休克患者的臨床麻醉分析

吳曉秋 劉海艷

休克患者的臨床麻醉分析

吳曉秋 劉海艷

目的探討休克患者的麻醉處理方法。方法回顧性分析22例休克患者的臨床資料。結果22例休克患者中, 采取全身麻醉7例, 硬膜外麻醉15例, 所有患者麻醉效果滿意, 肌肉松弛良好,術后無嚴重并發癥及感染的發生。結論麻醉醫師在臨床工作中遇到的休克患者較多, 根據休克患者實際情況, 對急需手術的休克患者實施麻醉, 并掌握休克的治療方法, 更好地保證患者安全和維持循環穩定十分重要。

休克；麻醉方法；分析

休克是由創傷、失血、失液和感染等原因引起的, 是以微循環功能障礙為主要特征的急性循環功能衰竭, 使組織灌注不良、細胞缺氧、形成無氧代謝及代謝產物蓄積, 從而使細胞功能受損和機體重要器官功能障礙［1,2］。根據不同病因,可將休克分為低血容量性休克、心源性休克、血管舒縮功能性休克、中毒性休克、過敏性休克及神經性休克等。本文選取22例休克患者為研究對象, 探討其麻醉處理方法, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年本院共收治22例休克患者, 其中男8例, 女14例；年齡15～46歲, 平均年齡(32±5)歲。22例患者中婦產科大出血11例, 外傷脾破裂5例, 肝破裂6例。

1.2方法

1.2.1麻醉選擇 根據創傷部位、手術性質和范圍及患者休克程度選用麻醉方式, 原則以患者安全為重。

1.2.1.1針麻+局部麻醉+神經安定鎮痛術 主要適合重度休克, 血壓很低, 循環功能處于衰竭狀態, 手術時間短, 手術較小, 病情單一患者。針麻既有良好麻醉鎮痛作用, 又能較好調整機體功能。在針麻基礎上加哌替啶50 mg靜脈注射,并輔以0.5%～1.0%普魯卡因做皮膚浸潤和部位(區域)神經阻滯, 一般能取得滿意麻醉效果。

1.2.1.2硬膜外麻醉 經過補充血容量、糾正酸中毒及電解質紊亂等抗休克治療后血壓回升, 休克早期病情好轉的患者或沒有條件進行全身麻醉的情況下選用硬膜處麻醉。晚期休克、重度休克患者經搶救治療休克基本控制后, 血壓接近正常, 在持續抗休克治療的前提下, 謹慎選擇必須備用的血管收縮劑藥物, 以利于緊急使用。

目前臨床上常采用連續硬膜外麻醉, 分次、小劑量、低濃度給予局部麻醉藥, 以免對血流動力學造成較大影響。局部麻醉藥用量根據病情而定, 以不使血壓有較大波動為準。對失血性休克患者可先行硬膜外穿刺置管, 待經過輸液輸血等抗休克治療后, 患者血壓穩定回升, 全身循環功能較穩定情況下, 再給予局部麻醉藥行硬膜外麻醉, 手術可先在局部麻醉下進行。病情嚴重、血流動力學嚴重紊亂病例在休克未糾正之前, 絕對禁止行硬膜外麻醉。

1.2.1.3全身麻醉 適用于嚴重休克、多發傷、較大較復雜手術治療、嚴重感染性休克、衰竭、昏迷等患者選取全身麻醉, 氣管內插管可保證良好的通氣和供氧, 并可配合麻醉藥物和肌肉松弛藥, 減少藥物用量, 避免過深麻醉的循環,為手術創造良好的條件。除了搶救手術, 休克必須在全身麻醉前予以糾正, 否則會引起循環衰竭。

1.2.2圍手術期麻醉管理

1.2.2.1維持血壓、支持心功能 麻醉維持期間繼續抗休克治療, 使循環功能穩定, 避免血壓波動, 對于升壓藥物的選取要符合使用藥物的適應證。對于休克時間較長的患者血管舒縮功能降低, 需要先糾正酸中毒、擴充血容量后再應用血管收縮劑。感染性休克患者高排低阻時, 維持血壓可給以低劑量多巴胺保持。突發性大出血引起的血壓心臟驟停時,可用急性使用的升壓藥, 休克時需要疏通微循環, 增加組織灌注和回心血量和支持心臟功能, 可應用血管擴張劑。

