中藥胃管注入治療腸梗阻臨床觀察

劉名揚(yáng)，于慶生，張　琦，劉舉達(dá)， 王　振，黃　龍

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥　230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，

安徽 合肥　230031；3. 安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院外科研究所，安徽 合肥　230031)

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中藥胃管注入治療腸梗阻臨床觀察

劉名揚(yáng)1，于慶生2，3，張琦2，3，劉舉達(dá)2，3， 王振2，3，黃龍2，3

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，

安徽 合肥230031；3. 安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院外科研究所，安徽 合肥230031)

[摘要]目的觀察中藥胃管注入治療腸梗阻的臨床療效。方法將114例腸梗阻患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組57例。對(duì)照組僅給予外科基礎(chǔ)治療，研究組在對(duì)照組療法基礎(chǔ)上辨證給予具有行氣活血通腑、活血解毒通腑、健脾潤(rùn)腸功效的中藥經(jīng)胃管注入治療。治療結(jié)束后觀察兩組臨床療效和中轉(zhuǎn)手術(shù)率。結(jié)果研究組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，中轉(zhuǎn)手術(shù)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論在外科基礎(chǔ)治療之上，經(jīng)胃管辨證給予具有行氣、活血、解毒、通腑、健脾、潤(rùn)腸功效的中藥能提高腸梗阻的臨床療效，降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率。

[關(guān)鍵詞]腸梗阻；胃管注入；大承氣湯；小承氣湯

腸梗阻是指腸腔內(nèi)容物在腸管內(nèi)通過(guò)障礙，并引起腹脹、腹痛、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便等臨床表現(xiàn)的疾病，可進(jìn)一步發(fā)展為腸絞窄、壞疽、穿孔，甚至引發(fā)彌漫性腹膜炎、中毒性休克和死亡。西醫(yī)除基礎(chǔ)治療外，主要采用手術(shù)方法。文獻(xiàn)報(bào)道，單純外科基礎(chǔ)治療腸梗阻成功率為43%~76%，中藥參與治療成功率可以達(dá)到90%以上[1]。為觀察中藥胃管注入治療腸梗阻的臨床療效，從2011年1月至2013年12月，筆者在外科基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥胃管注入法治療腸梗阻57例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參考胡愛(ài)家等[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)并適當(dāng)修訂。①癥狀有腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便，具有4個(gè)癥狀的全部或其中1~3種。②體征有腹部壓痛，腸鳴音次數(shù)增加和亢進(jìn)，伴或不伴腹部觸及擴(kuò)張腸管、肌緊張反跳痛、聞及氣過(guò)水音。③X線腹部平片或腹部CT檢查提示腹部腸管擴(kuò)張，有或無(wú)氣液平面。

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of compound Danshen dripping pills in the treatment of diabetic retinopathy. MethodsCNKI, CBM, Wanfang Data, VIP, and PubMed were searched to identify randomized controlled trials (RCTs) of compound Danshen dripping pills for treating diabetic retinopathy published from 2000 to 2014. The baseline characteristics and methodological quality of all included studies were evaluated. The treatment outcomes (overall clinical outcome, eyesight, gray value of visual field, number of hemangiomas, and area of hemorrhagic focus) were subjected to meta-analysis using RevMan 5.0 software. ResultsA total of 17 RCTs involving 1 050 patients were included in the meta-analysis. The study group had a significantly better overall clinical outcome than the control group (OR=2.79, 95% CI [1.98，3.92], P<0.01); in addition, the study group had significantly better outcomes than the control group in terms of eyesight (OR=3.33, 95% CI [2.02，5.47], P<0.01; WMD=0.20, 95% CI [0.14，0.25], P<0.01), the gray value of visual field (WMD =-2.33, 95% CI [-2.80，-1.87], P<0.01), the number of hemangiomas (WMD= -3.36, 95% CI [-4.09，-2.62], P<0.01), and the area of hemorrhagic focus (WMD=-0.56, 95% CI [-0.79，-0.32], P<0.01).ConclusionCompound Danshen dripping pills have good efficacy and safety in the treatment of diabetic retinopathy. ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of traditional Chinese medicine (TCM) injection by stomach tube in the treatment of intestinal obstruction. MethodsA total of 114 patients with intestinal obstruction were randomly divided into study group (n=57) and control group (n=57). Both groups received basic surgical treatment; additionally, the study group received syndrome differentiation-based treatment with qi-moving, blood-activating, and bowel-relaxing TCM prescription, blood-activating, detoxicating, and bowel-relaxing TCM prescription, and spleen-strengthening and intestine-moistening TCM prescription, which were injected by the stomach tube. After treatment, the two groups were compared in terms of clinical outcome and rate of conversion to surgery. ResultsCompared with the control group, the study group had a significantly better clinical outcome (P<0.05) and a significantly lower rate of conversion to surgery (P<0.05).ConclusionIn addition to basic surgical treatment, syndrome differentiation-based treatment with qi-moving, blood-activating, detoxicating, bowel-relaxing, spleen-strengthening, and intestine-moistening TCM prescriptions injected by the stomach tube can improve the clinical outcome and reduce the rate of conversion to surgery.

