保留皮神經和尺神經伴行血管的尺神經松解術治療肘管綜合征

施田寶　仇如來　張 飛　汪來杰　杜桂夏　宗　毅

1)江蘇洪澤縣人民醫院　洪澤　197501　2)解放軍第82醫院　淮安　223000

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保留皮神經和尺神經伴行血管的尺神經松解術治療肘管綜合征

施田寶1)仇如來1)張 飛1)汪來杰1)杜桂夏1)宗毅2)

1)江蘇洪澤縣人民醫院洪澤1975012)解放軍第82醫院淮安223000

【摘要】目的探討保留前臂內側皮神經后支和尺神經伴行血管的尺神經松解術治療肘管綜合征。方法采用保留前臂內側皮神經后支和尺神經伴行血管的尺神經松解術，對36例肘管綜合征患者進行治療，總結手術效果及并發癥發生情況。結果術后所有患者癥狀均明顯緩解，術后尺神經功能評價：可3例，良9例，優24例。肘內側感覺評估：33例患者切口下方皮膚觸覺、痛溫覺同對側，3例患者出現痛溫覺輕度異常，未出現術后疼痛患者。結論保留前臂內側皮神經后支和尺神經伴行血管的尺神經松解術治療肘管綜合征，手術效果良好，保留肘內側感覺功能，降低術后疼痛發生率，值得在臨床工作中進行推廣。

【關鍵詞】肘管綜合征；尺神經松解術；前臂內側皮神經

肘管綜合征(cubital tunnel syndrome，CTS)是尺神經在尺神經溝內受到卡壓所造成的一組臨床綜合征，又稱遲發性尺神經炎，為尺神經最常見的嵌壓性疾病，是常見的周圍神經卡壓綜合征之一，其發病率僅次于腕管綜合征[1-3]。手術治療是CTS最有效的治療方法，目前臨床上采用的手術方式多種多樣[4-5]。術后疼痛是肘管松解術后常見的并發癥，既往研究顯示前臂內側皮神經損傷是造成術后疼痛的主要原因之一。為探討前臂內側皮神經保護對術后疼痛緩解的價值，2012-05—2014-07我院采用保留前臂內側皮神經后支的尺神經松解術對36例肘管綜合征患者進行了手術治療，取得良好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組36例患者，男13例，女23例；年齡29～56歲，平均(44.5±5.4)歲。其中病變在左側21例，右側15例。其中15例發病原因為骨折復位不良導致的肘外翻，余患者發病原因不明。臨床表現：所有患者均有患側手部尺神經控制區的半放電感，不同程度的手指精細活動受限，小拇指感覺異常，病程較長者伴有小魚際肌萎縮和爪形手畸形。術前肌電圖均提示明顯尺神經損傷。超聲顯示尺神經肘管段明顯變細。根據顧玉東[6]的分級標準，本組重度5例，中度24例，輕度7例。

1.2手術方法

1.2.1分離前臂內側皮神經分支：臂叢神經阻滯或全麻下，以肱骨內上髁為中點分別向前臂內側緣、肱二頭肌內側緣作長約3 cm的弧形切口，尋找并分離皮下組織中的前臂內側皮神經分支，并進行保護。沿近端內側肌間隔后方在肱三頭肌內側頭縱溝內，銳性分離尋找尺神經，并逐漸向下打開肘管，切開可能形成卡壓的內側肌間隔、Struthers弓和尺神經鞘管。向遠端分離顯露尺神經關節支和支配尺側腕屈肌的分支，切斷尺神經關節支。

1.2.2分離并保護尺神經的營養血管：切斷尺神經的關節支伴行血管并電凝止血。分離并保護尺側下副動脈尺神經神經分支，及尺側返動脈尺神經分支。分離后將尺神經自后下方向后向上推移，減輕對血管的牽拉，避免牽拉損傷。