1.2.2.2改善微循環 在補充血容量前提下, 應用血管擴張劑, 可解除血管痙攣。應用腎上腺皮質激素、抗膽堿藥、東莨菪堿等改善微循環狀態［3］。

1.2.2.3保持呼吸道通暢和呼吸支持 硬膜外麻醉時需面罩吸氧, 必要時輔助呼吸, 全身麻醉時行氣管插管, 機械呼吸, 使患者充分氧供, 避免CO2蓄積和缺O2, 并及時清除呼吸道分泌物, 保持其暢通。

1.2.3休克患者并發癥防治

1.2.3.1創面廣泛滲血 它與大量輸庫血或是并發彌散性血管內凝血(DIC)有關, 臨床上應注意鑒別, 并對癥處理。因大量輸入庫血所致凝血功能異常, 應以輸新鮮血或濃縮血小板與新鮮冰凍血漿治療并適當補充鈣劑。因纖維蛋白原降低引起者, 血塊于1～2 h內又重新溶解, 應考慮存在原發性纖溶,應用對羧基卡胺等抗生素纖維蛋白溶解藥物治療。實驗室檢查如血小板顯著減少, 纖維蛋白原降低, 血塊于2 h內復溶應診斷為DIC, 但需進一步做血液凝血因子檢查來確定診斷和治療。

1.2.3.2呼吸功能不全 嚴重休克患者術后如發生進行性呼吸困難, 煩躁不安, 心率增快, 動脈氧分壓下降至8 kPa以下, 動脈二氧化碳分壓升高, 胸部X線呈點狀或片狀浸潤性陰影, 可診斷為急性呼吸窘迫綜合征, 應早期予呼吸支持等綜合治療, 以減少死亡率。

1.2.3.3腎功能衰竭 嚴重休克后患者血容量和血壓恢復,但仍少尿或無尿, 并且對利尿藥無反應, 同時血清尿素氮、肌酐及K+進行增高, 酸中毒加重, 應考慮診斷為急性腎功能衰竭。關鍵在于預防, 休克初期補充血容量, 免濫用α受體興奮藥, 早期應用利尿藥維持排尿、排毒, 預防DIC［4］。

2 結果

22例休克患者中, 采取全身麻醉7例, 硬膜外麻醉15例,所有患者麻醉效果滿意, 肌肉松弛良好, 術后無嚴重并發癥及感染的發生。

3 小結

對于循環較穩定患者麻醉前用藥可以與正常人用藥相同, 但應警惕的是交感神經張力增高維持著休克患者的循環狀態, 麻醉前用藥如果對抗了交感神經張力, 原本對血壓和心率影響不大, 苯巴比妥、苯二氮卓類藥物和麻醉性鎮痛藥也可能導致循環抑制［5］。對合并心功能不全的患者側不要使用鎮靜藥、鎮痛藥或其他經靜脈通路的藥物, 在低灌注狀態下, 肌內或皮下注射藥物的吸收率會受到影響, 因此應盡可能地通過靜脈途徑給藥, 并要注意用藥量, 還要注意觀察呼吸和循環的變化。

［1］楊振強.限制性輸液在感染中毒性休克麻醉中應用的療效評價.中外女性健康研究, 2015(3):221.

［2］李寧江, 沈立紅, 馮繼澤, 等.重度失血性休克麻醉復蘇處理對病死率及并發癥的影響.廣東醫學, 2010(2):201-202.

［3］楊鳳華.一例絞窄性腸梗阻致休克麻醉成功的報告.中國保健, 2010(3):217-218.

［4］張雪峰.創傷失血性休克麻醉與用藥原則的探討.基層醫學論壇, 2011(22):713-714.

［5］方曉華.限制性輸液在感染中毒性休克麻醉中應用分析.心血管病防治知識, 2013(7):77-79.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.146

2015-10-10］

150060 中航工業哈爾濱二四二醫院麻醉科(吳曉秋)；黑龍江省醫院(劉海艷)