經皮球囊成形術治療二尖瓣狹窄合并房顫可行性及意義探究

林彬河南省人民醫院心血管外科，河南鄭州450003

經皮球囊成形術治療二尖瓣狹窄合并房顫可行性及意義探究

林彬
河南省人民醫院心血管外科，河南鄭州450003

[摘要]目的探討經皮球囊成形術（PBMV）治療二尖瓣狹窄（MS）合并房顫（AF）的臨床效果及安全性。方法整群選取2012年1月—2014年1月在該院行PBMV治療的MS患者113例，其中MS合并AF患者49例（AF組），MS合并竇性心律患者64例（竇律組）。觀察比較兩組患者PBMV手術成功率、手術前后血流動力學與超聲心動圖變化情況、遠期隨訪結果及并發癥發生情況。結果AF組PBMV的成功率93.88%（46/49），竇律組PBMV的成功率98.44%（63/ 64），兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者的左心房壓力、肺動脈壓力及左心房內徑（LAD）均較術前顯著下降（P＜0.05），而AF組下降幅度顯著低于竇律組（P＜0.05）；術后近期，兩組患者的二尖瓣口面積（MVA）均較術前顯著增大（P＜0.05），但組間差異無統計學意義（P＞0.05）；遠期隨訪，AF組再狹窄率、死亡率均顯著高于竇律組（P＜0.05）；兩組患者的MVA和LAD均仍較術前明顯改善，但AF組改善程度顯著低于竇律組，且AF組MVA較術后近期結果明顯減小（P＜0.05）；兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），但2例體循環栓塞者均發生于AF組。結論PBMV治療MS合并AF患者的臨床效果不如MS合并竇性心律，總的并發癥不高，臨床效果較好，治療中還應注意體循環栓塞患者，因此，對MS合并AF患者更應嚴格病例選擇。

[關鍵詞]皮球囊成形術；二尖瓣狹窄；心房顫動；可行性

二尖瓣狹窄（MS）是急性風濕熱引起心臟炎后所遺留的以瓣膜病為主的心臟病，屬慢性風濕性心臟病[1]。目前，經皮球囊成形術（PBMV）以微創、安全、療效確切等優勢，已成為MS治療的首選方式，但此病中有一些并發心房顫動（AF），且常引起左心房血栓，這在很大程度上影響了PBMV手術對MS合并AF的臨床治療效果[2-3]。該研究整群選取2012年1月—2014年1月在該院進行PBMV手術治療的113例MS患者作為研究對象，旨在探討經皮球囊成形術（PBMV）治療二尖瓣狹窄（MS）合并房顫（AF）的臨床效果及安全性，取得了非常滿意的結果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取在該院行PBMV治療的MS患者113例，男性38例，女性75例；年齡17～60歲，平均年齡（41.08±8.76）歲；其中合并AF患者49例（AF組），其余64例為合并竇性心律患者（竇律組）。AF組中男性18例、女性31例，平均年齡（45.59±8.73）歲，病程（14.48± 8.81）年，單純MS 17例；竇律組中男性20例、女性44例，平均年齡（36.98±8.24）歲，病程（7.02±6.36）年，單純MS 48例。

1.2方法

1.2.1 PBMV采用改良的Inoue單球囊技術，選用雙腔單球囊導管及配套器械完成手術，首次擴張球囊直徑（mm）=身高（cm）/10+10，具體方法依據文獻[4]。詳細記錄擴張前、后左心房壓力（LAP），部分患者加做右心導管，記錄其肺動脈壓力（PAP）。

1.2.2超聲心動圖（UCG）檢查儀器采用PHLIPS 7500彩色多普勒心動圖儀，分別于術前、術后7 d內檢測二尖瓣瓣口面積（MVA）、左心房舒張末期內徑（LAD）及二尖瓣反流情況，對于肺動脈高壓患者估測其肺動脈壓，術前注重左心房易出現血栓部位的觀察，并做好心功能評估。PBMV成功標準：完成所有操作，術后血流動力學顯著改善或MVA >1.5 cm2或與術前比較增加＞25 %。

1.2.3隨訪采用門診、電話等多種方式進行隨訪，隨訪至死亡時間或1年以上。隨訪內容包括：癥狀、體征、NYHA分級、UCG檢查等。PBMV后再狹窄的判定標準：MVA≤1.5 cm2或增加值減少＞50%。

1.3統計方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行數理統計學分析，其中，計量資料表示為均數±標準差（±s），進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗。

