成人破傷風誤診為腦梗死5例臨床分析

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成人破傷風誤診為腦梗死5例臨床分析

梁金花劉遠洪馬娜張凱蘇楠

河南濮陽市人民醫院神經內科濮陽457000

【關鍵詞】破傷風；腦梗死；誤診

破傷風(tetanus)是外科常見的疾病之一，是由破傷風桿菌(屬于專性厭氧菌)侵入人體傷口所致的一種急性特異性感染，后期患者發生嚴重感染、呼吸衰竭、窒息的幾率較高，威脅生命。該病早期表現不典型，且發病急、臨床表現多樣、癥狀體征變化快，易誤診延誤患者治療，嚴重者甚至危及生命。本研究回顧性分析2013-01—2015-06被誤診為腦梗死的5例破傷風患者的臨床資料，分析其臨床特點、誤診原因及防治對策，以提高臨床醫生診治能力，減少誤診率，減輕患者痛苦。現報告如下。

1病例資料

病例1，女，79歲，農民。因飲水嗆咳、吞咽困難進行性加重1 d入院。病史：患者入院1 d前進食時無明顯誘因出現聲音嘶啞，進食嗆咳、困難，無頭暈、復視、肢體活動障礙，癥狀逐漸加重，進食水困難，在本地醫院做頭顱CT示腔隙性梗死，上消化道鋇透示無異常，以“延髓梗死？”收入院，既往有高血壓史；入院體格檢查：神志清，精神差，痛苦表情，構音不清、聲音嘶啞，咽反射正常，無感覺障礙，余神經系統體征正常。入院后下胃管困難，體格檢查發現咽反射靈敏，按“腦梗死”予以治療，癥狀無好轉，入院后頭顱MRI示多發性陳舊性腦梗死，無新發腦梗死形成。入院3 d后再次復查頭顱MRI仍無新發病變形成，治療期間患者聲音嘶啞、吞咽困難進一步加重，新出現陣發性腹痛，口腔分泌物多，情緒不穩，煩躁，腹痛時體格檢查有腹肌緊張情況，腸鳴音正常。喉鏡檢查無異常，請耳鼻喉科及消化內科會診均無明確異常；入院第5天患者劇烈腹痛后突然出現口唇發紺、心跳呼吸停止，予以氣管插管、胸外心臟按壓、電除顫等搶救，心肺復蘇后轉ICU治療，在ICU反復出現腹痛、腹肌緊張發作，更換氣管插管時出現牙緊，呼吸困難，追問病史，患者入院前1個月有左手指燙傷病史，入院時已經痊愈，請普外科和感染科會診，考慮患者為破傷風，向患者家屬交待病情后患者家屬放棄治療出院，隨訪患者出院3 d后，死于呼吸道窒息。

病例2，女，50歲，家庭主婦。因張口受限3 d入院，3 d前患者漸出現張口受限，至進食困難，無明確顳頜關節處疼痛，無聲音嘶啞，無肢體活動障礙及肢體抽動，在口腔科會診示無異常，入院前頭顱CT示腔隙性梗死，以“腦梗死”收入院，既往有糖尿病史。入院體格檢查：張口受限，上下齒間間距1.0 cm，余體征正常，入院后按“腦梗死”予以治療，張口困難逐漸加重，并出現陣發性面肌抽動，呼吸困難，呼吸困難發作時有口唇發紺，無肢體活動及感覺障礙，頭顱MRI提示無新發腦梗死形成，腦電圖、血生化等輔助檢查無異常，反復追問病史，無明確外傷史，平時有用牙簽剔牙習慣，請多科會診，考慮破傷風，按破傷風治療后痊愈出院。

病例3，男，67歲，退休干部，因四肢無力1周入院，1周前，患者漸出現四肢無力，活動不靈活，雙下肢明顯，走路時腿發僵感，癥狀持續存在，陣發性加重，癥狀重時行走困難，無聲音嘶啞、復視、吞咽困難等，頭顱CT示腔隙性梗死，以“腦梗死”收入院。既往有高血壓、冠心病史；入院體格檢查：行走欠靈活，四肢肌張力大致正常，余神經系統體征正常；入院后按“腦梗死”予以治療，癥狀逐漸加重，漸出現張口困難，后背發緊感，癥狀陣發性加重，緩解后張口困難、后背發緊感扔持續存在，無明確苦笑面容，角弓反張等，進一步頭顱MRI示無新發腦梗死形成，追問病史，發病前半個月修腳時腳部有損傷破口，未在意，1周后傷口愈合，經患者同意后試按“破傷風”治療痊愈出院。

