多囊腎腎衰竭患者行腹膜透析置管術的術后觀察及護理

常敏 欒迅飛 熊焰

多囊腎腎衰竭患者行腹膜透析置管術的術后觀察及護理

常敏 欒迅飛 熊焰

目的總結多囊腎腎衰竭患者行腹膜透析置管術的術后觀察及護理措施。方法13例多囊腎腎衰竭患者, 均行腹膜透析置管術, 加強術后觀察及護理。觀察手術及護理效果。結果13例患者手術過程順利, 成功植入腹膜透析導管, 術后均未出現導管移位、引流不暢等導管相關性并發癥, 尿毒癥癥狀均有不同程度改善。結論加強多囊腎腎衰竭患者行腹膜透析置管術的術后觀察及護理是成功進行腹膜透析治療的重要環節。

多囊腎；腎衰竭；腹膜透析置管術；護理

常染色體顯性多囊腎病(ADPKD)又稱成人型多囊腎, 是可危及生命的最常見遺傳病之一。多囊腎的臨床表現以疼痛、腹部腫塊和腎功能損害最為多見［1］。對于發展到尿毒癥階段的患者, 透析是治療多囊腎腎衰竭的有效措施。以往認為多囊腎患者因增大的腎臟占據了腹腔內大部分空間, 使有效的腹膜透析面積下降, 而影響腹膜透析的效果。腹膜透析(PD)是相對禁忌證, 但近些年臨床觀察表明, 多囊腎患者行PD治療可取得良好的療效。回顧性分析2003年10月～2013年11月在本科行腹膜透析置管術治療的13例ADPKD患者的臨床資料, 其中6例合并多囊肝, 術前經影像學及家系調查確診。由于多囊腎患者行腹膜透析置管術治療有特殊性, 現將術后護理總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本科2003年10月～2013年11月行腹膜透析置管術治療的ADPKD患者13例, 男7例, 女6例, 年齡52～81歲, 有4個家系。雙腎大小平均長徑為(255.3±105.0)mm, 其中6例合并多囊肝, 1例合并腦動脈瘤。13例患者均行彩超、CT檢查, 并行家系調查, 確診為ADPKD。

1.2方法

1.2.1手術方法 13例患者均采用外科腹膜透析置管術進行治療。由于ADPKD患者腹腔容積有限, 作者選用標準Tenckhoff導管［2］。并觀察患者的手術情況。

1.2.2護理方法

1.2.2.1一般護理 監測患者生命體征, 術后予以心電、血壓、血氧監護, 密切觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫和尿量, 注意腹部切口有無滲血。患者采取30°斜坡臥位, 減少腹壁切口張力和利于引流。鼻導管吸氧, 氧流量2～3 L/min。多囊腎患者普遍合并高血壓［3］, 術后護理中, 應密切觀察患者血壓變化, 出現高血壓危象的患者, 遵醫囑合理使用降壓藥物, 并做好用藥指導。

1.2.2.2飲食護理 禁食期間根據醫囑, 結合患者具體病情給予白蛋白, 新鮮血漿, 重度貧血者需要補充紅細胞懸液。患者排氣后, 可進少量溫水, 之后給予流食、半流食、優質蛋白飲食。根據尿量及腹膜透析超濾量, 指導飲水量。無皮下水腫及漿膜腔積液的患者, 飲水量=(尿量+超濾量)+500 ml。水腫顯著的患者, 及時向醫生反映, 嚴格控制飲水量。

1.2.2.3腰腹疼痛的觀察及護理 在腹膜透析置管術后早期的護理過程中, 應該傾聽患者對腰腹疼痛的真實感受, 患者描述的疼痛部位及性質。腹腔內術部位出血, 排尿困難等均可導致腰腹疼痛。由于腹膜透析置管手術為局部麻醉, 一般術前均不予以留置導尿管, 故術前加強床上排尿練習十分重要, 避免術后排尿困難而導尿增加感染機會。13例患者術后排尿均順利, 與術前加強培訓密不可分。術后2例患者感腰痛, 均為透析時腰痛明顯, 調整透析處方, 減少每次腹透液的灌入量, 幫助按摩患者腰部癥狀即改善。

