徐鳳芹教授治療雙心疾病的臨床經驗

王文慧，張　萍，徐鳳芹

中國中醫科學院西苑醫院(北京100091)，E-mile：wangwenhui0927@163．com

?

·經驗交流·

徐鳳芹教授治療雙心疾病的臨床經驗

王文慧，張萍，徐鳳芹

中國中醫科學院西苑醫院(北京100091)，E-mile：wangwenhui0927@163．com

摘要：徐鳳芹教授從事中西醫結合心血管病臨床、科研與教學工作三十余載，擅長治療心血管病及老年疾病，對于雙心疾病頗有研究。徐鳳芹教授認為，中醫學的整體觀念與當今社會生物-心理-社會醫學模式的提出不謀而合，雙心疾病的治療關鍵在于發揮中醫優勢，心身并治。徐鳳芹教授根據多年的臨床經驗提出治療雙心疾病的基本治法為疏肝解郁、清肝降火、養血柔肝法、交通心腎等，臨床根據這些治法選方用藥往往有一定療效。

關鍵詞：雙心疾??；徐鳳芹；臨床經驗

雙心疾病是指同時患有心臟疾病和心理疾患，此二者之間相互交雜、相互影響，造成惡性循環。近年研究發現，心血管疾病病人具有較高的精神疾病患病率，在冠心病的患病人群中，伴有焦慮、抑郁等負面情緒者可達到8%～44%，焦慮、抑郁等不良心理狀態已然成為冠心病的一個獨立危險因素[1]。

而從中醫的角度看，雙心疾病的發病涉及眾多臟腑，與心、肝、脾、腎等關系密切。《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉”。 《靈樞·口問篇》則云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”，君主之官寓意心為人體生命活動的根本，主宰著人體的一切精神、心理活動，具有“ 雙心”之意，雙心疾病的提出符合中醫學的整體觀原則。對于雙心疾病的治療，西醫一般采用心血管病藥物和抗焦慮、抗抑郁藥聯合治療，其治療多處在一種對癥治療的層面上，只能在一定程度上控制癥狀，很難從根本上緩解甚至從長遠預后角度使病人獲益，且病人往往對于精神科用藥的依從性較差。而中醫對于病人整體的調理，獨具特色，有其顯著的優勢，若辨證準確，用藥精準，常可收到意想不到的治療效果。徐鳳芹教授長期從事心血管病的臨床研究及診治，在雙心疾病的治療方面經驗豐富，現分述部分經驗如下。

1郁病氣郁，順氣為先，兼顧行血

肝主疏泄，調暢情志，正常的情志活動與肝氣的條達分不開，徐鳳芹教授認為臨床病人紛雜，雖病因不同，一些冠心病病人由于久病不愈，邪氣入絡，氣郁不暢，有些臨床病人情志不遂，肝氣郁滯，最終氣郁日久導致血瘀，但最終氣郁與血瘀夾雜，互為因果，從而臨床者出現善太息，脅肋脹悶，情緒悲傷，食欲下降，苔白或膩，脈弦細等癥。焦慮癥、抑郁癥多屬中醫“郁證”范疇，《醫方論》曰：“凡郁病必先氣病”。遵循經典的指導并結合現代臨床，雙心疾病的病機特點確實離不開肝氣郁結，氣機不暢，因此徐鳳芹教授認為治療也應順氣為先，并且堅持辨病論治的原則，冠心病合并心理疾病的治療在順氣的同時必須兼顧活血。《證治匯補·郁證》曰：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”。 《仁齋直指方論》中更提出了“氣行則血行，氣滯則血凝”，《讀醫隨筆·風厥痙癇》中說：“肝氣舒，心氣暢，血流通，筋條達，而正氣不結，邪無所客矣”。氣行則血行，通則不痛，心痛及郁證皆可改善。徐鳳芹教授治療氣郁肝氣不疏證的病人常以解郁合歡湯加減，組方：合歡花15 g，郁金20 g，茯神15 g，柴胡12 g，薄荷6 g，當歸20 g，柏子仁30 g，白芍20 g，丹參15 g，炒梔子12 g，大棗15 g，醋香附12 g。方中合歡花和柴胡、香附、薄荷宣暢肝氣、旋轉樞機，暢郁陽而化滯陰以行氣通滯，使得五臟氣血陰陽得以升降正常，常配以茯神、柏子仁安神定志，當歸、丹參養血活血，郁金辛散苦降，入肝肺，解氣郁，散血瘀，也可配伍血中之氣藥川芎活血化瘀通脈。另外，由于“肝木克脾土”，肝氣郁結，常常橫逆犯脾，使得脾虛氣血生化乏源則無以養神，脾失健運則水濕內生，濕邪彌漫，日久蘊而化痰?！扒尻枤w上竅，濁陰走下竅”，清陽不得升發，痰濁陰邪占據清陽之位，導致頭暈困重，乏力嗜睡，情志悲憂。徐鳳芹教授常于疏肝理氣方中酌加健脾滲濕之炒白術、茯苓、菖蒲、蔓荊子、天麻、半夏等藥，淡滲利濕，開濁化痰定志。使清陽歸上，濁陰走下，恢復三焦水津四布，五津并行之狀態。諸藥配伍，各司其職，疏肝理氣，輔以健脾化痰活血，對于肝郁氣滯型的病人往往有滿意療效。