[Key words]Compound Danshen dripping pill;diabetes; retinopathy; meta-analysis intestinal obstruction;injection by stomach tube;Dachengqi Decoction;Xiaochengqi Decoction

1.2中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)采用筆者自己擬定的標(biāo)準(zhǔn)，分為3個(gè)證型。①腑實(shí)氣滯、腸腑血瘀(相當(dāng)于腸梗阻早期或單純性不全性腸梗阻)：主要癥狀為腹痛較輕，呈陣發(fā)性，進(jìn)食后加重；惡心，但通常沒(méi)有嘔吐；肛門(mén)排氣排便，但次數(shù)或數(shù)量減少；無(wú)發(fā)熱，小便正常。主要體征為腹部視診正常或稍膨隆，無(wú)腹部腸型及其蠕動(dòng)波；觸診輕微壓痛不固定，無(wú)肌緊張和反跳痛，無(wú)腫塊或孤立腸袢；聽(tīng)診腸鳴音次數(shù)增加，但無(wú)明顯亢進(jìn)，無(wú)氣過(guò)水音。舌質(zhì)稍紫，舌苔薄膩，脈弦。X線腹部平片或腹部CT檢查提示腹部腸管擴(kuò)張，氣液平面較小或無(wú)。②腸腑燥實(shí)、血瘀熱結(jié)(相當(dāng)于腸梗阻發(fā)展到中期或單純性完全性腸梗阻)：主要癥狀為腹痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，不能進(jìn)食進(jìn)水；惡心，嘔吐，嘔吐物為胃腸內(nèi)容物；肛門(mén)停止排氣排便；發(fā)熱，小便黃且量減少。主要體征為腹部視診可見(jiàn)腹部腸型及其蠕動(dòng)波；觸診壓痛明顯但不固定，也無(wú)肌緊張和反跳痛，偶可觸及腫塊；聽(tīng)診腸鳴音次數(shù)增加且明顯亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水音。舌質(zhì)紅且紫暗，舌苔黃且厚膩，脈洪數(shù)。X線腹部平片或腹部CT檢查提示腹部可見(jiàn)氣液平面。③脾氣虛弱、腸腑失潤(rùn)(相當(dāng)于腸梗阻緩解后或恢復(fù)期)：主要癥狀為腹痛，疼痛呈持續(xù)性隱痛，無(wú)陣發(fā)性加重，休息或改變體位時(shí)好轉(zhuǎn)，勞力時(shí)加重；腹脹，尤以進(jìn)食后明顯；厭食和惡心，甚至厭惡飲水；肛門(mén)排氣排便，大便3~5 d一次，量或多或少，質(zhì)或稀或干；全身氣短乏力，無(wú)發(fā)熱，小便量少。主要體征為腹部視診正常；觸診微微壓痛；聽(tīng)診腸鳴音次數(shù)正常但音調(diào)較低。舌質(zhì)正常，舌苔干燥少津，脈細(xì)弱。X線腹部平片或腹部CT檢查提示腹部腸管無(wú)擴(kuò)張，也無(wú)氣液平面。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合上述中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)絞窄性腸梗阻征象；④患者知情同意，依從性好。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合本病疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；③精神病患者、重度抑郁患者；④合并妊娠或哺乳者；⑤無(wú)法合作者。