2　結果

2.1近期療效

AF組PBMV的成功率93.88%（46/49），竇律組PBMV的成功率98.44%（63/64），兩組之間差異無統計學意義（χ2=1.690，P＞0.05）；術后兩組患者的LAP、PAP及LAD均較術前顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05），而AF組下降幅度較少，與竇律組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后近期，兩組患者的MVA均較術前顯著增大（P＜0.05），但組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者術前、術后即刻血流動力學及近期超聲心動圖指標變化情況比較（±s）

表1　兩組患者術前、術后即刻血流動力學及近期超聲心動圖指標變化情況比較（±s）

注：組內與術前比較，*P＜0.05；與AF組比較，#P＜0.05。

LAP（mmHg）PAP（mmHg）MVA（cm2）LAD（cm2）指標27.94±9.76 58.82±6.64 1.09±0.35 45.40±7.58 (15.88±8.01)* (40.15±7.06)* (2.12±0.47)* (40.13±5.18)* 28.39±3.99 58.01±5.86 1.13±0.44 44.21±6.84 (15.12±5.94)* (36.23±5.17)* (2.31±0.41)* (36.37±5.26)* AF組（n=49）術前　術后竇律組（n=64）術前　術后

2.2遠期療效

兩組患者成功隨訪54例，其中AF組23例，竇律組31例，平均隨訪（4.24±2.04）年（1～6.5年），兩組患者隨訪情況見表2；由表2可見，AF組再狹窄率、死亡率均顯著高于竇律組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的MVA和LAD均仍較術前明顯改善，但AF組改善程度顯著低于竇律組，且AF組MVA較術后近期結果明顯減小，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2　兩組患者隨訪情況比較[n（%）]

表3　兩組患者術后遠期超聲心動圖指標變化情況比較[（±s），cm2]

表3　兩組患者術后遠期超聲心動圖指標變化情況比較[（±s），cm2]

注：組內與術前比較，*P＜0.05；組內與術后近期比較，△P＜0.05；與AF組比較，#P＜0.05。

MVA LAD指標1.06±0.33 46.13±7.15 1.98±0.29 38.91±4.87 （1.41±0.31）*△（42.27±4.84）*△1.14±0.43 45.14±6.79 2.26±0.40 36.14±5.03 （1.69±0.42）*△#（39.02±5.73）*△#AF組（n=23）術前　術后近期　隨訪竇律組（n=31）術前　術后近期　隨訪

2.3兩組患者并發癥發生情況比較

AF組中4例患者出現并發癥，其中1例二尖瓣返流（MR），3例體循環栓塞，總發生率17.38%；竇律組中3例患者出現并發癥，均為MR，總發生率9.68%；兩組之間比較，差異無統計學意義（χ2=0.079，P＞0.05）。

3　討論

合并房顫在二尖瓣狹窄患者中較為常見，在心電圖檢查中表現為房顫的高達80%以上，其中有20%～30%的患者在房顫發生后1個月內出現栓塞事件，剩下的患者在1年內亦會出現栓塞事件。老年二尖瓣狹窄患者若行二尖瓣瓣膜置換手術，在手術早期的危險性和圍術期的病死率明顯升高，術后死亡率達較高，因此多數老年患者不接受外科手術治療[5]。經皮二尖瓣球囊成形術（PBMV）是利用球囊擴張的機械力量使粘連的二尖瓣葉交界處分離，以緩解瓣口狹窄程度。根據所用擴張器械的不同可分為Inoue球囊法，聚乙烯單球囊法、雙球囊法及金屬機械擴張器法。目前臨床普遍應用的是Inoue球囊法。PBMV是治療MS劃時代和革命性的進展，既可以使患者避免開胸手術的痛苦，且恢復快、死亡率低，療效確切[6]。該研究中，AF組成功率93.88%，竇律組成功率98.44%，由此證明，PBMV是治療MS的有效方式。采用PBMV治療MS合并AF患者，具有一定的特殊性，因為這類患者易發生左房附壁血栓，在進行PBMV中可能因導管操作而引起血栓脫落造成血管栓塞，所以，以往將AF特別是病程＞6個月的AF視為PBMV的禁忌證[7]。該研究中，兩組患者雖然并發癥總發生率無顯著性差異，但3例體循環栓塞均發生于AF組。

也有臨床資料顯示，對40例二尖瓣狹窄患者行PBMV治療后，手術順利，手術成功率高達100%，術后二尖瓣口面積顯著擴大，左房平均壓下降38.2%，手術中長期療效令人滿意，患者臨床癥狀、血流動力學及心功能均得到明顯改善良好，且術后未見并發癥，由此說明，AF不可一概視為PBMV禁忌[8]。

周裔忠等認為除單純風濕性二尖瓣狹窄外，二尖瓣狹窄合并輕中度關閉不全，或合并輕中度主動脈瓣病變，或合并三尖瓣關閉不全，或合并心房顫動及左心房血栓、瓣膜鈣化均可行PBMV治療，對32例二尖瓣狹窄合并心房顫動患者行PBMV治療效果良好,患者術后運動耐量明顯提高，生活質量改善[9]。

綜上所述，PBMV治療MS合并AF患者的臨床效果不如MS合并竇性心律，總的并發癥不高，臨床效果較好，治療中還應注意體循環栓塞患者，因此，對MS合并AF患者更應嚴格病例選擇。

[參考文獻]

[1]薛世岳,程可洛.風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄的外科治療進展[J].海南醫學,2015(4):540-542.

