保留部分或全部二尖瓣結構的瓣膜置換治療風濕性二尖瓣疾病臨床對比研究

朱逸淮安市第二人民醫院胸心外科,江蘇淮安　223002

保留部分或全部二尖瓣結構的瓣膜置換治療風濕性二尖瓣疾病臨床對比研究

朱逸
淮安市第二人民醫院胸心外科,江蘇淮安223002

[摘要]目的比較保留部分或全部二尖瓣結構瓣膜置換治療風濕性二尖瓣疾病的臨床療效。方法將整群選取的該院2013年1月—2015年1月收治的68例風濕性二尖瓣疾病患者分為兩組，各34例，均行二尖瓣置換術，對照組保留部分二尖瓣結構，觀察組則保留全部二尖瓣結構，比較兩組手術指標及手術前后左心功能變化。結果兩組機械通氣時間、ICU入住時間、術后6個月LVEDD、LVESD、LVEF比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論保留全部二尖瓣結構相比保留部分二尖瓣結構的瓣膜置換術對患者左心功能改善效果更明顯。

[關鍵詞]瓣膜置換術；二尖瓣結構保留；風濕性二尖瓣疾?。蛔笮墓δ?/p>

風濕性二尖瓣疾病作為臨床一種常見心胸外科疾病，通常以二尖瓣受累為主，治療以瓣膜置換術為主。臨床實踐已證明，二尖瓣結構保留瓣膜置換術效果明顯比瓣下結構完全切除佳[1]，且關于瓣膜保留與瓣膜完全切除對比研究比較，但關于二尖瓣結構部分或全部保留效果對照相對少，特別是對術后心臟功能的影響研究更少，且存在一定的爭議。為此，2013年1月—2015 年1月該研究通過比較保留部分或全部二尖瓣結構瓣膜置換術對風濕性二尖瓣疾病的治療效果，以為臨床疾病治療提供重要參考，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群收集該院2013年1月—2015年1月行瓣膜置換術的風濕性二尖瓣疾病患者共68例，經心臟超聲、手術病理證實，排除冠心病史、高血壓、手術禁忌癥等患者。隨機雙盲法將患者分為對照組與觀察組，各34例，對照組中男14例，女20例；年齡40～59歲，平均（43.3±2.2）歲。術前心功能分級：II級18例，III級10例，IV級6例。觀察組中男16例，女17例；年齡38～60歲，平均（43.5±2.7）歲。術前心功能分級：II級16例，III 級13例，IV級5例。對比兩組年齡、性別比例、術前心功能分級差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

兩組患者均行二尖瓣結構保留的二尖瓣置換術，觀察組術中保留全部二尖瓣結構，操作如下：選擇平臥位，全麻，從胸骨正中行切口，體外循環，將低溫停搏液（預冷）灌注于冠脈中，從右心房-房間隔行切口至心腔，先探查二尖瓣及相關組織情況，將鈣化或粘連瓣膜結構清除，而保留二尖瓣瓣葉、瓣膜下腱索、乳頭肌結構，同時行“瓣中瓣”人工瓣膜置入手術（左心房單側進針，保持瓣葉于人工瓣膜與自身殘余瓣膜間）。對照組保留部分二尖瓣結構，手術操作同觀察組，不同的是鈣化或粘連瓣膜結構清除后，將前瓣切除，僅保留后瓣，隨后將人工瓣膜置入。

1.3觀察指標

觀察和記錄兩組患者手術時間、心臟復跳時間、機械通氣時間、ICU入住時間。另外，術前、術后6個月行超聲心動圖檢查，評價兩組患者左心功能，主要包括左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室射血分數（LVEF）。

1.4統計方法

2　結果

2.1手術相關指標情況

觀察組機械通氣時間、ICU入住時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術相關指標比較（±s）

觀察組（n=34）對照組（n=34）tP組別3.88±0.73 3.92±0.68 0.23 0.82手術時間（h）74.23±11.85 73.85±12.24 0.13 0.90心臟復跳時間（min）13.20±2.84 16.93±3.75 4.62 0.00 32.83±6.30 55.75±8.42 12.71 0.00機械通氣時間（h）ICU入住時間（h）

2.2手術前后左心功能變化

觀察組術后6個月LVEDD、LVESD、LVEF明顯改善，較組內手術前、對照組同期比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者手術前后左心功能相關指標比較（±s）

表2　兩組患者手術前后左心功能相關指標比較（±s）

注：與組內手術前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

觀察組（n=34）對照組（n=34）組別手術前術后6個月手術前術后6個月58.1±9.8 （45.0±4.1）*#57.6±8.2 （48.2±4.9）*LVEDD（mm）43.2±7.7 （31.1±3.2）*#43.1±5.3 （34.2±4.0）*54.2±7.9 （60.4±6.2）*#53.7±8.6 56.1±5.4 LVESD（mm）　LVEF（%）