1.5一般資料選擇安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外一科2011年1月至2013年12月確診的114例腸梗阻患者，入院后采用隨機(jī)數(shù)字表按入院先后順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為研究組和對(duì)照組，同時(shí)分為3個(gè)證型：①腑實(shí)氣滯、腸腑血瘀；②腸腑燥實(shí)、血瘀熱結(jié)；③脾氣虛弱、腸腑失潤(rùn)。研究組57例，男33例，女24例；年齡14～87歲，平均年齡(60.67±15.98)歲；粘連性腸梗阻43例，腫瘤性腸梗阻8例，糞石性腸梗阻3例，疝腸梗阻1例，腸套疊性腸梗阻2例；證屬腑實(shí)氣滯、腸腑血瘀者30例，證屬腸腑燥實(shí)、血瘀熱結(jié)者11例，證屬脾氣虛弱、腸腑失潤(rùn)者16例。對(duì)照組57例，男32例，女25例；年齡14～88歲，平均年齡(58.74±19.73)歲；粘連性腸梗阻43例，腫瘤性腸梗阻7例，糞石性腸梗阻3例，疝腸梗阻3例，腸套疊性腸梗阻1例；證屬腑實(shí)氣滯、腸腑血瘀者28例，證屬腸腑燥實(shí)、血瘀熱結(jié)者12例，證屬脾氣虛弱、腸腑失潤(rùn)者17例。兩組性別、年齡、腸梗阻類(lèi)型、中醫(yī)證型相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1治療方法

2.1.1研究組包括外科基礎(chǔ)治療方法和中藥胃管注入。(1)外科基礎(chǔ)治療方法：禁食、胃腸減壓；補(bǔ)充水、電解質(zhì)維持酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持；應(yīng)用抗生素治療桿菌和厭氧菌感染。(2)中藥胃管注入治療：①腑實(shí)氣滯、腸腑血瘀：治療原則宜“疏”；治療方法應(yīng)潤(rùn)下通腑、行氣活血；方劑選擇腸梗阻1號(hào)(生地黃、北沙參、火麻仁、生白術(shù)、桃仁、赤芍各20 g，大黃(后下)、枳實(shí)、厚樸、大腹皮、木香、丹參各10 g)。②腸腑燥實(shí)、血瘀熱結(jié)：治療原則宜“攻”；治療方法應(yīng)通里攻下、活血化瘀、清熱解毒；方劑選擇腸梗阻2號(hào)(桃仁、赤芍各20 g，大黃(后下)、芒硝、枳實(shí)、厚樸、大腹皮、木香、丹參、黃芩、金銀花、連翹各10 g)。③脾氣虛弱、腸腑失潤(rùn)：治療原則宜“調(diào)”；治療方法應(yīng)健脾益氣、養(yǎng)陰潤(rùn)腸；方劑選擇腸梗阻3號(hào)(黃芪、黨參、生白術(shù)、茯苓、山藥、生地黃、北沙參、白芍、火麻仁、桃仁、赤芍各20 g，丹參10 g)。上述中藥煎湯300 ml，分上午、下午2次經(jīng)胃管注入，每次150 mL，溫度38 ℃，注入后夾閉胃管2 h。整個(gè)療程至腸梗阻完全緩解或不緩解中轉(zhuǎn)手術(shù)。

