惡性腦膜瘤的診斷及治療(附16例分析)

宋志富，陳禮剛，賀紅焰，龐國銀，甘玉蘭，夏祥國

(瀘州醫學院附屬醫院，四川瀘州 646000)

?

惡性腦膜瘤的診斷及治療(附16例分析)

宋志富，陳禮剛，賀紅焰，龐國銀，甘玉蘭，夏祥國

(瀘州醫學院附屬醫院，四川瀘州 646000)

摘要：目的探討惡性(WHOⅢ級)腦膜瘤的診斷及治療方法。方法回顧性分析16例WHOⅢ級腦膜瘤患者的臨床資料。結果本組患者臨床表現主要為頭痛、頭暈等高顱內壓癥狀。MRI或CT表現主要為腫瘤分葉、不均勻強化、邊界不清、瘤周水腫重，少數有腦膜尾征等。16例患者共行30次顯微手術。病理類型為間變型10例，橫紋肌樣型2例，乳頭狀型2例，砂粒體型術后惡變2例。手術切除分級為SimpsonⅠ級7例、Ⅱ級8例、Ⅳ級1例，手術切除分級與腫瘤部位、是否復發、瘤周水腫程度、基底寬窄、術中出血量有關(P均<0.05)，而與病理類型、Ki-67值、腫瘤大小無關。14例患者完成隨訪，術后1年，腫瘤復發6例、死亡3例；術后3年，腫瘤復發11例、死亡8例；術后5年，腫瘤復發11例、死亡10例；術后10年，腫瘤復發13例、死亡11例。結論 惡性腦膜瘤臨床表現無特異性，MRI或CT檢查有助于術前診斷，確診主要依靠病理診斷，治療首選顯微手術切除，預后較差。

關鍵詞：中樞神經系統腫瘤；腦膜瘤；手術切除分級

腦膜瘤是中樞神經系統常見腫瘤，2007年WHO神經系統腫瘤分類將腦膜瘤分為良性(WHOⅠ級)、低度惡性(WHOⅡ級)、惡性(WHOⅢ級)腦膜瘤。WHOⅢ級腦膜瘤包括間變型、乳頭狀型和橫紋肌樣型腦膜瘤，占腦膜瘤的1%～3%[1]，目前報道極少。本組資料為集2005年1月～2014年12月瀘州醫學院附屬醫院神經外科經顯微手術并病理診斷為腦膜瘤的783例患者，其中WHOⅢ級腦膜瘤患者16例，現結合其臨床資料分析探討WHOⅢ級腦膜瘤的有效診斷及治療方法。

1資料分析

16例WHOⅢ級腦膜瘤患者中男9例、女7例，年齡16～62歲、中位年齡43歲。主要臨床表現為頭痛9例，頭暈3例，意識障礙1例，視物模糊2例，肢體無力4例，嗅覺減退1例，耳鳴1例，癲癇3例。腫瘤部位為凸面8例，前顱窩3例，側腦室三角區2例，鐮旁1例，后顱窩2例。患者首次顯微手術切除后中位復發時間1.5年，中位存活時間3年(2月～7年)。中位Ki-67值為15%(2%～65%)。所有患者術前均行頭顱MRI或CT檢查，其中MRI檢查結果顯示：長T1 7例、短T1 1例、等T1 8例，長T2 15例、短T2 1例；腫瘤形狀為類圓形2例、分葉形14例；腫瘤基底寬9例、窄7例；邊界清晰5例、不清晰11例；增強掃描后強化均勻2例、不均勻14例；瘤周水腫范圍﹤2 cm者2例、2～4 cm者7例、﹥4 cm者7例；有腦膜尾征3例、無13例；腫瘤內有壞死7例、無9例；CT檢查結果顯示：腫瘤周圍顱骨局部有增生者2例，有侵蝕破壞者3例。其中1例橫紋肌樣型腦膜瘤MRI特征詳見圖1。

注：a為T1WI，見右側額葉5.6 cm×4.8 cm×4.3 cm軟組織腫塊影，以長或等T1為主；b為T2WI，見稍長或長T2信號，其內見混雜信號影，瘤周大量水腫，中線左移，雙側腦室前角受壓變形；c為增強MRI，示病灶邊緣分葉，境界清晰，強化明顯，其內見不均勻信號。