1.2.2.4腹脹的觀察及護理 13例患者術后無腹脹。一般腹膜透析術后, 為促進切口愈合, 避免增加腹壓, 建議暫時不予以立即腹膜透析治療。但由于本院患者透析時血肌酐水平較高, 癥狀明顯, 故根據腹膜透析指南, 遵醫囑予以行間歇式腹膜透析。腹腔灌入腹膜透析液后, 由于腹腔壓力增高, 兼之患者增大的腎臟, 6例合并多囊肝, 故有輕度的腹脹感。灌入液體量控制在500 ml/次左右, 輕度的腹脹感可耐受。逐漸適應后2～3 d, 可灌入1000 ml腹透液以加強透析效果,患者可耐受。另外, 由于尿毒癥患者需要長期控制飲食, 低蛋白血癥的患者較多, 影響胃腸道蠕動。術后活動較少, 更易導致腹脹。故如果狀態允許, 可鼓勵患者72 h后下地輕度活動, 活動盡量在干腹時進行。護士可協助患者活動, 術后切口疼痛, 應給予患者安慰, 避免活動導致情緒緊張、焦慮。觀察患者的排便情況, 避免因便秘導致腹脹。腹壓增高易導致腹膜疝的出現, 注意觀察有無腹膜疝的發生。本組患者無一例出現腹壁疝。

1.2.2.5腹膜透析入液及引流觀察及導管的護理 腹膜透析治療是通過腹膜透析導管向腹腔內灌入藥液, 腹膜作為半透膜, 經過交換等作用, 清除毒素及多余的水分。腹透液灌入腹腔, 注意灌入是否順利, 有無入流時疼痛。本組患者6例感到入液時盆底輕度疼痛, 減慢入液速度后, 適應2周后疼痛感消失。腹透液灌入腹腔后保留1～2 h放出, 觀察引流是否通暢, 引流速度。觀察透析液顏色, 術后2例出現少量血性透析液, 第3天自行消失。13例均引流通暢, 無引流不暢,無腹透管移位。記錄超濾量, 并將記錄匯報給醫生。透析后將腹膜透析腹外短管固定穩定, 避免牽拉導致腹膜透析導管移位或隧道口出血。囑咐患者避免利器接觸腹膜透析腹外短管, 以免損壞。如果透析管腹外短管損壞, 應立即用止血鉗墊上紗布夾緊管路末端, 防止細菌進入腹腔引起腹膜炎。

1.2.2.6加強切口及隧道口護理 術后密切觀察切口及隧道口敷料的包扎情況, 有滲血等情況及時報告給醫生, 加強換藥, 避免切口, 尤其隧道口感染而引發隧道炎。

1.2.2.7腹膜透析術后培訓 患者出院后, 需要在加重進行腹膜透析培訓。術后培訓是腹膜透析治療成敗的關鍵, 決定了居家腹透的療效及長期性。

1.2.2.8無菌換液技術操作 向患者及家屬示范無菌換液操作, 講解操作要點及更換碘伏帽的重要性, 換液場所衛生、光線的要求。要強調無菌操作觀念, 凈化操作環境觀念戴口罩和強化洗手觀念。掌握好無菌操作技術并得到家屬的重視會大大降低腹膜炎的發生率［4,5］。

1.2.2.9患者的接受能力 患者掌握腹透知識也與其自身的文化水平有關, 文化水平越高接受能力越強, 依從性也較好。在教育過程中。需要注意患者的文化水平, 為教育重點對象。

2 結果

13例患者手術過程順利。術后觀察, 導管相關性并發癥包括管周滲漏、透析管移位、透析液引流不暢、內臟穿破或損傷均未出現。術后2例出現血性腹透液, 2 d后自行緩解。疝、腹壁、外生殖器水腫均未出現。6例感到輕微入流疼痛,男5例, 女1例, 2周后癥狀基本消失。2例感腰背痛, 經采用少量多次的透析方法, 局部按摩后好轉。13例患者灌入腹透液后出現輕度腹脹, 調整透析液劑量后患者逐漸適應腹透,腹脹消失。患者透析后尿毒癥癥狀明顯改善, 尿素、血肌酐等均下降。

3 小結

多囊腎患者行腹膜透析置管術治療有效, 但因患者增大的腎臟占據腹腔, 且部分患者合并多囊肝, 受原發病的影響,灌入腹透液后更易出現腹壓增高, 故在做好一般護理的同時,加強腹部癥狀的觀察, 透析液的入液及引流情況, 灌入液體量的耐受程度。加強腹透操作培訓, 加強多囊腎腎衰竭行腹膜透析置管術患者的術后觀察及護理是成功進行腹膜透析治療的重要環節。

［1］梅驊, 陳凌武, 高新.泌尿外科手術學.第3版.北京：人民衛生出版社, 2008:109.

［2］金弢, 熊焰, 楊曉光.尿毒癥患者腹膜透析置管用導絲的臨床研究.國際泌尿系統雜志, 2011, 31(6):733-735.

［3］吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南：山東科學技術出版社, 2005:1710-1712.

［4］沈清瑞, 葉任高, 余學清.血液凈化與腎移植.北京:人民衛生出版社, 1998:190-194.

［5］鄭朝芳, 龍斌.護理干預在預防居家腹膜透析合并腹膜炎中的應用.吉林醫學(護理版), 2004, 25(9):16.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.176

2015-10-14］

110013 遼寧省沈陽市紅十字會醫院腎內科