門靜脈高壓癥致食管胃底曲張靜脈破裂出血31例手術體會

黃忠誠 陳立明

門靜脈高壓癥致食管胃底曲張靜脈破裂出血31例手術體會

黃忠誠 陳立明

食管胃底曲張靜脈破裂(EGVB)是由于肝硬化導致門靜脈高壓癥, 是一種嚴重并發癥, 在所有肝硬化患者中, 大約有40%的肝硬化患者會患上該病, 而有食管胃底曲張靜脈的患者中有60%會有大出血, 其病情發展迅速, 出血量大, 臨床死亡率也高。EGVB如果治療不及時, 患者就會因大量出血而發生休克, 病情非常危急。臨床治療EGVB一直是醫學界研究的重點, 尋求有效可靠的治療方案迫在眉睫?，F階段采用的治療方案主要有藥物、手術、介入和內鏡治療等。鑒于此, 本文中作者對食管胃底曲張靜脈破裂出血患者實施手術治療并總結經驗, 旨在總結治療EGVB的最佳治療方法。

門靜脈高壓癥；食管胃底靜脈曲張；破裂出血；手術體會

食管胃底曲張靜脈破裂出血是臨床肝硬化病癥最常見的一種并發癥, 其主要是因為在肝硬化基礎上發生食管靜脈曲張破裂出血, 該病的患病率和死亡率都很高。該病的臨床特征和在內鏡下表現出的曲張靜脈破裂出血相一致, 現階段的EGVB的治療方案均沒有固定模式［1］。自1994年5月以來,本院外科采用不作胃底環形縫扎及幽門成形的門奇斷流術加脾切除術治療門靜脈高壓癥所致食管、胃底曲張靜脈破裂出血及脾功能亢進31例, 療效滿意, 現將手術的具體過程整理如下, 希望能為醫學者研究食管胃底曲張靜脈破裂出血的臨床特征和治療方案提供數據參考。

1 手術方法

1.1常規切除脾臟。

1.2處理胃血管, 從胃左右網膜血管交界處開始, 切斷結扎胃大彎側近端的所有血管及胃底相連的胃膈韌帶, 再切斷結扎胃小彎胃左血管至胃壁和返行到胃左右血管在內的肝胃韌帶。

1.3處理食管下段血管, 先向左下方切斷結扎胃左靜脈(冠狀靜脈)的胃內食管支和高位食管支等, 再依次切斷結扎食管下段周圍的血管數支, 一般可剝離食管下段5～8 cm, 使下段食管和近端胃呈裸露。

1.4脾窩處置二根膠管于左上腹部另戳口引出, 術后視情況分別拔除。盆腔置一膠管于下腹部戳口引出。

1.5作肝組織病理檢查。

1.6術中將胃腸減壓管遠端置入十二指腸4～5 cm, 胃側留有側孔保持通暢；結扎切斷胃小彎血管時, 將其伴行的胃迷走神經一并切斷, 但應注意保存在胃竇部神經(即Lartarjet神經)以減小胃無張力及胃潴留［2］。

2 治療結果

本組30例手術治愈出院, 胃底瘺1例保守治愈；1例死于多器官衰竭(較明確的原因為出血量大, 手術時間過晚,休克不可逆), 死亡率3.3%。

3 討論

3.1術式優點 為控制門靜脈高壓所致食管胃底曲張靜脈破裂出血, 分流術的目的是降低門靜脈壓力, 而斷流術是阻斷通往曲張靜脈的血流。首先要認識門靜脈高壓時血流動力學的兩個基本問題：①肝硬化時門靜脈壓的升高, 可看做是機體的一種代償功能, 表現是維持門靜脈血的向肝灌注必須調節, 因此, 分流術減輕門靜脈壓力的同時也會影響肝臟的血供。②門脈循環系在功能上有分區現象, 即有“腸系膜區”和“胃脾區”功能分區, 胃脾區的冠狀靜脈壓力多高于腸系膜區, 因此, 胃脾區壓力升高是形成食管、胃底靜脈曲張的根本原因。斷流術的優點是在于斷流后門脈壓力不是減小而是有所增加, 從而有利于肝細胞功能的改善, 正是一種針對胃脾高壓的手術, 目的性強, 止血效果確切。并且手術操作損傷小, 肝功能影響較小, 較易掌握, 適合于基層醫院救治此類患者的優點［3］。遠期效果也較滿意, 本組1例術后20年的患者仍健康工作。

3.2手術指征

3.2.1門靜脈高壓癥所致食管、胃底、曲張靜脈反復出血者。

3.2.2門脈高壓所致食管、胃底、曲張靜脈破裂大出血患者經非手術療法無效者(包括三腔血囊管壓迫止血)、無內鏡緊急止血技術條件者。

3.2.3已行過脾切除的分流術的門靜脈高壓的患者, 再次發生食管下段和胃底曲張靜脈破裂大出血者。

3.3手術時機

3.3.1急癥手術時機, 對于急性大出血, 經非手術治療無效者, 應爭取在出血后24 h以內手術, 過多的等待便增加手術死亡率或失去手術時機。

3.3.2擇期手術時機, 凡術前上消化道出血史, 肝功能損害明顯伴黃疸, 大量腹水、脾功能亢進, 經非手術治療情況改善達到child分級A級或B級者。

3.4手術及預防并發癥的要點

3.4.1要求斷流要徹底、脾切除后, 必須切斷結扎食管下段、賁門及胃底周圍所有靜脈, 特別注意胃冠狀靜脈的胃支、食管支及高位食管支等［4］, 就能達到即刻而確切止血的目的,也可預防再出血、胃底不作環形縫扎等處理, 同樣獲得較好的近期及遠期止血效果, 本組1例胃底瘺保守治愈, 無膈下感染發生。

3.4.2本組手術病例均未作幽門成形術, 均未發生胃無力及胃潴留情況, 除術中盡量保留胃竇神經, 還需通暢的胃腸減壓及術后全面支持治療。

［1］屈秀娟.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險因素分析.大連醫科大學, 2012(14):945.

［2］趙冬梅, 安紅軍, 賈珊珊.套扎環、組織膠及硬化劑治療食管胃底靜脈曲張的方案選擇及其效果.中國組織工程研究與臨床康復, 2011(21):3961-3964.

［3］王秀麗.對80例肝硬化食管靜脈曲張患者的臨床護理體會.中國傷殘醫學, 2013, 12(20):78-79.

［4］白蘭, 郭曉鐘, 李宏宇.內鏡治療與斷流術治療門靜脈高壓的效果比較.臨床肝膽病雜志, 2014(12):1283-1286.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.047

2015-08-18］

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