[2]張現朝,侯亞敏,歐知宏,侯子山.成功行經皮球囊二尖瓣成形術后功能性三尖瓣反流的遠期隨訪[J].中國循環雜志, 2013,28(7):532-536.

[3]黃浩,曾智.經皮二尖瓣狹窄球囊成形術的現狀和未來[J].中國介入心臟病學雜志,2014(9):601-603.

[4]張哲,王炎.二尖瓣狹窄程度對經皮穿刺球囊二尖瓣成形術近遠期療效的影響[J].中國醫師進修雜志,2013,36(19): 7-10.

[5]李繼勇,張健群,伯平等.不同保留瓣下結構方法行二尖瓣置換術的對比研究[J].心肺血管病雜志,2014,33(4):529-534.

[6]侯亞敏,張現朝,朱文彬,等.老年與中青年二尖瓣狹窄患者經皮球囊二尖瓣成形術治療效果比較[J].山東醫藥, 2014,54(47):65-67.

[7]王紅勇,曾春雨,王旭開,等.經皮球囊二尖瓣成形術治療伴巨大左心房的重度二尖瓣狹窄的臨床研究[J].臨床心血管病雜志,2011,27(10):773-775.

[8]范騫,鄧鎖琴,王子良,齊佳昕.經皮二尖瓣球囊成形術治療二尖瓣狹窄臨床分析[J].中國現代藥物應用,2013,7(5):57.

[9]周裔忠,李華泰,盛國太.結合國情客觀認識歐美指南關于經皮二尖瓣球囊成形術的建議[J].中國循環雜志,2015,30 (2):105-106.

Feasibility and Significance of Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty in the Treatment of Mitral Stenosis with Atrial Fibrillation

LIN Bin
Cardiovascular Surgery, Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou, Henan Province, 450003 China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect and safety of percutaneous balloon mitral valvuloplasty(PBMV) in the treatment of mitral stenosis(MS) with atrial fibrillation(AF). Methods 113 patients with MS treated by PBMV in our hospital from January 2012 to January 2014 were selected, including 49 MS patients with AF (AF group) and 64 MS patients with sinus arrhythmia (sinus rhythm group). The success rate of PBMV operation, hemodynamics and echocardiography before and after PBMV operation, the long-term follow-up results and incidence of complications of the two groups were observed and compared. Results The PBMV success rate of AF group was 93.88%(46/49), and that of sinus rhythm group was 98.44% (63/64), the difference between the two groups was not significant(P>0.05). After operation, the left atrial pressure, pulmonary arterial pressure and left atrial diameter (LAD) decreased significantly in both groups than those before operation (P<0.05), moreover, the decrease of AF group was significantly less than that of sinus rhythm group(P<0.05). Recent postoperative, the mitral valve area(MVA) of two groups of patients was significantly enlarged(P<0.05), but the difference between the two groups was not significant (P>0.05). The results of long-term follow-up showed that the restenosis rate and mortality of AF group was significantly higher than that in sinus rhythm group, respectively(P<0.05); the MVA and LAD of the two groups were still improved significantly compared with those before surgery, but the improvement of the AF group was much less than that in sinus rhythm group, moreover, the MVA of AF group decreased significantly than recent results(P<0.05). The incidence of complications between the two groups of patients had no significant difference(P>0.05), but 2 cases with systemic embolism occurred in AF group. Conclusion PBMV has better effect on MS patients with AF than those with sinus rhythm, the overall incidence of complications is not high, and the clinical effect is good. And attention should be paid to those patients with systemic embolism during the treatment. Therefore, MS patients with AF should be selected more strictly for PBMV.

[Key words]Percutaneous balloon mitral valvuloplasty; Mitral stenosis; Atrial fibrillation; Feasibility

收稿日期：（2015-07-20）

[作者簡介]林彬(1982-),男，河南鄭州人，碩士，主治醫師，研究方向：微創心臟外科。

[文章編號]1674-0742（2015）10（c）－0035-03

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R687