微調瞄準架校準中心定位桿法在股骨交鎖髓內釘遠端鎖釘植入中的應用

張道虎，帥敏，李東，汪鵬，魯沂老河口市第一醫院骨科，湖北老河口　441800

微調瞄準架校準中心定位桿法在股骨交鎖髓內釘遠端鎖釘植入中的應用

張道虎，帥敏，李東，汪鵬，魯沂
老河口市第一醫院骨科，湖北老河口441800

[摘要]目的評價微調瞄準架校準中心定位桿法在股骨交鎖髓內釘遠端鎖釘植入中的臨床療效。方法整群收集該院自2011年6月—2013年6月收治的70例股骨骨折交鎖髓內釘固定患者，隨機分為研究組和對照組，微調瞄準架校準中心定位桿法鎖定股骨遠端鎖釘的35患者例作為研究組，傳統方法鎖定失敗后在X線透視下鎖定遠端鎖釘的35例患者作為對照組，對比兩組的手術效果。結果研究組一次鎖定成功率94.29%、手術時間（55±10.27）min及術者術中X線計量（0.011±0.002）mR/hr;對照組一次鎖定成功率14.29%、手術時間（84±18.48）min及術者術中X線計量（1.119±0.028）mR/hr，研究組各方面均優于對照組。結論調整瞄準架校準中心定位桿法植入交鎖髓內釘遠端鎖釘具有操作簡單、鎖定用時短、鎖定成功率高、對醫患損傷小等優點，值得臨床推廣

[關鍵詞]交鎖髓內釘；瞄準架；鎖釘

股骨干骨折臨床非常常見，交鎖髓內釘作為中心固定具有固定穩定可靠、創傷小、斷釘率低等優點，是治療股骨干骨折的首選，但遠端鎖釘的鎖定是多數醫生共同的難題。為評價微調瞄準架校準中心定位桿法在股骨交鎖髓內釘遠端鎖釘植入中的臨床療效。整群選取該院自2011年6月—2013年6月收治的對35例股骨干骨折交鎖釘采用內收定位瞄準架校準中心定位桿法鎖定遠端鎖釘作為研究組，并收集同時段35例采取傳統方法鎖定失敗后在X線透視下鎖定遠端鎖定螺釘的患者作為對照組，研究組在一次鎖定成功率、手術時間、術者術中X線計量均優于對照組，取得了滿意治療效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究組35例患者，男19例，女16例，年齡21~58歲；股骨干上段骨折10例，中段18例，中下段7例；按AO分型：A型19例，B型10例，C型6例；對照組35例患者，男18例，女17例，年齡22~56歲，股骨干上段骨折12，中段19例，中下段4例；兩組髓內釘的長度360~400 mm,直徑9~12 mm，均為國產帶瞄準支架的空心髓內釘。兩組樣本的一般資料的差異無統計學意義。

1．2方法

均采取側臥位進行手術，根據骨折情況在骨折斷端處（外側）切一5~7 cm切口，顯露骨折斷端并做清理，逆行擴通近端髓腔，骨折復位再做近、遠段同時擴髓。

采用的髓內釘為湖北武漢德骼拜爾植入物有限公司生產的股骨普通型交鎖髓內釘或重建型股骨交鎖髓內釘，瞄準支架為該型交鎖髓內釘專用。選用比擴髓小一號的髓內釘在體外與瞄準支架安裝匹配后徒手推入髓腔。

