45例肺栓塞患者心電圖表現分析

吳克穎

45例肺栓塞患者心電圖表現分析

吳克穎

目的探討心電圖在肺栓塞(PE)診斷中的作用。方法對45例確診PE患者的心電圖表現進行回顧性分析。結果心電圖表現：心動過速15例(33.3%),非特異性ST段、T波改變、右胸導聯T波倒置12例(26.7%),SⅠQⅢTⅢ、SⅠQⅢ或QⅢTⅢ型心電圖表現11例(24.4%),右束支傳導阻滯11例(24.4%),心電圖正常10例(22.2%)。治療與轉歸：所有入選患者均給予正規藥物(支持、溶栓或抗凝治療)或介入治療,其中死亡3例(6.7%),癥狀改善、心電圖恢復正常21例(46.7%),其余21例中10例發病起心電圖即正常無改變,11例心電圖無明顯改變。結論PE患者的心電圖表現特異性不高,不能僅憑心電圖去診斷或排除PE,要充分了解PE的心電圖表現及其診斷價值與不足,更好地發揮心電圖診斷PE的作用。

肺栓塞；心電圖；表現分析

PE為內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙的臨床病理生理綜合征,包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等［1］。PE患者的心電圖動態演變常為PE診斷提供重要線索,因此了解并掌握PE患者心電圖診斷特點、線索及誤區十分必要。現就本院近幾年來經肺CT血管造影確診的45例PE患者的臨床資料及心電圖表現進行回顧性分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取本院2008年10月～2015年5月診斷為PE的患者45例,其中男26例,女19例,年齡34～79歲。患者臨床表現主要包括呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等,均經心電圖、超聲心動圖、肺CT動脈造影、血漿D-二聚體、血氣分析、胸部X線平片檢查確診為PE。

1.2分析方法 主要分析患者心電圖特殊性表現、動態變化及治療方法與效果。

2 結果

2.1心電圖表現 心動過速(包括竇性心動過速、房性心動過速、心房顫動等)15例(33.3%),非特異性ST段、T波改變、右胸導聯T波倒置12例(26.7%),SⅠQⅢTⅢ、SⅠQⅢ或QⅢTⅢ型心電圖表現11例(24.4%),右束支傳導阻滯(完全性、不完全性或近似完全性右束支傳導阻滯圖形)11例(24.4%),心電圖正常10例(22.2%)。

2.2治療與轉歸 所有入選患者均給予正規藥物(支持、溶栓或抗凝治療)或介入治療,其中死亡3例(6.7%),癥狀改善、心電圖恢復正常21例(46.7%),其余21例中10例發病起心電圖即正常無改變,11例心電圖無明顯改變。

3 討論

肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。PTE為PE最常見類型,通常所稱PE即指PTE［1］。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(DVT)。近年來,長途的航空旅行作為PE的危險因素,已經受到越來越多的重視。PE的臨床表現多種多樣,常見的臨床癥狀包括咳嗽、咳血,呼吸急促或呼吸困難,不同程度的胸痛,煩躁不安、瀕死感,甚至暈厥,但均缺乏診斷特異性,導致PE的診斷困難,誤診、漏診率高。肺動脈造影目前仍是診斷PE的“金指標”,但該檢查為有創檢查,并且費用較高,臨床上常通過無創檢查便可明確診斷。如果能及時正確的作出診斷,PE是可以治療的。通常PE的診斷要比預防和治療PE更加困難。目前PE的診斷主要根據病史、癥狀、體征及一些基本實驗室檢查,尤其是D-二聚體及胸部CT以及靜脈超聲顯像檢查,盡管當前在診斷技術方面有了長足進步,但生前發生較大PE的患者中有近半數僅能通過尸檢發現［2］。其中心電圖是必須檢查的重要項目。但是PE時的心電圖表現既有線索,也有誤區,其改變常呈時線性變化,因此動態比較患者心電圖改變,并結合臨床表現,可以為PE的診斷提供更多的診斷依據和線索。

