重度顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因分析與治療對(duì)策

單偉

重度顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因分析與治療對(duì)策

單偉

目的研究探討重度顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生原因與治療對(duì)策。方法回顧分析108例重度顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出患者的相關(guān)臨床病例資料。結(jié)果急性腦膨出的發(fā)生原因：59例(54.6%)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、29例(26.9%)大腦半球的急性腦腫脹、6例(5.6%)廣泛性腦挫裂傷、14例(13.0%)術(shù)前休克和呼吸功能障礙引起的腦組織缺氧。患者術(shù)后隨訪1年, 17例(15.7%)恢復(fù)良好、9例(8.3%)中殘、11例(10.2%)重殘、5例(4.6%)植物生存、66例(61.1%)死亡。結(jié)論遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、大腦半球的急性腦腫脹、廣泛性腦挫裂傷以及術(shù)前休克和呼吸功能障礙引起的腦組織缺氧是造成急性腦膨出的重要原因, 治療宜采取綜合措施, 采取將血腫徹底清除、顱內(nèi)壓緩慢降低、手術(shù)過(guò)程中控制性降低血壓、過(guò)度通氣以及應(yīng)用脫水劑等綜合措施的應(yīng)用是預(yù)防術(shù)中急性腦膨出的重要對(duì)策。

重度顱腦損傷；急性腦膨出；原因分析；治療對(duì)策

急性腦膨出在重度顱腦損傷術(shù)中并發(fā)癥中最多見(jiàn), 是導(dǎo)致患者發(fā)生預(yù)后不佳的主要原因［1］。曾經(jīng)有學(xué)者統(tǒng)計(jì)報(bào)道,急性腦膨出導(dǎo)致患者死亡的發(fā)生率最高約為70%, 從而引起了學(xué)者的高度重視［2］。本作者回顧分析了2012年1月～2015年5月本科108例重度顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出患者的相關(guān)臨床病例資料, 以找尋出術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生原因和有效的治療對(duì)策, 現(xiàn)總結(jié)歸納如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2015年5月本科收治的108例重度顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的患者。其中男63例, 女45例, 年齡17～63歲, 平均年齡(42.5±11.4)歲。致傷因素：車禍傷42例, 墜落傷34例, 打擊傷22例, 跌傷10例。受傷時(shí)間1～14 h, 平均受傷時(shí)間(3.7±3.1)h。格拉斯哥評(píng)分：6～7分42例, 4～5分66例。瞳孔情況：?jiǎn)蝹?cè)瞳孔散大伴光反射消失52例, 雙側(cè)瞳孔散大伴光反射消失24例, 雙側(cè)瞳孔縮小19例, 瞳孔無(wú)改變13例。

1.2治療方法 本組患者于手術(shù)前均進(jìn)行積極救治, 糾正休克和貧血狀態(tài)、消除通氣功能障礙、降低顱內(nèi)高壓。充分的預(yù)估術(shù)中對(duì)側(cè)出現(xiàn)血腫的風(fēng)險(xiǎn), 采取利于雙側(cè)開(kāi)顱的手術(shù)體位、做好對(duì)策進(jìn)行探查準(zhǔn)備；皮瓣切開(kāi)宜利于手術(shù)操作、應(yīng)當(dāng)使用去大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)、骨窗大小充分；避免過(guò)快清除血腫、防止復(fù)位過(guò)程中腦組織移動(dòng)過(guò)快過(guò)大；手術(shù)中出現(xiàn)腦膨出應(yīng)首先探查同側(cè)顱內(nèi)、未見(jiàn)血腫則必須進(jìn)行對(duì)側(cè)顱內(nèi)探查；應(yīng)用脫水劑、激素以及過(guò)度通氣來(lái)控制收縮壓在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右來(lái)減輕腦膨出。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分進(jìn)行判定,①恢復(fù)良好：患者能夠?qū)W習(xí)和工作；②中殘：患者能夠自理生活；③重殘：患者需要他人照顧生活；④植物生存：患者長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)、臨床表現(xiàn)為去腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)狀態(tài)；⑤死亡。