2.1.2對(duì)照組只用外科基礎(chǔ)治療不聯(lián)合中藥治療，外科基礎(chǔ)治療方法和療程同研究組。

2.2觀察指標(biāo)和方法

參考文獻(xiàn)2.2.1臨床療效[3]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)并加以修訂。①治愈：腹脹、腹痛、嘔吐消失，進(jìn)食半流飲食后無(wú)復(fù)發(fā)，X線腹部平片或CT檢查均顯示腸梗阻征象消失。②好轉(zhuǎn)：腸梗阻癥狀表現(xiàn)和體征的緩解程度明顯，腹痛、腹脹明顯緩解，但進(jìn)食時(shí)偶發(fā)腹痛腹脹；胃腸功能部分恢復(fù)，從厭食、惡心、嘔吐到能喝水，甚至進(jìn)食少量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食；從肛門(mén)停止排氣排便到肛門(mén)恢復(fù)排氣排便但仍不甚規(guī)律，大便2~3 d一次，質(zhì)和量仍欠正常。腹部X線平片或CT檢查顯示氣液平面消失，但腸管仍舊擴(kuò)張。③無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善甚至加重，X線腹部平片或CT檢查提示腹部仍可見(jiàn)氣液平面。 2.2.2中轉(zhuǎn)手術(shù)率中轉(zhuǎn)手術(shù)指征[4]的標(biāo)準(zhǔn)并適當(dāng)修改。①腹痛發(fā)作劇烈，并嘔吐頻繁。②有休克表現(xiàn)，腹膜刺激征，腹部壓痛固定，有腸型，腹部捫及包塊，腹部X線平片顯示有孤立擴(kuò)張腸袢。③粘連性腸梗阻保守治療在5 d內(nèi)，病情無(wú)緩解，B型超聲探查腹水明顯增多，并且腹腔穿刺有渾濁或血性液體。④腸扭轉(zhuǎn)，不能復(fù)位的腸套疊，血運(yùn)障礙性腸梗阻。⑤老年病例腹痛頻繁，壓痛固定，出現(xiàn)腹水。

3結(jié)果

3.1兩組臨床療效比較兩組臨床療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組臨床療效比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3.2兩組中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較對(duì)照組和研究組分別中轉(zhuǎn)手術(shù)21、9例，中轉(zhuǎn)手術(shù)率分別為36.84%、15.79%，研究組中轉(zhuǎn)手術(shù)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

4討論

腸梗阻可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”“關(guān)格”“走哺”等范疇。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腸結(jié)治法》曰：“腸結(jié)最為緊要，恒于人性命有關(guān)。”“腸結(jié)”分陽(yáng)結(jié)和陰結(jié)，“陽(yáng)結(jié)”即“熱結(jié)”，指邪熱入胃，大便燥結(jié)的陽(yáng)明腑實(shí)證；“陰結(jié)”指脾腎虛寒所致的大便秘結(jié)。明代《醫(yī)貫·噎嗝》載：“關(guān)者，下不得出也；格者，上不得入也”。在上由于三焦之氣不流通致寒遏胸中，飲食不下，故格拒；在下由于熱結(jié)下焦致津液干涸，氣化障礙，故關(guān)閉。“走哺”是指嘔吐伴有大小便不通為主癥的一類(lèi)疾病[5]。對(duì)于腸梗阻的病位，《靈樞·脹論》曰：“大腸脹者，腸鳴而痛濯濯。”而《靈樞·四時(shí)氣》曰：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸……飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘。”指出梗阻部位在大腸。對(duì)于該病的病因病機(jī)，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為腸為六腑之一，其生理功能是“傳化物”，生理特點(diǎn)是“瀉而不藏”“實(shí)而不滿(mǎn)”。腑以通為用，腸為傳化之腑，以通降下行為順，滯澀上逆為病。腸道氣血瘀結(jié)，不通則痛；腸腑閉阻，胃氣上逆則嘔；清氣不升，濁氣不降，氣體液體積于腸內(nèi)則脹；腑氣不通則閉。