1.2.3手術技巧：尺神經外膜松解常規應在顯微鏡下進行，分離并切除尺神經及周圍的瘢痕組織，小心分離并保護尺神經的伴行血管。分離尺神經后將其繞過內上髁埋置于深筋膜的下面、屈肌群腱膜表面，并在深筋膜與屈肌群腱膜之間進行懸吊縫合，保持尺神經出入口有一定的寬松度，避免造成再次卡壓。術后手術區域進行嚴密止血，并放置引流條。術后石膏托固定患肢于功能位(屈肘90°)，術后2周逐漸開始進行功能鍛煉。

2結果

本組36例患者均發現通過切口的前臂內側皮神經后支的分支，其中發現1支的3例，2支25例，3支10例。這些神經均自肘內側前上向后下方斜行通過切口，與切口成約70°角。本組隨訪5～30個月，平均(17±3.7)個月，均未見明顯切口皮膚瘢痕形成，檢查可觸及尺神經位于肱骨內上髁前上方，無叩擊放電感。B超探查手術區域無神經瘤和神經增粗表現。術前無肌肉萎縮者尺側半手指皮膚感覺異常消失，手部精細動作功能逐漸恢復；輕度肌肉萎縮者肌肉萎縮情況及肌力明顯改善；明顯肌肉萎縮者癥狀未出現繼續進展，爪形手畸形不同程度恢復。采用中華手外科學會尺神經功能試用評定標準評價：可3例，良9例，優24例。肘內側感覺評估：33例患者切口下方皮膚觸覺、痛溫覺同對側，3例患者出現痛溫覺輕度異常，未出現術后疼痛患者。

3討論

疼痛是肘管綜合征術后常見的并發癥之一，既往研究發現前臂內側皮神經損傷是術后疼痛的主要原因之一。Sarris等[7]對尺神經松解術后疼痛20例患者的研究發現，13例(65%)存在前臂內側皮神經后支分支的損傷，有神經瘤形成的占40%，卡壓于切口瘢痕中的神經瘤，會使患者的局部痛覺易感性升高，導致放射至前臂背側和肘部的劇痛，造成患者生活質量下降。所以在肘管綜合征患者行尺神經減壓手術時要重視對前臂內側皮神經后支分支的保護，降低術后疼痛的發生率。本組病例采用保留前臂內側皮神經后支分支和尺神經伴行血管的尺神經松解前置術，術后患者癥狀均明顯好轉，手術效果良好，同時術后肘內側感覺評估發現肘內側切口下部皮膚感覺功能良好，未出現術后疼痛。

綜上所述，保留前臂內側皮神經后支分支的尺神經松解前置術式既能充分對尺神經進行松解減壓，又能保留前臂內側皮神經后支分支和尺神經的血液供應，有效控制了術后肘內側感覺功能減退及疼痛等并發癥的發生，手術效果理想，值得在臨床工作中進行推廣。

4參考文獻

[1]張小路，林其仁.尺神經肌下前置肱骨內上髁肌群經骨道原位重建治療肘管綜合征[J].中華手外科雜志，2014，30(3):191-193.

[2]Charles YP，Coulet B，Rouzaud JC.Comparative clinical outcomes of submuseular and subcutaneous transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome[J].J Hand Surg Am，2009，34(8):866-874．

[3]孫良智，孫建民，欒素嫻，等.帶血管尺神經前置術治療重度肘管綜合征[J].中華手外科雜志，2013，29(6):337-339.

[4]崔忠寧，劉敏，杜張榮，等.肘管綜合征112例療效分析[J].中華顯微外科志，2010，33:329-331．

[5]路云翔，陳郁鮮，沈俊，等.保留前臂內側皮神經后支的尺神經松解前置術治療肘管綜合征12例[J].中華顯微外科雜志，2014，37(2):208.

[6]顧玉東.肘管綜合征如何治療[J].中華手外科雜志，2010，26:66．

[7]Sarris I，Gobel F，Gainer M，et al.Medial brachiM and an-tebrachiM cutaneous nerve injuries：effect on outcome in revi-sion cubital tunnel surgery[J]．J Reconstr Microsurg，2002，18：665-670．

(收稿2015-01-28)

【中圖分類號】R658.2

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)05-0095-02