圖1　1例橫紋肌樣型腦膜瘤MRI

根據腫瘤位置， 所有患者采取相應切口在顯微鏡下切除腫瘤。16例患者共行30次手術，其中接受1次手術8例，接受2次手術5例，接受3次手術2例，接受4次手術1例。腫瘤最大直徑中位值5 cm(2.5～10 cm)。術中出血量中位值500 mL(200～2 500 mL)。手術切除分級SimpsonⅠ級7例，Ⅱ級8例，Ⅳ級1例。術后病理類型為間變型10例(6例為良性腦膜瘤術后惡變)，橫紋肌樣型2例，乳頭狀型2例，砂粒體型術后惡變為WHOⅢ級腦膜瘤2例。術后放療11例，化療2例。數據處理采用SPSS17.0統計軟件，采用秩和檢驗和Fisher確切概率法(n<40)分析手術切除分級的影響因素，以P<0.05為差異有統計學意義。發現手術切除分級與部位、是否復發、瘤周水腫程度、基底寬窄、術中出血量有關(P均<0.05)(表1)，而與病理類型、Ki-67、腫瘤直徑無關。所有患者通過電話或門診隨訪，2例患者失訪。術后1年，腫瘤復發6例、死亡3例；術后3年，腫瘤復發11例、死亡8例；術后5年，腫瘤復發11例、死亡10例；術后10年，腫瘤復發13例、死亡11例。

2討論

本組WHOⅢ級腦膜瘤無明顯性別和凸面發病趨勢。6例良性腦膜瘤患者(病理檢查均提示有部分細胞增生活躍)術后惡變為間變型，2例砂粒體型腦膜瘤術后惡變為WHOⅢ級腦膜瘤(國內尚未見報道)，總體惡變率為1.021%，與國外報道良性腦膜瘤惡變率小于7%[2]基本相符。

惡性腦膜瘤影像學檢查首選MRI，MRI對術前定性診斷起著重要作用，有學者還通過MRI表觀彌散系數(ADC)值觀察瘤周水腫情況以鑒別間變性腦膜瘤、血管外皮細胞瘤、血管瘤[3]。確診主要依靠病理診斷，如間變型腦膜瘤有大量典型和非典型核分裂象和地圖狀壞死，喪失腦膜瘤結構特點；橫紋肌樣型腦膜瘤大多存在典型腦膜瘤形態結構，橫紋肌樣細胞占優勢(>50%)，瘤細胞圓形或多邊形，細胞體積較大，細胞核和細胞質可見假包涵體,另一部分圓形細胞體積偏小，胞質偏少，少數瘤細胞與典型腦膜瘤細胞移行過渡，瘤細胞呈多灶性、片狀、松散排列，或呈小巢狀，并可出現乳頭狀結構，核分裂象多見(>4/10 PHF)；乳頭狀型腦膜瘤于膠原基質背景上可見小梁狀和乳頭狀結構，特征性的表現為假乳頭樣排列和血管周圍假菊形團形成[4]。核增殖標記物Ki67是診斷腦膜瘤惡性程度最重要的參考指標，它在非典型性腦膜瘤的標記指數為1.90%～9.30%，在良性腦膜瘤和惡性腦膜瘤中分別為1.00%～1.35%和5.60%～19.5%，當腫瘤術后病檢提示有部分細胞增生活躍時，應進一步明確病理分型，術后需長期隨訪，一旦發現術后復發，提示惡變可能。