研究組:在瞄準架中心定位桿套筒內插入一3.5號克氏針，目測中心定位桿孔與股骨干遠端額狀面中心線偏差，也可經定位孔將克氏針扎入股骨前側探查定位孔與股骨中心線的偏差，將瞄準架適當內收使中心定位桿孔大致對準股骨遠端額狀面中心線，并用寬布帶將瞄準架遠端捆綁固定維持位置穩定，在定位孔對應位置切一1.5 cm縱行小口，將中心定位桿套筒推到股骨遠端額狀面接觸，維持套筒穩定，鉆孔，插入T型定位桿于髓內釘遠端壓釘平面將髓內釘準確壓定。插入探針到髓內釘最遠端，血管鉗夾住，做好標記，回抽定位針，經最遠端側方鎖定螺釘套管用鉆頭鉆通雙側骨皮質后不要抽出鉆頭，利用血管鉗做標記的探針探查鉆頭是在交鎖釘鎖定孔后抽出鉆頭，利用T型桿先將遠端鎖孔固定，鉆遠端第2枚鎖定孔，同樣利用做定位標記的探針探查準確后鎖定第2枚鎖定螺釘，再鎖最遠端鎖定螺釘。如果在鉆第一枚鎖定孔時失敗，則可以通過輕微旋轉髓內釘將中心定位桿重新壓桿成功后再鉆孔。對照組：手術時不做瞄準架遠端微調，按瞄準架中心定位桿套筒內定位直接在股骨5遠端背側切一小切口，將中心定位桿套筒推到股骨遠端額狀面，直接鉆孔，插入T型定位桿于髓內釘遠端壓釘平面將髓內釘準確壓定，依次鎖定鎖定遠端兩枚鎖定，若失敗則在X線透視下徒手鎖定遠端鎖定

1.3統計方法

采用SPSS 11.0統計軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗。

2　結果

研究組35例患者中33例遠端2枚鎖定螺釘均一次鎖定成功，2例經旋轉髓內釘，中心定位桿重新壓桿后鎖定成功，沒有一例借助C型臂X光機輔助鎖定的，亦沒有一例鎖定失敗的；對照組僅有5例一次鎖定成功，其余30例均借助C型臂X光機輔助鎖定，見表1、表2。

表1　兩組平均手術時間和平均放射量比較（±s）

表1　兩組平均手術時間和平均放射量比較（±s）

注：差異有統計學意義（P<0.01）。

研究組（n=35）對照組（n=35）tP組別55±10.27 84±18.4 8.11 <0.01 0.011±0.002 1.119±0.028 175.78 <0.01平均手術時間（min）　平均放射量（mR/hr）

表2　研究組和對照組鎖定成功率比較[n（%）]

3　討論

該組研究70例患者中研究組在鎖定有效率（94.29%）方面明顯優于對照組（14.29%），而且在平均手術時間和平均放射量方面也有很大優勢，可能該樣本數據不夠大可能對統計數據造成一定偏差，但對結果不會造成本質影響。該方法的優勢是非常明顯的，能夠顯著提高一次鎖定成功率，縮短手術時間，減少術中患者和術者X線曝光量，降低患者手術中風險和術后感染率。

交鎖髓內釘鎖定失敗的主要原因是髓內釘形變導致壓桿失敗。股骨自身的解剖特點為輕度向前向外彎曲且是人體最長的骨骼，加上髓腔中段呈不規則三角形狹窄，并且骨質堅硬[1]，而目前使用的國產髓內釘只有向前的弧度，并沒有向外的弧度(包括瞄準架在內)，此解剖特點使得即使經過擴髓，髓內釘在插入髓腔中段時會受到擠壓變形，使得髓內釘的遠端內收偏向中心定位桿孔的內側（瞄準架不會形變），造成瞄準器壓桿失敗。有研究表明[2]在冠狀面上有30%的髓腔中軸線成角＞3°，最大可達5.7°。如果成角超過了髓腔的緩沖能力，髓腔壁將頂住髓內釘使其發生形變,當髓內釘發生3°的成角時，在其遠端20 cm處將形成＞1 cm的移位，在術中如髓內釘遠端向內或向外移位＞0．5 cm，將導致瞄準器壓桿不能壓在髓內釘上，使遠端鎖釘置人困難。筆者認為側臥位時股骨遠端受重力影響下沉會使股骨中段向外成角進一步加大，髓腔最窄處對髓內釘的擠壓變形會進一步加劇，研究組35例患者髓內釘遠端均移向瞄準架中心定位桿孔的內側（移位幅度在0.5~2 cm之間）可能與上述兩種效應疊加有關。該研究正是針對髓內釘形變做出的調整，而校準后鉆孔時維持定位套管穩定也是鎖定能否成功的關鍵，因為套管的擺動會造成鉆孔偏移或孔過大致使壓桿失敗。