2郁久化火，重在清肝降火

《癥因脈治·胸痛論》云：“內傷胸痛之因，七情六欲動其心火，刑及肺金，或拂郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結，或過飲辛熱，傷及上焦，則血積于內，則悶閉胸痛矣”，清代葉天士在其《臨證指南醫案》中說： “郁則氣滯，氣滯久則化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”。肝郁化火也是雙心疾病常見的病機，肝氣郁結日久化火，灼津成痰，氣滯、痰濁阻滯心脈，血貴流通而不貴滯，不通則痛。

徐鳳芹教授認為見到臨床一些病人有，面紅目赤、失眠多夢、頭暈頭痛、煩躁耳鳴，舌紅苔黃或白，脈弦等癥，多是肝火上炎、痰火擾神的變現。正如《石室秘錄偏治法》中有云：“人病心痛，終年累月而不愈者，非心痛也，乃包絡為心之膜，以障心宮，邪犯包絡，則心必痛……肝屬木，包絡屬火，肝木生心火，治其肝木之寒，則心火有養，而包絡之寒邪自散……瀉其肝木之旺而去其郁熱之火，不必救心包之焚，而包絡之火自衰矣”。徐鳳芹教授認為針對郁久化火，或痰火壅盛的雙心病病人，施以辛香之疏肝之藥往往過于溫燥，助邪火而損耗肝血，因此應以寒涼或甘寒之藥清瀉肝火為法，以丹梔逍遙散為主方化裁，組方：柴胡12 g，黃芩12 g，丹皮10 g，梔子10 g，當歸12 g，白術12 g，茯苓15 g，郁金10 g，羚羊角粉3 g，菊花10 g，薄荷10 g，鉤藤10 g，牛膝10 g，赤芍10 g。瀉肝火常用梔子，其性苦寒，清火利濕，配以丹皮，《神農本草經》云：牡丹味辛，寒。主寒熱，……色赤走血，氣香能消散也“牡丹為花中之王，乃木氣之最榮澤者，故能舒養肝氣，和通經脈”，柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養血柔肝，茯苓、白術建中，輔以生姜、薄荷辛散疏郁，因此對于體陰用陽之肝臟，此方配伍絲絲入扣。而對于少陽郁熱之焦慮抑郁病人，常用柴胡龍骨牡蠣湯和解少陽，清熱鎮驚，調和表里內外，頭痛耳鳴者常加用蔓荊子、蟬蛻、磁石，若合并有反酸胃灼熱者可合用左金丸，若濕熱并重舌苔厚膩也可用龍膽瀉肝湯加減。臨證講求給邪以出路，常可加蘆根、白茅根等清濕熱利尿，使肝火之旺，有路可出，若大便秘結常喜用當歸、生地等即可潤腸通便，又能活血化瘀，而鎮靜安神，常用琥珀粉，重鎮寧神兼可活血化瘀，對于雙心疾病病人最為對癥適合。諸藥合璧，隨證加減，臨床才可收獲療效。