惡性腦膜瘤包括復發的惡性腦膜瘤首選顯微外科切除，提高手術切除級別極為重要，因為腫瘤復發再手術比原發惡性腦膜瘤更易復發[5]。許多學者在探索能使惡性腫瘤全切但又不損傷正常腦組織的方法，如通過流式細胞儀術中對組織細胞周期進行分析，可以在短時間內準確地檢測出腫瘤邊緣和正常組織[6]，使開顱手術切除腫瘤時完全避免切除正常腦組織。本組16例患者均在顯微鏡下切除腫瘤，發現惡性腦膜瘤手術切除分級與腫瘤部位、是否復發惡變、瘤周水腫程度、基底寬窄、術中出血量有關，主要原因可能有：①凸面腦膜瘤不累及顱底硬腦膜，一般也不侵犯靜脈竇處硬腦膜且暴露徹底，容易全切；②良性腦膜瘤瘤周水腫是血管源性水腫，而惡性腦膜瘤在血管源性水腫的基礎上存在腫瘤浸潤性水腫；③腫瘤基底越寬，與周圍腦組織結合越緊密，血供相對越豐富，切除過程中出血風險越大，且出血量增多會增加手術時間和腫瘤細胞種植轉移風險；④腦膜瘤術后復發惡變的同時惡性生物學行為增加，腫瘤不僅生長快速，并呈廣泛浸潤表現，同時常失去蛛網膜間隙，而且反復手術使原有的正常解剖結構遭到破壞，粘連、水腫明顯，使全切困難。對有上述表現患者，術前可完善CTA或者DSA進一步了解腦膜瘤主要供血動脈、腫瘤與硬膜竇關系，必要時可術前栓塞，減少術中出血，提高腫瘤全切率。本組資料發現手術切除級別與病理類型、Ki-67、腫瘤直徑無關，但本組資料樣本量少，需大宗病例進一步證實。

隨訪本組11例術后放療患者，3年復發率高達71.42%，10年內全復發，說明放療在阻止惡性腦膜瘤復發方面效果不明顯。國外學者對惡性腦膜瘤術后放療與預后的關系一直存在爭議，惡性腦膜瘤術后輔助放療平均5年無進展生存率和總生存率分別為48%和55.6%[7]，并主張對高危患者(年齡>60歲、男性等)術后無論是否全切，都應早期放療[8]。而Ferraro等[9]對WHOⅢ級腦膜瘤患者術后給予伽瑪刀治療，隨訪發現3年總體生存率和無進展生存期率分別為33.3%和0，放療效果不明顯。同時有研究報道惡性腦膜瘤的預后與年齡、性別、腫瘤大小等有關[10]，且發病年齡、Ki-67指數是獨立的預后因素[11]。本組2例橫紋肌樣型腦膜瘤患者中1例術后1月復發，術后2月顱內播散死亡，另1例患者術后放療也在1年內復發，提示橫紋肌樣型腦膜瘤有較高的復發趨勢，預后極差。WHOⅢ級腦膜瘤術后易復發，近年監測腫瘤復發的標志物，如22號染色體和染色體1p的缺失、TERT啟動子突變、AKT2、細胞周期蛋白D1[13～16]等逐漸被用于臨床，以便早期發現腫瘤來提高患者預后。

總之，惡性腦膜瘤臨床表現無特異性，影像學檢查有助于術前定性診斷，治療首選顯微外科手術切除，提高手術切除級別極為重要，腫瘤術后復發、非凸面、水腫重、基底寬提示全切越困難，術后應長期密切隨訪，術后輔以放療防止腫瘤復發的效果需進一步觀察。

參考文獻：

[1] Choy W, Kim W, Nagasawa D, et al. The molecular genetics and tumor pathogenesis of meningiomas and the future directions of meningioma treatments[J]. Neurosurg Focus, 2011,30(5):E6.

[2] Baek BJ, Shin JM, Lee CK, et al. Atypical primary meningioma in the nasal septum with malignant transformation and distant metastasis[J]. BMC Cancer, 2012,12:275.

[3] Liu L, Yin B, Geng DY, et al. Comparison of ADC values of intracranial hemangiopericytomas and angiomatous and anaplastic meningiomas[J]. J Neuroradiol, 2014,41(3):188-194.

[4] 蔣洪濤,張健,費昶,等.惡性腦膜瘤17例臨床分析[J].山東醫藥,2009,49(38):46-47.

[5] Zhao P, Hu M, Zhao M, et al. Prognostic factors for patients with atypical or malignant meningiomas treated at a single center[J]. Neurosurg Rev, 2015,38(1):101-107.