雖然磁力導航系統下遠端鎖釘鎖定[3-4]雖然傷害小，鎖定成功率高，但臨床普及率不高;直視下探查骨孔壓桿[5]雖然能提高鎖定成功率，但會對軟組織及骨骼造成較大損傷，定位桿孔鉆的過大，直視下放置定位桿也會出現左右滑動造成壓桿失敗，而且＜3 cm的情況很難看清鎖釘平面，過大的切口會對股四頭肌肌腱、髕上囊及深面的脂肪墊造成損傷,不利于膝關節功能早期恢復[6]。

綜上，雖然微調整瞄準架校準中心定位桿法植入交鎖髓內釘遠端鎖釘對術者經驗要求較高，但此方法具有操作簡單、鎖定用時短、鎖定成功率高、對醫患損傷小等優點，值得臨床推廣。同時該研究也為生產廠家改進瞄準架提供信息。

[參考文獻]

[1]吳在德.外科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2000：871.

[2]李龍付,李關興,夏秀海,等.股骨髓腔的解剖學測量及與股骨交鎖髓內釘的匹配性研究[J].中華骨科雜志，2012，32(6): 565-569.

[3]呂德強,馬德年,傅春明.磁力導航下交鎖髓內釘內固定治療股骨干骨折[J].中國骨與關節損傷雜志, 2010,25(7):636-637.

[4]曹培鋒,洪勇平,孫勇業,等.磁力導航交鎖髓內釘內固定治療股骨干骨折[J].中華創傷骨科雜志,2009,11(7):4.

[5]李品坤,顏福金,李承東,等.股骨交鎖髓內釘遠端鎖釘技巧[J].現代保健，2010，7（5）：166-167.

[6]楊洪昌，陳仲，楊華剛，等.交鎖髓內釘遠端鎖釘定法對股骨干骨折術后膝關節功能恢復的影響[J].中華創傷雜志，2005,21（8）：588-590.

Application of Fine Tuning Diopter Calibration Center Positioning Rod Method in the Insertion of the Distal Screws in Interlocking Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures

ZHANG Dao-hu, SHUAI Min, LI Dong, WANG Peng, LU Yi
Department of Orthopedics, the First Hospital of Laohekou City, Laohekou, Hubei Province, 441800 China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical efficacy of fine tuning diopter calibration center positioning rod method in the insertion of the distal screws in interlocking intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Methods Seventy cases with femoral shaft fractures treated by interlocking intramedullary nails fixation in our hospital from June 2011 to June 2013 were selected and divided into the study group and the control group with 35 cases in each. Patients in the study group were treated by distal intramedullary nails interlocking with fine tuning diopter calibration center positioning rod method, and those in the control group were treated by distal intramedullary nails interlocking under X-ray after they failed the interlocking with traditional method. And the surgical effect of the two groups was compared. Results Compared with the control group, the study group had higher one-time success rate of locking (94.29% vs 14.29%), shorter duration of procedure [(55±10.27)min vs (84±18.48)min], less intraoperative X-ray quantity[(0.011±0.002)mR/hr vs (1.119±0.028)mR/hr]. Conclusion Insertion of the distal screws in interlocking intramedullary nailing of femoral shaft fractures with fine tuning diopter calibration center positioning rod method has the advantages of simple operation, short time of locking with high success rate and little damage to the patients, so it is worthy of clinical promotion

[Key words]Intramedullary nails; Diopter; Lock pin

收稿日期：（2015-07-15）

[作者簡介]張道虎(1971.2-)，男，湖北襄陽人，碩士，副主任醫師，研究方向：創傷骨科。

[文章編號]1674-0742（2015）10（c）－0056-03

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R5