3　討論

風濕性二尖瓣疾病典型特點為二尖瓣膜損傷，其治療以二尖瓣置換術為主，且手術效果與二尖瓣結構保留與否密切相關[2]。近年來隨著現代醫學對二尖瓣解剖結構及功能的深入研究，人們認識到二尖瓣結構完整與否除了關系到期啟閉功能外，還在很大程度上影響左心室功能[3-4]。為此瓣膜置換術中盡可能保留二尖瓣結構成為當下研究的重點，且關于二尖瓣結構保留程度存在一定的爭議。

傳統二尖瓣膜置換術通常將二尖瓣瓣葉、瓣下結構全部切除，導致左心室和置入瓣膜連接不連續，影響術后心臟復跳，嚴重時甚至導致患者死亡[5]。二尖瓣結構保留操作于20世紀60年代提出，術中對二尖瓣瓣下結構全部或部分保留能明顯減輕手術創傷，不僅可保留瓣膜原有功能，而且可保證左心室與置入瓣膜的連續性，促進心臟功能明顯改善。張洪武等人[6]通過與全瓣膜切除比較，表明二尖瓣后瓣及瓣下結構保留能明顯改善患者左心功能。臨床實踐表明，保留全瓣及瓣下結構二尖瓣置換術可促進左心功能明顯改善，適用于以二尖瓣關閉不全為主病變[7]，但該操作相對復雜，建議擁有臨床實踐豐富專業醫師操作；而保留后葉以二尖瓣狹窄為主要治療對象。該研究結果顯示，觀察組機械通氣時間、ICU入住時間明顯比對照組短（P＜0.05），而手術時間、心臟復跳時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示保留全部二尖瓣結構不會增加手術時間及心臟復跳時間，而可明顯縮短患者恢復時間，與張玉龍[8]等人研究結果基本一致。另外，觀察組術后6個月左心功能指標（LVEDD、LVESD、LVEF）明顯優于對照組（P＜0.05），提示保留全部二尖瓣結構能顯著促進左心功能恢復。

綜上所述，保留全部二尖瓣結構的瓣膜置換術相比保留部分能明顯促進患者術后恢復，顯著改善其左心功能，值得在風濕性二尖瓣疾病治療中進一步研究應用。

[參考文獻]

[1]李繼勇,張健群,伯平,等.不同保留瓣下結構方法行二尖瓣置換術的對比研究[J].心肺血管病雜志,2014,33(4):529-534.

[2]徐盛松,石開虎,張飛,等."瓣中瓣"二尖瓣置換手術對左室功能的影響[J].中國醫師進修雜志,2011,34(23):45-46.

[3]李斌,張桂敏,孫毅,等.瓣下結構保留方式對二尖瓣置換術后瓣膜下游湍流剪應力的影響[J].山東醫藥,2012,52(6): 20-23.

[4]秦云良,鄭怡璋.保留二尖瓣后瓣及瓣下結構對左心功能的影響[J].中國社區醫師：醫學專業,2010,12(9):58.

[5]羅世官,黃克力,陳宏明,等.瓣膜置換術治療重癥風濕性心臟瓣膜疾病51例臨床觀察[J].山東醫藥,2010,50(4):77-78.

[6]張洪武,呂巖,李獻兵,等.二尖瓣置換術中保留后瓣及瓣下結構對左心功能的影響[J].中國循證心血管醫學雜志, 2009,1(3):218-220,230.

[7]李春梅,曹慶臣.保留部分二尖瓣結構的二尖瓣瓣膜置換術25例臨床觀察[J].山東醫藥,2008,48(8):83-84.

[8]張玉龍.完整保留二尖瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2014,23(7):702-703,706.

Partial Versus Complete Preservation of the Mitral Valve Apparatus During Mitral Valve Replacement for Rheumatic Mitral Valve Disease: A Clinical Comparative Study

ZHU Yi
Department of Cardiothoracic Surgery, The Second People's Hospital of Huai'an, Huai'an, Jiangsu Province, 223002 China

[Abstract]Objective To compare the clinical effect between partial and complete preservation of the mitral valve apparatus during mitral valve replacement for rheumatic mitral valve disease. Methods Sixty-eight cases with rheumatic mitral valve disease admitted in our hospital from January 2013 to January 2015 were divided into two groups with 34 cases in each in accordance with the randomized double-blind method. Mitral valve replacement was performed in all the patients, but during the surgery, partial preservation of the mitral valve apparatus was performed in the control group, while complete preservation of the mitral valve apparatus was performed in the observation group. And the values of surgical indexes and left heart function before and after surgery were compared between the two groups. Results There were statistically significant differences in terms of the duration of mechanical ventilation, length of stay in the ICU, LVEDD, LVESD and LVEF 6 months after surgery between the two groups (P<0.05). Conclusion Complete preservation of the mitral valve apparatus has better effect than partial preservation of that during the mitral valve replacement on left heart function.

[Key words]Valve replacement; Preservation of the mitral valve apparatus; Rheumatic mitral valve disease; Left heart function

收稿日期：（2015-07-21）

[作者簡介]朱逸(1978.8-)，男，江蘇漣水人，碩士，主治醫師，研究方向：二尖瓣瓣膜置換。

[文章編號]1674-0742（2015）10（c）－0001-02

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R5