[6] Alexiou GA, Vartholomatos G, Goussia A, et al. Fast cell cycle analysis for intraoperative characterization of brain tumor margins and malignancy[J]. J Clin Neurosci, 2015,22(1):129-132.

[7] Kaur G, Sayegh ET, Larson A, et al. Adjuvant radiotherapy for atypical and malignant meningiomas: a systematic review[J]. Neuro Oncol, 2014,16(5):628-636.

[8] Yamaguchi S, Terasaka S, Kobayashi H, et al. Prognostic factors for survival in patients with high-grade meningioma and recurrence-risk stratification for application of radiotherapy[J]. PLoS One, 2014,9(5):e97108.

[9] Ferraro DJ, Funk RK, Blackett JW, et al. A retrospective analysis of survival and prognostic factors after stereotactic radiosurgery for aggressive meningiomas[J]. Radiat Oncol, 2014,9:38.

[10] Aghi MK, Carter BS, Cosgrove GR, et al. Long-term recurrence rates of atypical meningiomas after gross total resection with or without postoperative adjuvant radiation[J]. Neurosurgery, 2009,64(1):56-60.

[11] Wang YC, Chuang CC, Wei KC, et al. Skull base atypical meningioma: long term surgical outcome and prognostic factors[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2015,128:112-116.

[12] Goutagny S, Nault JC, Mallet M, et al. High incidence of activating TERT promoter mutations in meningiomas undergoing malignant progression[J]. Brain Pathol, 2014,24(2):184-189.

[13] Wang Q, Fan SY, Qian J, et al. AKT2 expression in: histopathologic grading and recurrence of meningiomas[J]. Eur J Surg Oncol, 2014,40(9):1056-1061.

[14] Cheng G, Zhang L, Lv W, et al. Overexpression of cyclin D1 in meningioma is associated with malignancy grade and causes abnormalities in apoptosis, invasion and cell cycle progression[J]. Med Oncol, 2015,32(1):439.

Diagnosis and treatment of malignant meningioma (a report of 16 cases)

SONGZhi-fu,CHENLi-gang,HEHong-yan,PANGGuo-yin,GANYu-lan,XIAXiang-guo

(AffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,China)

Abstract:Objective To investigate the diagnosis and treatment of malignant (WHO grade Ⅲ) meningiomas. MethodThe clinical data of 16 cases of patients with WHO grade Ⅲ meningioma were retrospectively analyzed. ResultsThe clinical manifestations of the patients were the high intracranial pressure symptoms such as headache, dizziness and so on. MRI or CT mainly showed that the tumor shape was irregular, the enhancement was inhomogeneous, the boundary was unclear, the peritumoral edema was heavy and some had the dural tail sign. A total of 16 patients underwent microsurgery for 30 times. The pathologic types: 10 cases of anaplastic type, 2 cases of rhabdoid type, 2 cases of papillary type and 2 cases of postoperative malignant psammomatous. Surgical resection grade Simpson 1 level was found in 7 cases, 8 cases of grade II and 1 case of grade Ⅳ. The surgical resection grade was related with the tumor location, whether recurrence, degree of peritumoral edema, basal width and the amount of bleeding (all P<0.05), but was not related with the pathological type, Ki-67 values and tumor size. Fourteen patients were followed up, one year after surgery, 6 cases recurred and 3 cases died; three years after sergery, 11 cases had tumor recurrence and 8 cases died; five years after surgery, 11 cases had tumor recurrence and 10 cases died; ten years after surgery, 13 cases had tumor recurrence and 11 cases died.ConclusionsThe clinical manifestations of malignant meningioma are not specific. MRI or CT examination is helpful for preoperative diagnosis, and the diagnosis mainly depends on the pathological diagnosis. The microsurgical resection treatment is the first choice, but the prognosis is poor.

Key words:central nervous system neoplasms; meningioma; surgical resection grade

收稿日期：(2015-09-12)

通信作者：夏祥國

基金項目：四川省重點科技支撐項目(2013SZZ002)。

中圖分類號：R739.41

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)47-0041-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.015