1例育齡狼瘡性腎炎患者維持期治療方案的優化

逄曉云，崔 敏

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院藥劑科，上海 200127）

1例育齡狼瘡性腎炎患者維持期治療方案的優化

逄曉云，崔 敏

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院藥劑科，上海 200127）

目的 探討育齡狼瘡性腎炎患者維持期治療方案的優化。方法 評估疾病控制情況，權衡各種藥物治療方案對控制狼瘡性腎炎疾病及對妊娠的影響，制訂維持期治療方案。結果 各種維持期治療方案在療效、費用及生殖毒性方面均有差異。結論 制訂育齡婦女狼瘡治療方案時，必須綜合考慮藥物療效及對生殖的影響。

狼瘡性腎炎；妊娠；免疫抑制；藥學監護

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及多系統、多器官并有多種自身抗體出現的自身免疫性疾病，好發于育齡婦女。狼瘡性腎炎（LN）為其中較嚴重的類型，通常需長期藥物治療，但部分藥物有一定的生殖毒性，甚至導致胎兒畸形，同時妊娠也可能會導致狼瘡惡化或復發[1]。筆者針對1例育齡狼瘡性腎炎患者維持期治療方案的制訂，提出了臨床藥師的優化建議。

1 病例資料

患者，女，29歲，因“確診系統性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎10月余”入院。患者10個月前無明顯誘因下出現泡沫尿，雙下肢及顏面水腫伴面部紅斑。我院查血肌酐（SCr）78μmol／L，尿蛋白（UPRO）500 mg／L；血常規示白細胞（WBC）2．56×109／L，血紅蛋白（Hb）105 g／L；抗核抗體（ANA）1∶1 600（＋）；雙鏈脫氧核糖核酸（dsDNA）103．7 U／m L，補體(C3)0．59 g／L；腎臟活檢提示狼瘡性腎炎Ⅳ型。使用足量激素潑尼松（Pred）1mg／（kg·d）＋環磷酰胺（CTX）每月沖擊治療 1次，聯用羥氯喹片0．1 g、每日1次改善皮損，纈沙坦片80mg、每日1次控制蛋白尿，現環磷酰胺沖擊治療9次，累計劑量5．0 g，潑尼松已減量至10mg／d。為評估病情入院。入院體格檢查示體溫（T）36．8℃，脈搏（P）82次／分，呼吸（R）18次／分，血壓（BP）100／70mmHg；無貧血貌，面部皮膚稍紅，心肺陰性，雙下肢不腫。輔助檢查示24 h尿蛋白0．06 g；尿常規Pro（－），紅細胞（WBC，－），RBC（－）；血SCr 73μmol／L，白蛋白43 g／L，WBC 14．1×109／L，Hb 129 g／L，血小板(PLT)353×109／L；dsDNA 3．7U／mL；C31．39 g／L。臨床評估狼瘡腎炎完全緩解，計劃轉為狼瘡維持治療。由于患者為已婚未育青年女性，近期有生育要求，權衡藥物對疾病及生育的影響，建議繼續使用激素及羥氯喹，停用環磷酰胺，改硫唑嘌呤片（AZA）50mg，每日1次，口服，暫停使用纈沙坦。

2 藥物治療方案的分析及優化

2．1 病情評估

該患者確診系統性紅斑狼瘡，狼瘡性腎病Ⅳ型，根據改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）2012指南[1]，Ⅳ型狼瘡患者誘導治療推薦糖皮質激素（H），聯合環磷酰胺或嗎替麥考酚酯（MMF），療程6～9個月，經過誘導治療緩解后，可進入維持治療。該患者經過10個月的H＋CTX誘導治療，目前24 h UPRO＜0．3 g，尿沉渣檢查正常，血清白蛋白（ALB）≥35 g／L，SCr正常，無發熱、貧血等腎外狼瘡活動表現，評估狼瘡完全緩解，可進入維持期治療。

2．2 免疫抑制方案的優化及分析

Ⅳ型狼瘡的常用維持期治療方案包括糖皮質激素聯合MMF，AZA或CTX，小劑量糖皮質激素（＜10mg／d）在狼瘡性腎炎的維持期治療中是必要的，且妊娠期使用安全、有效，故建議患者每日10mg潑尼松長期口服。

