聯合輸注血小板與冷沉淀治療急性大失血的療效探討

朱雪卿廈門大學附屬第一醫院杏林分院輸血科，福建廈門　361002

聯合輸注血小板與冷沉淀治療急性大失血的療效探討

朱雪卿
廈門大學附屬第一醫院杏林分院輸血科，福建廈門361002

[摘要]目的探討單采血小板和冷沉淀聯合輸注對急性大失血病人的治療效果。方法將整群選取2011年4月—2014 年4月該院收治的90例不同原因導致的失血量>3 000 mL的患者分成A、B、C 3組，每組30例，A組聯合輸注單采血小板和冷沉淀；B組單獨輸注單采血小板；C組單獨輸注冷沉淀，并對三組患者輸注前后的凝血指標進行比較分析。結果聯合輸注組6~24 h后，患者的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）較單獨治療組均明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.01）；纖維蛋白原（Fbg）較單獨輸注血小板組有所增加，血小板（PLT）較單獨冷沉淀輸注組有所增加，差異有統計學意義（P<0.01）。與單獨輸注血小板和單獨輸注冷沉淀比較，聯合輸注組的平均止血時間明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.01）。結論在急性大失血患者治療中，聯合輸注單釆血小板和冷沉淀比單獨輸注具有更顯著的止血效果。

[關鍵詞]單釆血小板；冷沉淀；聯合輸注；大失血

急性大失血起病急、發展快，短期內凝血因子和血小板大量損失，此時大量庫存血、晶體液、膠體液的輸入，使得凝血因子和血小板進一步稀釋性降低，影響患者正常的凝血功能，嚴重者可導致彌散性血管內溶血等并發癥，威脅患者的生命[1-2]。因此，了解患者大量輸血后體內的凝血功能變化非常重要。為此，該研究整群選取2011年4月—2014年4月該院收治的90例急性大失血患者，在常規療法的基礎上，聯合輸注血小板和冷沉淀與單獨輸注血小板、單獨輸注冷沉淀作了對比分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象

整群選取該院收治的90例因嚴重創傷、外科手術大出血、內科出血、婦科宮外孕破裂等急性大出血,輸血量>3 000 mL的患者資料進行分析，根據不同治療方案將患者分為3組，A組患者30例，其中男16例，女14例，患者年齡21~74歲，平均年齡為（35.7±3.1）歲；B組患者30例，其中男15例，女15例，患者年齡為20~76歲，平均年齡為（36.9±2.8）歲；C組患者30例，其中男17例，女13例，患者年齡為22~77歲，平均年齡為（34.5±3.2）歲，A組聯合輸注單釆血小板和冷沉淀，B組單獨輸注血小板，C組單獨輸注冷沉淀。患者對治療方案、護理措施等有知情權，患者年齡、病程等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2輸注方法

在常規療法的基礎上，A組聯合輸注1~2個治療量的單釆血小板和8~20單位的冷沉淀；B組單獨輸注單釆血小板1~2個治療量；C組單獨輸注冷沉淀8~20單位。觀察患者的出血情況，并復查凝血指標，決定是否繼續輸注。單釆血小板和冷沉淀均來源于廈門市中心血站。每一個治療量單釆血小板約含2.5×1011個血小板,(22±2)℃控溫條件下由血站送至醫院輸血科后，即發到臨床科室，在規定時間內輸注。1單位冷沉淀由200 mL新鮮血漿制成，含纖維蛋白原≥150 mg,Ⅷ因子≥80 u，使用時放入37℃水浴快速解凍，以患者可耐受的最快速度輸入。在輸血治療過程，為防止彌散性血管內凝血的發生,可酌情給予適量肝素，積極治療原發病。

1.3輸注指征

血小板輸注指征：①血小板計數<50×109/L②對于出血速度快的多發性外傷或中樞神經系統損傷，血小板計數在(50~100)×109/L者,也應考慮輸注。冷沉淀輸注指征：①纖維蛋白原（Fbg）<0.80 g/L者;或大量輸血發生微血管出血者；②凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）在正常值1.5倍以上者。

1.4觀察指標

觀察三組患者治療前1 h及治療后6~24 h各項凝血指標（PT、APTT、TT、FIB、PLT），并觀察患者平均止血時間。

1.5儀器與試劑

嚴格按照標準操作規程，應用CS—2000 SYSMES全自動血凝儀及其原裝配套試劑測定PT、APTT、TT、Fbg；用BECKMAN全自動血細胞分析儀及其原裝配套試劑測定PLT。