3心肝同治，養血柔肝

《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”肝血不足則魂無所處，神無所依，神魂不安；臨床上見到有些心臟病病人有心神不寧，精神恍惚，心慌，失眠多夢，舌淡紅或舌紅苔薄白，脈細或沉細數等癥，徐鳳芹教授認為此類病人的病機為心肝血虛，神失所養，心與肝彼此聯系緊密，心主血脈，血能養神，心血不足，則心神不安，肝藏血，若心血不足，則肝無所藏，不能攝魂，肝失疏泄，因此血虛則導致兩廂受損，治療當以補血柔肝為法則，而《醫宗必讀》曰：“乙癸同源”即肝腎同治，“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝，北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”，肝藏血，腎藏精，精血同生。故徐鳳芹教授講求養血填精，滋水涵木，肝腎同補，常采用一貫煎或滋水清肝飲，組方：熟地20 g，當歸20 g，白芍20 g，沙參15 g，枸杞子30 g，酸棗仁30 g，山茱萸12 g，山藥20 g，牡丹皮10 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，柴胡12 g，炒梔子12 g。方中生地黃補血益腎兼清熱涼血并行血，《神農本草經》云：“干地黃，味甘，寒，主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓”。合當歸辛香而潤，溫補營血，血補則肝體柔和，而其性涼滑利流通，兼行血之功，氣血通暢，陰陽乃和，輔以北沙參、枸杞子、麥冬滋陰養肝，芍藥柔肝和營，從而肝體得養，肝氣暢達，對于陰虛肝風內動者徐鳳芹教授臨證善用大定風珠加減滋陰潛陽，柔肝熄風，對肝經陰血虛損的雙心疾病病人確有一定療效。

4交通上下，兼以調中

中醫之整體觀貴在陰陽調和，陰陽不和是引起一切疾病的根本病機，心主一身之火，屬陽；腎主一身之水，屬陰。“陽本乎陰，心本乎腎”，心火與腎水陰陽交感、互根互濟，腎經一別支上交于心，對協調人體寤寐，諸臟陰陽平衡，維持全身生理活動、神志活動有著重要作用，正如《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。因此，對于臨床常見的失眠、心神不寧，五心煩熱，舌紅，脈沉細等癥，徐鳳芹教授認為此類病人的病機關鍵為心腎不交，誠如陳士鐸在《石室秘錄》中云：“心過于熱而腎過于寒”，則易導致心腎兩不相交；其次，腎水不足則“肝益加燥，無津液以養心”“腎水大耗，一如家貧，客至無力相延，客見主人之窘迫，自然不可久留”，徐鳳芹教授認為肝膽為少陽樞紐，其升降之功有助于心腎相交，“肝氣不舒，則肝血必耗；肝血既耗，則木中之血上不能潤于心，而下必取汲于腎”。因此治療此類病人，往往采用交通心腎兼疏肝調肝法，遣方常選交泰丸合黃連阿膠湯，交泰丸中黃連苦寒清心瀉火以制偏亢之心陽，肉桂溫補下元以扶不足之腎陽；有時也可改為桂枝交通上下，兼行心脈氣血，兩藥相配，攻補兼施，寒熱并用，黃連阿膠湯在《傷寒論》治療少陰熱化證，心中煩悸不得眠者，方中黃連、黃芩清上焦之熱，阿膠甘溫，精血有情之品合酸甘之芍藥補腎水不足，雞子黃益胃安中，斡旋上下，助心腎交通，臨床?？筛臑榻ㄖ兄h參、大棗等，同時可酌加當歸、柴胡活血行氣，調理肝膽升降氣機，遠志、菖蒲交通心腎并安神，對于入睡困難，神志不寧者，還常用磁石、生龍齒等重鎮安神定志?？傊T藥配伍，隨證加減，使心腎通，肝氣舒，諸癥可解。