病例4，女，45歲，農民。因聲音嘶啞、吞咽困難，四肢無力加重3 d急診入院，患者既往有肌萎縮側索硬化型運動神經元病2 a，平時即雙手活動無力，走路不穩，發音及進食正常，近3 d突然出現四肢無力加重，聲音嘶啞，吞咽困難，進食困難，完全不能行走，有雙下肢發作性強直抖動發作，伴低熱，體溫最高37.8 ℃，急診做頭顱CT示無異常，以“腦梗死 運動神經元病”收入我科。體格檢查：T 37.6 ℃，神志清，出汗多，輕度構音不清，張口輕度受限，無明確舌肌萎縮，進食水有嗆咳，咽反射正常；臥床，雙上肢近端肌力4級，遠端肌力3級，肌張力大致正常，腱反射活躍，雙手肌肉有中度萎縮，雙下肢肌力4級，肌張力增高，腱反射活躍，雙側巴賓斯基征陽性，無感覺障礙，雙足面均有燙傷水泡并局部化膿，追問病史，患者1周前有雙足燙傷史，在附近小診所換藥處理，未注射破傷風疫苗，考慮患者破傷風可能性大，進一步做頭顱MRI示無新發腦梗死形成，腦電圖無異常，血常規：白細胞15.0×109L-1中性分類84%；檢查期間患者漸出現苦笑面容，陣發性肢體強直抽搐，角弓反張，請普外科會診，考慮破傷風，轉普外科后患者因并發呼吸道感染死亡。

病例5，男，55歲，個體經營戶。因右側肢體肢體活動不靈便2 d入院，患者2 d前漸出現右側肢體活動不靈便，行走無力，未在意，未治療，癥狀逐漸加重至右上肢活動困難，不能獨自站立及行走，無言語及感覺異常，門診頭顱CT示腔隙性梗死；既往有高血壓、糖尿病史；入院體格檢查：右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，右側肢體肌張力略高，腱反射大致正常，右側巴賓斯基征陽性，左側肢體活動正常；按“腦梗死”予以治療，癥狀逐漸加重，入院3 d內漸出現左側肢體活動無力，牙關緊、張口困難，全身肌肉陣發性痙攣，癥狀重時有角弓反張，反復追問病史，發病前3周有在私人診所拔牙史，請普外科會診，考慮破傷風診斷明確，予以治療后癥狀緩解出院。

2討論

破傷風是破傷風桿菌所致的急性感染性疾病。破傷風桿菌是一種革蘭陽性厭氧梭形芽胞桿菌，在自然界中分布很廣，厭氧條件下破傷風桿菌產生的毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者主要結合在中樞神經系統灰質中，使其不能釋放抑制性遞質，脊髓前角的α運動神經元失去正常的抑制，導致全身橫紋肌陣發性痙攣，肌強直在痙攣間歇期仍持續存在。同時，也影響交感神經和神經內分泌系統，出現高血壓、心動過速、多汗，以及外周血管收縮和心律不齊等癥狀[1]。破傷風的潛伏期平均為6～10 d，亦有<24 h或長達20～30 d，甚至數月。初期的前驅癥狀缺乏特異性，常見表現：先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打哈欠等癥狀；接著出現肌肉強烈收縮，最初是咬肌，以后依次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、肋間肌和膈肌。患者開始時感到咀嚼不便、張口困難，隨后有牙關緊閉，面部表情肌群呈陣發性痙攣，使患者具有獨特的“苦笑”表情。頸項肌痙攣時，出現頸強直，頭略向后仰，不能做點頭動作。背腹肌縮時，患者可出現“角弓反張”(頭及足后曲，形成背弓)。在持續緊張收縮的基礎上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動或者觸碰病人身體，均能誘發全身肌群的痙攣和抽搐。可出現肺炎、肺不張、呼吸困難、窒息、重癥患者甚至死亡，但意識始終清醒。病死率高達10%～40%，因此，早期診斷，減少誤診誤治尤為重要。文獻[2-3]報道，早期破傷風易被誤診為頸椎病、多腦神經炎、藥物錐體外系反應、面神經炎、腦梗死及顳下頜關節炎等。

分析5例誤診為腦梗死的破傷風的主要原因：(1)患者外傷病史隱匿，問診不詳細：除1例在入院體格檢查時有足部燙傷感染外，余均無明確外傷破口，即使有外傷破口于入院時亦已愈合，在出現典型破傷風癥狀后再反復追問下病人才能提供剔牙、拔牙、修腳受傷等病史；(2)患者早期癥狀不典型，體格檢查不細致：5例患者分別以構音不清、吞咽嗆咳、張口受限、四肢乏力、單側肢體癱瘓等起病，均為不典型破傷風表現；體格檢查存在缺陷，如病例1出現言語不清，吞咽嗆咳時咽反射正常，與延髓病變咽反射減弱或消失不符合，未能引起進一步重視鑒別；(3)診治醫生臨床思路局限，診斷思路狹窄，全科醫學基礎差；以上病人均年齡偏大，有高血壓、糖尿病、冠心病、運動神經元病等基礎病變，入院前頭顱CT除1例有運動神經元病正常外，余4例均提示腔隙性梗死，有腦梗死病變的基礎，診治醫師在診斷上僅局限于本專業病變，在頭顱MRI彌散序列無新發腦梗死的情況下，仍局限于腦梗死診斷，對破傷風缺乏警惕性，直至發展至典型癥狀后患者才得以確診治療。因此，臨床醫師應加強對醫學知識的學習，擴充知識面，拓寬診斷思路，重視對外傷史的詢問，以提高臨床診斷能力，減少臨床誤診誤治。

3參考文獻

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2000：127.

[2]方爾斌.早期成人破傷風首診誤診分析[J].臨床誤診誤治，2014，27(5)：1-3.

[3]解龍昌，李新毅，李陽.破傷風誤診為神經系統疾病41例分析[J].中國綜合臨床，2004，20(11)：1 046-1 047.

(收稿2015-06-30)

【中圖分類號】R633+.1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)03-0125-02