1.6統計方法

數據采用SPSS16軟件分析，計量資料行t檢驗，采用（均數±標準差）表示，P<0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組患者輸注前后各種出凝血指標比較

對A、B、C組患者輸注前后各種出凝血指標比較，見表1。

表1　三組患者輸注前1 h、輸注后6~24 h血凝指標的比較(±s)

表1　三組患者輸注前1 h、輸注后6~24 h血凝指標的比較(±s)

注：與輸前1 h比較：★P<0.01；A組與B組比較：＃P< 0.01；A組與C組比較：△P<0.01。

PT APTT TT Fbg PLT指標23.8±6.4 77.5±18.2 29.9±4.4 0.82±0.3 39.5±9.2輸前1 h (13.3±3.1)★＃△(37.2±15.5)★＃△(13.7±3.3)★＃△(1.76±0.3)★＃(77.8±10.1)★△輸后2～6 h 2 3.1±3.5 79.7±19.5 28.9±3.9 0.83±0.3 36.9±12.6輸前1 h (19.1±4.7)★(51.6±17.7)★(21.3±4.2)★0.99±0.2 (71.2±11.2)★輸后2～6 h 22.8±4.1 78.0±16.8 29.8±4.1 0.81±0.2 37.1±14.3 (17.8±5.7)★(49.6±16.3)★(21.7±3.8)★(1.26±0.3)★42.3±13.4輸前1 h　　輸后2～6 h A組(n=30)　B組(n=30)　C組(n=30)

2.2三組患者平均止血時間

A、B、C組患者平均止血時間分別為：（3.06±1.12）h、（6.03±3.39）h、（7.38±3.56）h，經統計A組顯著低于B、C組（P<0.01）。

3　討論

急性大失血常見于嚴重創傷、手術急性出血、內科出血、婦科宮外孕破裂等，此時病人血容量迅速降低，血小板和凝血因子大量流失，為了恢復血容量，臨床治療上常大量補充晶體液、膠體液、紅細胞懸液和冰凍血漿。冰凍血漿雖然能很好保存血漿蛋白、補體及大部份的凝血因子等各種生物活性物質，Wafaisade等[3-4]研究認為對于需要大量輸血的患者，單純輸入冰凍血漿和血小板一般不能起到止血作用，因受限于目前的保存技術，冰凍血漿在保存時間超過24 h后，血液中的V、Ⅷ、XⅢ等因子會隨著時間的延長逐步減少，較人體正常的原血漿仍有一定程度的凝血因子流失，無法滿足大出血患者的凝血因子需要。由于患者本身在創傷時期消耗大量的血小板和凝血因子，并且急診早期為恢復血容量常大量補充膠體液和晶體液，使得凝血因子和血小板進一步稀釋性降低。因此，在常規治療的基礎上，聯合輸注血小板和冷沉淀補充冰凍血漿中缺少的V、Ⅷ因子顯得尤為重要。單釆血小板富含血小板和少量的纖維蛋白原、V因子和Ⅷ因子，血小板在機體的止血、凝血過程中發揮重要作用[5]，其功能是通過黏附、聚集、釋放反應而實現的；血小板也參與凝血機制、血塊回縮和血管收縮；此外血小板還具有參與炎癥、免疫及維持內皮完整性等功能。冷沉淀是新鮮冰凍血漿在4℃控溫融化后收集的血漿冷不溶成分，含豐富的纖維蛋白原、Ⅷ因子、和纖維結合蛋白（Fn），纖維蛋白原又稱Ⅰ因子,是血液凝固中的主要結構蛋白,可參與內、外源性凝血過程,通過多種方式與生物組織結合，起到止血、封固、填充作用,有助于防止出血和改善微循環；Ⅷ因子又稱抗血友病球蛋白,是凝血過程的重要組成部分,主要參與內源性凝血過程,是內源性凝血途徑的加速因子，形成內源性凝血活酶；冷沉淀中Fn是創傷愈合的重要物質，具有抗感染、促進創傷組織修復和愈合的功能，這些成份的輸入可促進內源凝血系統激活加快，同時可加速X因子的活化，促進血小板的粘附、聚集及血小板因子Ⅲ的釋放，有利于凝血酶的形成，縮短患者創面平均愈合時間[6]。

