(fā)生兩例殘角子宮破裂，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1臨床資料

病例1患者23歲，生育史孕0產(chǎn)0，此次孕8周和孕15周時(shí)于外院超聲，未見(jiàn)明顯異常，后未做過(guò)產(chǎn)前檢查。此次因孕17周，腹脹、停止排氣、排便2天而入外科。入院時(shí)行腹部超聲提示：腹腔積液。請(qǐng)婦科會(huì)診行婦科彩超：?jiǎn)翁ト焉铩⒃?7周、胎心、胎動(dòng)良好。入院1天后出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹痛呈持續(xù)性加重，伴暈厥，休克，面色蒼白，大汗淋漓，查體：心率110次/分，血壓80/50毫米汞柱，呼吸28次/分。腹部膨隆，不能平臥，全腹壓痛及反跳痛，腹腔穿刺抽出不凝血。術(shù)前擬診：子宮破裂、腹腔內(nèi)出血、失血性休克。邊抗休克同時(shí)立即行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)一死胎肢體脫出于腹腔，子宮位于左側(cè)，如孕2個(gè)月大小，右側(cè)為殘角子宮破裂，破裂口長(zhǎng)約10cm，胎盤(pán)及蛻膜組織嵌入破口中，殘角子宮與子宮右側(cè)壁相連，兩側(cè)宮腔不相通，腹腔內(nèi)出血約2500毫升。行右側(cè)殘角子宮及輸卵管切除術(shù)。術(shù)中診斷：殘角子宮破裂、失血性休克。術(shù)后7日患者恢復(fù)良好出院。

病例2患者29歲，生育史孕0產(chǎn)0，因停經(jīng)16周余，右下腹疼痛12h而入院。因入院時(shí)右下腹痛明顯，外科會(huì)診考慮為妊娠合并闌尾炎，遂入外科。入院后查體：心率106次/分，血壓90/60毫米汞柱，呼吸20次/分。請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診，行婦科彩超提示：?jiǎn)翁ト焉?孕16周左右)。入院4小時(shí)后腹痛逐漸加劇，且出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白、四肢厥冷等休克癥狀，術(shù)前再次請(qǐng)我科會(huì)診，考慮為“子宮破裂、失血性休克”的可能性較大。立即行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)一死嬰，頭臀長(zhǎng)15厘米，游離于腹腔中，清除胎兒、胎盤(pán)組織后見(jiàn)右側(cè)殘角子宮破裂，殘角子宮與子宮右側(cè)壁相連，兩側(cè)宮腔不相通。腹腔內(nèi)出血約1600毫升。行右側(cè)殘角子宮切除術(shù)及右側(cè)宮角修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中診斷：殘角子宮破裂、失血性休克。術(shù)后7日患者恢復(fù)良好出院。

2討論

殘角子宮為先天性子宮發(fā)育畸形，是由于副中腎管發(fā)育異常所致，常與發(fā)育好的宮腔不相通[3,4]。殘角子宮妊娠受精方式可能有兩種方式：1、精子經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游至患側(cè)輸卵管而進(jìn)入殘角宮腔內(nèi)著床。2、受精卵經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游到患側(cè)輸卵管而進(jìn)入殘角著床[5]。雖然殘角子宮發(fā)生的妊娠率較低，但誤診率高。由于殘角子宮的肌層較厚，妊娠早期不易破裂。孕期可長(zhǎng)達(dá)3-5個(gè)月，甚至更長(zhǎng)，多數(shù)患者于妊娠14周-24周之間發(fā)生肌層完全或不完全破裂，可引起較嚴(yán)重的腹腔內(nèi)大出血、失血性休克，情況緊急，在術(shù)前鑒別很困難。術(shù)前診斷率較低，只有33.3%左右[6]。而文獻(xiàn)報(bào)道殘角子宮可維持孕足月者非常少見(jiàn)，Goel等報(bào)道1例殘角子宮妊娠達(dá)41周，經(jīng)過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩1名活嬰，F(xiàn)ekih等報(bào)道1例殘角子宮妊娠破裂后繼發(fā)腹腔妊娠至30周，通過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩1名活嬰[7]。上述兩例病例均為孕早期未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，均為出現(xiàn)殘角子宮妊娠破裂、腹腔內(nèi)出血及失血性休克后方確診。多數(shù)殘角子宮妊娠早期一般無(wú)明顯癥狀，一旦發(fā)生破裂，起病急、進(jìn)展快；此外有些患者癥狀不典型，年輕臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，故誤診率較高。在臨床上如果遇到以下情況應(yīng)考慮為殘角子宮妊娠的可能：①宮體的大小與停經(jīng)月份不相符；②有相似于異位妊娠的癥狀，比如停經(jīng)、腹痛、陰道流血等癥狀[8]，發(fā)病早期腹痛及陰道流血癥狀可能不明顯，但停經(jīng)時(shí)間較異位妊娠長(zhǎng)(上述兩例病例均是停經(jīng)16周以上)；③超聲提示胎兒位于正常子宮外或雙子宮的一側(cè)宮腔內(nèi)；④多次藥物流產(chǎn)或引產(chǎn)失敗，應(yīng)高度懷疑殘角子宮的可能性。一旦術(shù)中診斷為殘角子宮妊娠，應(yīng)行殘角子宮切除術(shù)。當(dāng)患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血及失血性休克時(shí)，由于病情較急，行超聲檢查盆腹腔內(nèi)的包塊較大，在臨床工作中很難鑒別是輸卵管妊娠、宮角妊娠，以及殘角子宮妊娠的哪一種類型。總結(jié)一下，殘角子宮有如下的從超聲的聲像圖特點(diǎn)：①殘角子宮妊娠的包塊多位于子宮的中下段，少數(shù)可在一側(cè)宮角的下方；②包塊的周?chē)梢?jiàn)厚而均勻的肌層圍繞，與正常的宮腔多不相通，③殘角子宮妊娠的病灶包塊與子宮體連接緊密，但與宮頸是不連續(xù)的[9，10]；而雙子宮的兩個(gè)宮體(包括有妊娠囊的宮體)均與宮頸相連續(xù)；宮角妊娠的聲像圖像表現(xiàn)為橫切面顯示子宮呈不對(duì)稱性增大，妊娠一側(cè)宮角向外突出，縱切面妊娠囊距宮底很近與宮腔線相通，周?chē)芯鶆蛞恢碌牡突芈暭訃@；而輸卵管妊娠的超聲特點(diǎn)是病灶周?chē)鸁o(wú)明確的肌層圍繞，常常與患側(cè)卵巢關(guān)系較為密切，而與子宮宮體有一定的距離，超聲各切面顯示妊娠囊與宮腔線是不連續(xù)的，兩者之間沒(méi)有肌層相連，妊娠囊往往在宮腔線消失后才出現(xiàn)，以上是殘角子宮與雙子宮、宮角妊娠以及輸卵管妊娠的重要區(qū)別。這要求婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)待每一位患者在孕前及孕早、中期體檢時(shí)都需要認(rèn)真行婦科超聲檢查，并且需要超聲工作對(duì)其解剖關(guān)系病理基礎(chǔ)有清楚的認(rèn)識(shí)及對(duì)病程有相當(dāng)全面的了解，從多角度、多切面，腹部及陰式聯(lián)合探查，才能盡可量避免誤診的發(fā)生，為臨床提供較為可靠的診斷依據(jù)，及早發(fā)現(xiàn)殘角子宮妊娠，避免發(fā)生妊娠破裂。

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*通訊作者

文章編號(hào)：1007-4287(2016)06-1033-02

(收稿日期：2015-09-19)