研究顯示，以死亡率、終末期腎病的進展風險等作為評估標準，糖皮質激素聯用AZA或MMF的療效優于聯用CTX，而聯用MMF的療效則略優于AZA或與后者相當。因此，2012年美國風濕病學會（ACR）[2]、歐洲抗風濕病聯盟（EULAS）[3]及KDIGO指南均推薦維持期治療首選糖皮質激素聯合MMF或AZA治療方案，相比MMF及AZA則更具價格優勢。

同時，該患者有較強的生育意愿，在考慮療效、費用等的同時，必須考慮藥物的生殖毒性及致畸風險。活動期的LN患者流產率高達35%，LN患者懷孕可能給腎臟疾病帶來額外風險。因此KDIGO指南建議，未獲得LN完全緩解前應勸告女性患者推遲懷孕。該患者狼瘡已獲得完全緩解，但考慮到之前使用的環磷酰胺有一定致畸作用，建議短期內避孕，6～12周后再考慮妊娠。維持治療首選的2種免疫抑制劑AZA及MMF，美國食品藥物管理局（FDA）妊娠分級均為D級，但大量循證醫學證據卻顯示MMF有致畸作用，懷孕前至少提前6周停止藥物治療；相反，AZA每日劑量不超過2mg／kg時，胎兒異常的概率較低[4]。故建議患者使用糖皮質激素＋AZA免疫抑制方案，至少避孕6～12周。

2．3 輔助治療方案的優化及分析

羥氯喹可預防狼瘡性腎病復發，延緩腎功能惡化進程，并可改善血脂代謝，預防血管血栓形成。研究顯示，妊娠期間停用羥氯喹可能導致LN復發，且羥氯喹FDA妊娠分級C級，建議懷孕時繼續使用[5]。

EULAS指出，當患者 24 h UPRO≥0．5 g，或UPRO／SCr＞50 mg／mmol，或有高血壓時，應使用血管緊張素轉換酶抑制劑／血管緊張素受體拮抗劑（ACEI／ARB）治療，控制血壓于130／80 mmHg之下。由于此藥的致畸作用，應在受孕或確診懷孕時立即停止使用[6]。該患者目前24 h UPRO僅0．06 g，血壓100／70mmHg，無ACEI或ARB類藥物使用適應證，為避免患者意外妊娠增加致畸風險，建議停用。

3 結語

此例育齡狼瘡性腎病患者維持期治療方案的優化提示，制訂育齡婦女狼瘡治療方案時，必須綜合考慮藥物療效、價格及對生殖的影響，且給育齡婦女選藥時，既要考慮藥物的FDA妊娠分級，又要考慮藥物的劑量及循證醫學證據。

[1]Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）Glomerulonephritis Work Group．KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis[J]．Kidney InterSuppl，2012，2（2）：139－274．

[2]Hahn BH，McMahon MA，Wilkinson A，et al．American College ofRheumatology Guidelines for screening，treatment，and management of lupus nephritis[J]．Arthritis Care Res（Hoboken），2012，64（6）：797－808．

[3]Bertsias GK，Tektonidou M，Amoura Z，et al．Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association－European Dialysis and Transplant Association（EULAR／ERAEDTA）recommendations for themanagementofadultand paediatric lupusnephritis[J]．Ann Rheum Dis，2012，71（11）：1 771－1 782．

[4]Gordon C．Pregnancy and autoimmune diseases[J]．Best PractRes Clin Rheumatol，2004，18（3）：359－379．

[5]Abarientos C，Sperber K，Shapiro DL，et al．Hydroxychloroquine in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis and its safety in pregnancy[J]．Expert Opinion on Drug Safety，2011，10（5）：705－714．

[6]Kwok LW，Tam LS，Zhu T，et al．Predictors ofmaternal and fetal outcomes in pregnancies of patients with systemic lupus erythematosus[J]．Lupus，2011，20（8）：829－836．

R979．5；R952

A

1006－4931(2016)04－0105－03

逄曉云，女，碩士研究生，副主任藥師，研究方向為臨床藥學，（電話）021－68383350（電子信箱）xiaoyunpang＠126．com。

2015－06－17)