5活血化瘀，貫穿始終

徐鳳芹教授認為瘀血阻絡是雙心疾病不可忽視的一個主要病機?！端貑枴づe痛論篇》說：“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒(碎)然而痛”，氣血行于脈中，瘀滯不通，不通則痛，故見“真心痛，手足青至節，心痛甚”，而焦慮抑郁等有心理疾患的病人，長期肝氣不疏，氣郁日久導致血脈流行不暢，《臨證指南醫案·郁證門》中云：“氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分”，臨床病人常見胸悶痛，氣短，面色晦暗，口唇紫紺，情志不遂，舌紫暗，苔白或厚，脈沉細或弦澀。因此徐鳳芹教授認為無論針對冠心病還是雙心疾病，活血化瘀治法都是應該貫穿始終的治法，臨床常常選用血府逐瘀湯或冠心Ⅱ號方為主方加減，組方：當歸10 g，生地15 g，赤芍10 g，紅花15 g，桃仁10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，牛膝15 g，降香10 g。方中川芎、桃仁、赤芍、紅花活血而不破血，行氣而不散氣，通陽逐痹，而針對陰虛體質之人，徐鳳芹教授認為，活血化瘀藥多辛香走竄，易傷陰耗血，故應加入生地黃、當歸等補血之品，以防陰血耗損；而相對于陽虛寒凝血脈的病人，則應溫陽化瘀，可合用保元湯加減，或加入薤白、桂枝、淫羊藿、巴戟天等溫潤之品；對于血分有熱的病人，常見面紅目赤、耳鳴、舌紅絳等癥，應酌加丹皮、梔子等清熱涼血活血之藥。此外，正如《仁齋直指方》中云“氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯，氣溫則血溫，氣寒則血寒，氣有一息不運，則血有一息不行”。由于氣血關系密切，徐鳳芹教授認為活血藥中必須加入少量行氣之品，同時活血藥劑量大于理氣藥劑量，以調理氣機于輕靈之中，常用降香、香附、甘松等藥，對于病程久，瘀血入絡者可加入蜈蚣、全蝎、地龍等通絡之品?？傊R證認準病機，靈活運用活血化瘀治法，總能收獲良效。

6心理疏導，不容忽視

近年來，雙心疾病的發病率逐漸上升，對于雙心疾病的病人除了藥物治療之外，更多的是醫者給予其心理疏導及人文關懷。正如清代名醫葉天士曾慨嘆，“草木無情之品，焉能治深思間病”。在治療雙心疾病的過程中，徐鳳芹教授除強調遣方用藥外，與病人交流也非常重要，耐心傾聽病人的傾訴，及時了解病人的心理問題，予以疏通。吳鞠通在《溫病條辨》中指出：“吾謂凡治內侍者，必先祝由，詳告以病之所由來，使患者知之，而不敢再犯，又必細體變風變雅，曲察勞人思婦之隱情，婉言以開導之，重言以振驚之，危言以驚懼之，必使之心悅誠服 而后可以奏效如神”，溝通是拉近醫患關系，治療患者雙心疾病的關鍵，并且適當的心靈鼓勵可增加患者依從性，有助于藥物療效發揮。徐教授臨床對病人態度和藹，站在病人的角度結合自身經驗，悉心開導，與病人相處如朋友。如《靈樞·師傳》中所言：“夫人之情，莫不惡死樂生，告知以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎?”。

7典型病例

女，73歲。2015年4月15日，胸悶痛，氣短，易急易怒，心情煩躁明顯，偶有心慌，時有頭暈，頭麻木感，偶有口感，食欲不振，納少，眠可，舌淡暗，苔薄白，脈弦。中醫辨證屬肝氣郁滯，肝陽上亢證。處方：合歡花15 g，郁金20 g，茯神15 g，柴胡10 g，薄荷(后下)6 g，當歸20 g，柏子仁30 g，白芍20 g，天麻20 g，川牛膝15 g，木蝴蝶6 g，荷葉10 g。水煎服14劑后病人焦慮情緒明顯好轉。病人年老肝腎之陰損耗，陰不潛陽，肝陽上亢，肝氣郁結，氣郁心胸故見煩躁，氣短，胸悶，肝陽上亢故見頭暈、頭麻，以解郁合歡湯為主方，方中柴胡、薄荷、郁金行氣解郁，白芍養肝陰，柏子仁和茯神滋陰安神，酌加當歸補肝血行肝氣，使精血充足，血和則肝和，血充則肝柔，天麻、川牛膝平肝潛陽，引血下行，荷葉清熱利濕，使邪有出路，木蝴蝶利咽，請藥合用，使肝氣得疏，肝陰得補，諸證得愈。

8小結

臨床中遇到的病人可能為以上一種病機，也可能是久病多種病機的復雜結合，臨證須抓住主要病機，制定主法主方，兼顧整體，加減用藥，同時注意與病人親切交流，心理疏導。身心合一符合中醫整體觀的基本原則，中醫治療雙心疾病具有很大的前景，發揮中醫優勢治療雙心疾病將是醫學模式發展的必然。

參考文獻：

[1]Vural M，Acer M，Akbas B．The scores of Hamilton depression，anxiety，and panic agoraphobia rating scales in patients with acutecoronary syndrome[J]．Anadolu Kardiyol Derg，2008，8(1)：43-47．

(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-07-21)

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．037

文章編號：1672-1349(2016)05-0555-03