該研究根據上述原理，對急性大失血患者在常規療法基礎上釆用早期、快速、聯合輸注單采血小板和冷沉淀療法，和單獨輸注單采血小板法、單獨輸注冷沉淀法做了對比分析，結果顯示：與單采血小板對照組和冷沉淀對照組比較，聯合輸注組的止血時間明顯縮短（P<0.01）；單采血小板和冷沉淀聯合輸注比血小板或冷沉淀單獨輸注，6~24 h后患者的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）均明顯縮短（P< 0.01）；纖維蛋白原（Fbg）較單獨輸注血小板組有所增加；血小板（PLT）較單獨冷沉淀輸注組有所增加，差異有統計學意義（P<0.01），說明在急診的早期，聯合輸注血小板和冷沉淀能顯著縮短凝血時間，改善凝血功能，促進止血，比單獨輸注單釆血小板或冷沉淀具有更顯著的止血效果。國內王烯冬等[7]報道結果也顯示：冷沉淀與血小板聯合應用對于創傷性失血等大出血患者具有較好的止血效果。因此，將單采血小板與冷沉淀聯合輸注可及時為患者補充血小板和各種凝血因子，改善凝血機能，止血效果明顯，為進一步治療贏得寶貴時間。但是冷沉淀使用也有其缺點，在臨床輸血過程中往往大劑量多人份使用冷沉淀，提高了經血傳播感染性疾病和同種免疫不良反應的發生率[8]，因此加強血液檢測、病毒滅活、濾除白細胞相當重要。有關資料表明，在國外冷沉淀逐步被淘汰。因此在診療活動中我們應盡量通過提高診療技術和自體血回輸來克服手術中的大量輸血，減少因輸血傳播感染性疾病和輸血不良反應的發生。

[參考文獻]

[1]劉海波,周發春.急性創傷性凝血病的發病機制[J].重慶醫學,2014,43(18):2374-2377.

[2]大量輸血現狀調研協作組.大量輸血指導方案(推薦稿)[J].中國輸血雜志,2012,25(7):617-621.

[3] Wafai sade A，M aegele M，Lef eri ng R et a1．High plasma to red blood cell ratios are associated with lower mortality rates patients receving multiple transfusion (4≤red blood cell units <10 ) during acute trauma resuscitation[J].Trauma, 2011，70(1):81-88.

[4]王曉峰,張美萍,劉自安,等.不同溫度、時間制備新鮮冰凍血漿中各種凝血因子含量研究[J].臨床輸血與檢驗,2015,17 (2):128-131.

[5]顏沛云,朱萬壽,黃秀鳳,等.冰凍血小板與新鮮血小板臨床止血效果比較[J].中國民族民間醫藥雜志,2015,24(10):150.

[6]魏曉娟.冷沉淀在臨床中的應用[J].檢驗醫學與臨床,2013,10 (2):255-256.

[7]王烯冬,夏醫君,薛榮泉,等.新鮮冷凍血漿血小板及冷沉淀在大出血患者中的聯合應用研究[J].檢驗醫學與臨床,2014,11 (5):647-648.

[8]張榮,任天紅,劉洋,等.醫院輸血感染情況分析[J].醫學綜述,2015,21(5):941-942.

Therapeutic Effect of Co-infusion of Apheresis Platelets and Cryoprecipitate in Treatment of Patients with Acute Massive Blood Loss

ZHU Xue-qing
Department of Blood Transfusion, Xinglin Branch of First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen, Fujian Province, 361002 China

[Abstract]Objective To discuss the therapeutic effects of co-infusion of apheresis platelets and cryoprecipitate in the treatment of patients with acute massive blood loss. Methods 90 patients losing over 3000mL blood because of different causes who were admitted to our hospital from April 2011 to April 2014 were divided into three groups (A, B, C). The group A was co-infused with apheresis platelets and cryoprecipitate (n=30), the group B with apheresis platelets (n=30) alone, and the group C with cryoprecipitate (n=30) alone. The coagulation indicators before and after infusion were compared between the three groups. Results After 6-24 hours, the prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time (TT) and the average bleeding time were all shorter in the group A than group B and group C with statistically significant difference (P<0.01); the fibrinogen (Fbg) was lower in the group A than in the group B, and PLT was lower in the group A than in the group C, and the differences were statistically significant, P<0.01. Average hemostasis time was shorter in the group A than in group B and group C, and the differences were statistically significant (P<0.01). Conclusion Compared with single infusion, co-infusion can produce better hemostatic effect in the treatment of patients with acute massive blood loss. [Key words] Apheresis platelets; Cryoprecipitate; Co-infused; Massive blood loss

收稿日期：（2015-07-12）

[作者簡介]朱雪卿(1968.11-)，女，福建廈門人，本科，副主任技師，研究方向：臨床檢驗。

[文章編號]1674-0742（2015）10（b）－0101-03

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R45