經(jīng)典文獻(xiàn)對(duì)腸梗阻之治療論述甚多。《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》曰：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。”“腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。”“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。”這些詳述了腸梗阻的治療原則“下之”和遣方用藥原則，至今大承氣湯仍是治療腸梗阻的有效的經(jīng)典基礎(chǔ)方劑。清代醫(yī)家高士宗對(duì)“通法”治療腸梗阻具有獨(dú)到見(jiàn)解，其在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础分性唬骸胺蛲▌t不痛，理也，但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之法也。若必以下泄為通，則妄矣。”故治療本病，應(yīng)以“通”字立法，固以“通則不痛”為原則。所謂“通”，并非純用攻下而言，熱者寒之亦通，寒者熱之亦通，虛則助之亦通，實(shí)則泄之亦通，臨證時(shí)又必須靈活掌握。筆者贊成并吸收了高士宗關(guān)于腸梗阻的治療思想，把不同階段和不同類(lèi)型腸梗阻分為3種證型，分別為腑實(shí)氣滯、腸腑血瘀型，腸腑燥實(shí)、血瘀熱結(jié)型，脾氣虛弱、腸腑失潤(rùn)型。根據(jù)不同病因病機(jī)引起的腸梗阻分別在“通法”治療原則指導(dǎo)下靈活地辨證論治。對(duì)于腑實(shí)氣滯、腸腑血瘀型腸梗阻，治療原則宜“疏”，給予潤(rùn)下通腑、行氣活血治療；對(duì)于腸腑燥實(shí)、血瘀熱結(jié)型腸梗阻，治療原則宜“攻”，給予通里攻下、活血化瘀、清熱解毒治療；對(duì)于脾氣虛弱、腸腑失潤(rùn)型腸梗阻，治療原則宜“調(diào)”，給予健脾益氣、養(yǎng)陰潤(rùn)腸治療。筆者臨床實(shí)踐也表明，無(wú)論臨床總有效率還是中轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)，都優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

由于中醫(yī)辨證治療腸梗阻有著較好的臨床療效，筆者認(rèn)為，腸梗阻患者入院后，如無(wú)明確的手術(shù)指征，可以首選中醫(yī)辨證為主的胃管注入治療。但急性腸梗阻是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，病死率為5%～10%，如發(fā)生腸絞窄，病死率上升到10%～20%[6]。導(dǎo)致急性腸梗阻的原因有很多，如異物、大膽石、粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、腫瘤壓迫、炎性狹窄、血管栓塞、嵌頓疝，其中，近年來(lái)最常見(jiàn)的原因是腫瘤壓迫和粘連[7]。必須強(qiáng)調(diào)，在治療過(guò)程中，如果非手術(shù)治療無(wú)效，有中轉(zhuǎn)手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)[8]。手術(shù)治療目的主要是解除梗阻，防止絞窄以避免腸段的壞死[9]。一旦發(fā)生絞窄，梗阻段的腸管會(huì)因?yàn)槿鄙傺┭杆侔l(fā)生壞死，嚴(yán)重者危及生命，需要行腸切除術(shù)[10]。

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Clinical Efficacy of Traditional Chinese Medicine Injection by Stomach Tube in Treatment of Intestinal Obstruction

LIUMing-yang1,YUQing-sheng2,3,ZHANGQi2,3,LIUJu-da2,3,WANGZhen2,3,HUANGLong2,3

(1.GraduateDivisionofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230038,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China; 3.InstituteofChineseTraditionalSurgery,AnhuiAcademyofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China)

收稿日期：(2014-11-13；編輯：曹健)

通信作者：于慶生，qsy6312@163.com

作者簡(jiǎn)介：劉名揚(yáng)(1989-)，男，碩士研究生

基金項(xiàng)目：十二五國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(財(cái)社〔2013〕239號(hào))；十二五國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2012〕2號(hào))；十二五安徽省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(衛(wèi)中醫(yī)藥秘〔2013〕521號(hào))

[中圖分類(lèi)號(hào)]R574.2[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.02.007

Efficacy and Safety of Compound Danshen Dripping Pills in Treatment of Diabetic Retinopathy: A Meta-analysis

ZHUTao,DAIXiao-hua

(DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China)