在美國,每年有成千上萬的患者因為PE而入院,同樣,在全世界,每年有數百萬的患者受這種疾病的困擾。然而,未經選擇的患者的死亡率相當高,達到15%左右［3］。在我國,越來越多的文獻數據證明 ,PE的發病率逐年增高,PE也是臨床上常見的疾病。雖然近年來采用胸部CT掃描的醫學影像學檢查以及采用D-二聚體檢測對PE的診斷手段產生了革命性的突破,但是,由于臨床醫生的認知性不強,導致漏診、誤診并不常見,多數病例沒有被正確診斷,漏診、誤診率通常在70%～80%以上,有的醫院由于漏診、誤診甚至使PE成為了“少見病”。PE通常需要與肺炎、胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性心肌梗死、主動脈夾層破裂、急性心力衰竭相鑒別。誤診的重要原因之一是將PE心電圖診斷為急性冠狀動脈綜合征或冠心病。PE臨床表現各異、多數患者臨場表現不典型、特異性不強,診斷困難且預后兇險,住院病死率約15%。盡管如此,只要診斷及時并且配合積極的治療,大多數PE患者是可以治療的,但如果由于認識不足導致延誤最佳的治療時機,將對患者預后帶來及其不利的影響。有報道PE的診斷90%根據病史、癥狀、體征(特別是深靜脈血栓形成的體征)及基本的實驗室檢查,如X線胸片、心電圖、超聲心動圖及血漿D-二聚體等,其中心電圖是必須檢查的重要項目。PE的臨床表現各異,主要取決于阻塞肺動脈的大小,受累血管的橫截面積、栓塞速度以及神經體液反應情況和血管內皮纖溶功能狀態等。相應的心電圖所見也多種多樣。大致可以分為急性PE、復發性PE和慢性栓塞性肺動脈高壓,典型或不典型的心電圖改變。急性PE心電圖改變的基礎是栓子機械性堵塞、神經體液激活(兒茶酚胺、5-羥色胺等)和肺動脈受機械牽拉刺激,導致肺動脈壓突然升高,急性右心室擴張甚至右心功能不全,右心室排血量急劇下降,左心室前負荷減少,心室間隔左移,左心室充盈不足,心搏量顯著下降,導致血壓降低,冠狀動脈灌注減少,引發心肌缺血及休克等。典型的PE心電圖表現多由急性的肺動脈主干栓塞引起。竇性心動過速是急性PE最常見的心律失常,心率通常在100～130次/min之間,有患者高達140次/min以上,心率＞90次/min對PE的診斷可能就有意義。此外,右心房擴大常引起房性心律失常,特別是心房顫動和心房撲動也常見于急性PE,可同時并發右束支傳導阻滯等。新發生的右束支傳導阻滯是肺動脈主干完全阻塞的標志［4］。由PE引發的右束支傳導阻滯經常是一過性的,通常隨血流動力學的改善而消失。另外,急性PE患者心電圖ST-T改變與T波倒置相當常見,但其診斷意義是非特異性的。典型的SⅠQⅢTⅢ綜合征(其特征是Ⅰ導聯出現S波或S波變深,Ⅲ導聯出現Q波和T波倒置)是急性PE常見且重要的心電圖改變,反映了急性的右心室擴張,但不是確診性圖形,其發生率15%～25%,有的PE患者無典型的SⅠQⅢTⅢ圖形,僅有QⅢTⅢ改變,結合病情同樣具有診斷價值,也是診斷急性PE的重要線索。此外,PE患者亦可出現ST段的改變和出現肺型P波,急性PE即可出現ST段下降,也可出現ST段抬高,ST段下降程度一般較輕,較明顯的下降可出現在前壁、下壁和側壁各導聯,肺型P波的出現常由肺動脈高壓、右心負荷過重所引發,一般在溶栓后可逐漸消失。PE患者心電圖表現亦可表現為微小的ST段及T波改變,統計結果表明,PE患者的心電圖亦可無異常改變,而最有意義的改變是胸前導聯V1～V4的T波倒置［5］。此外,急性PE患者的心電圖表現與發病的不同階段相關,呈時序性變化,患者需要多次多時段的進行心電圖檢查,對檢查結果進行動態觀察比較,并注意心電圖的微小變化。因此,結合臨床表現及其他輔助檢查結果對PE的診斷更為重要。

總之,心電圖對診斷PE既有線索,也有誤區,用得恰當對PE的診斷頗有幫助,用得不當容易誤診為其他疾病,特別是冠心病。因此,要充分了解PE的心電圖表現及其診斷價值與不足,更好地發揮心電圖診斷PE的作用。

［1］胡大一.心血管內科學高級教程.北京:人民軍醫出版社,2015:427.

［2］Pineda LA,Hathwar VS,Grant BJ.Clinical suspicion of fatal pulmonary embolism.Chest,2001,120(3):791-795.

［3］Goldhaber S.Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER).Lancet,1999,353(9162):1386-1389.

［4］張前.肺栓塞患者臨床心電圖特征及診斷要點.中國現代藥物應用,2011,5(4):76.

［5］Ferrari E,Imbert A,Chevalier T,et al.The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads-80 case reports.Chest,1997,111(3):537-543.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.16.018

2016-07-25］

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