2 結(jié)果

急性腦膨出的發(fā)生原因：59例(54.6%)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、29例(26.9%)大腦半球的急性腦腫脹、6例(5.6%)廣泛性腦挫裂傷、14例(13.0%)術(shù)前休克和呼吸功能障礙引起的腦組織缺氧。患者術(shù)后隨訪1年：17例(15.7%)患恢復(fù)良好、9例(8.3%)中殘、11例(10.2%)重殘、5例(4.6%)植物生存、66例(61.1%)死亡。

3 討論

重度顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的基礎(chǔ)在于手術(shù)去骨瓣操作、硬腦膜破損以及嚴(yán)重的腦組織損傷造成的顱內(nèi)壓快速下降, 而根本的因素在于手術(shù)前急劇升高的顱內(nèi)壓［4］。在手術(shù)過(guò)程中不能及時(shí)處理或者處理不當(dāng)將導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果, 甚至危及患者的生命。通過(guò)總結(jié)發(fā)現(xiàn), 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和大腦半球的急性腦腫脹是造成急性腦膨出的重要原因。廣泛性腦挫裂傷、術(shù)前休克和呼吸功能障礙引起的腦組織缺氧是造成急性腦膨出的次要原因。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成的原因在于顱骨骨折部位損傷小動(dòng)靜脈血管引起出血, 由于顱腦的封閉, 隨著出血量的增加顱內(nèi)壓力也升高, 從而壓迫損傷血管導(dǎo)致出血停止或者減少；但是骨瓣的去除、硬腦膜的剪開(kāi)和血腫的清除將造成顱內(nèi)壓力的迅速下降, 原有的填塞作用消失則引起破損血管發(fā)生再次出血［5］。大腦半球的急性腦腫脹的出現(xiàn)是因?yàn)閾p傷過(guò)程的旋轉(zhuǎn)外力形成的剪切力損傷了血管運(yùn)動(dòng)中樞引起顱內(nèi)血管的急速擴(kuò)張、加之手術(shù)操作造成顱內(nèi)壓下降過(guò)快, 明顯的增加了腦灌注壓和提升了腦血流量［6］。廣泛性腦挫裂傷、術(shù)前休克和呼吸功能障礙引起的腦組織缺氧均可以造成腦細(xì)胞出現(xiàn)水腫以及腦組織缺血改變, 也可以抑制腦組織的糖類代謝、使得氧自由基脂質(zhì)過(guò)氧化物明顯增加, 進(jìn)一步的促進(jìn)腦組織水腫的加重［7］。術(shù)中針對(duì)腦膨出的出現(xiàn)原因而采取下列有效措施［8］：保持呼吸道的通暢、必要的過(guò)度通氣來(lái)維持動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＞100 mm Hg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＜25 mm Hg；使用甘露醇等脫水藥物和有效的控制收縮壓可預(yù)防急性彌漫性腦水腫的發(fā)生；遵循盡早減壓、控制性減壓以及逐步減壓能夠使壓力填塞作用逐漸消失, 從而避免顱內(nèi)壓的快速下降引起的遲發(fā)性出血和急性腦腫脹。通過(guò)彩超和CT來(lái)明確腦膨出的原因, 進(jìn)行顱內(nèi)血腫的清除, 必要時(shí)進(jìn)行對(duì)側(cè)的探查、擴(kuò)充骨窗進(jìn)行充分減壓、甚至進(jìn)行膨出腦組織的切除來(lái)達(dá)到內(nèi)減壓的目的。

綜上所述, 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、大腦半球的急性腦腫脹、廣泛性腦挫裂傷以及術(shù)前休克和呼吸功能障礙引起的腦組織缺氧是造成急性腦膨出的重要原因。治療宜采取綜合措施,采取將血腫徹底清除、顱內(nèi)壓緩慢降低、手術(shù)過(guò)程中控制性降低血壓、過(guò)度通氣以及應(yīng)用脫水劑等綜合措施的應(yīng)用是預(yù)防術(shù)中急性腦膨出的重要對(duì)策。

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［4］張運(yùn)良, 曹方軍, 黃亮, 等.重型顱腦損傷開(kāi)顱手術(shù)中急性腦膨出的原因及處理技巧.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2012, 35(5):73-74.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.079

2015-10-16］

110031 沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院腦外科