舍曲林中毒引起癲癇發作和一過性抗利尿激素分泌異常綜合征1例報告

盧 娜， 王 穎， 張素娥， 李桂香

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舍曲林中毒引起癲癇發作和一過性抗利尿激素分泌異常綜合征1例報告

盧 娜， 王 穎， 張素娥， 李桂香

1 臨床資料

患者，女性，52歲。患者入院前26 h誤服舍曲林200 mg，18 h前出現頭暈、惡心、嘔吐，給予胃復安、苯海拉明治療后癥狀略有好轉，2 h前被人發現意識恍惚、顏面部浮腫伴有少尿(12 h尿量約200 ml)，來院途中出現發作性抽搐，表現為意識喪失，呼吸急促，牙關緊閉，舌咬傷，雙眼上翻，顏面青紫，給予咪達唑侖治療后，癥狀持續1 min后好轉。既往：體健，鏈霉素過敏。入院查體：體溫36.5 ℃，呼吸22次/min，血壓150/80 mmHg，意識恍惚，雙側瞳孔正大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射遲鈍，口角無歪斜，伸舌不配合，眼瞼及顏面輕度浮腫，聽診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，全腹觸診無壓痛，腸鳴音正常存在，雙下肢無浮腫，雙上肢間斷震顫，四肢肌力、肌張力正常，雙側巴氏征陰性。輔助檢查：電解質：鉀離子3.01 mmol/L，鈉離子117.2 mmol/L，氯離子85.8 mmol/L，隨機血糖9.43 mmol/L。尿常規：尿糖1+，尿酮體+。毒物分析：舍曲林中毒量3.5 mg/L(中毒量大于3.0 mg/L)。血氣分析、糖化血紅蛋白正常，頭、肺、腹CT未見明顯異常。結合患者病史、查體及輔助檢查。診斷：(1)急性舍曲林中毒；(2)低鈉低氯血癥。給予洗胃、導瀉，血液灌洗、抗癲癇、糾正電解質紊亂等對癥支持治療，毒物分析在服藥后110 h恢復正常。患者意識轉清，無抽搐發作，但于發病24 h后出現小時尿量增多，達700 ml/h，24 h尿鈉增多，尿比重、腎功能、24 h尿蛋白、尿肌酐、風濕免疫、甲功能、性激素均正常，心臟彩超、泌尿系彩超未見異常。請全院會診，考慮垂體性腺軸受累引起抗利尿激素分泌異常，給予垂體后葉素、高滲鹽等治療1 w后，低鈉、低氯血癥糾正，24 h尿量波動在3000 ml左右；同時在發病后24 h出現心肌酶進行性增高，以CK為主，肌鈣蛋白正常，且CKMB與CK不成比例，于72 h CK達高峰約15000 U/L，心電圖提示心肌缺血，結合心肌損傷標志物及心電圖，不支持急性心肌梗死，不除外藥物及抽搐引起心肌、肌肉損傷有關，給予營養心肌、極化液、補充鉀鎂液等治療后約7 d開始下降，于10 d左右恢復正常。發病3 d后出現肝酶增高，以ALT為主，給予保肝治療后15 d恢復正常；經綜合治療約20 d，臨床癥狀恢復正常，尿量、電解質、心肌酶、肝酶均達正常。出院后2 m回訪，無臨床不適癥狀。

2 討 論

舍曲林(Sertraline Hydrochloride Tablets)一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥，為肝代謝藥物，在體內與白蛋白及a-酸糖蛋白結合，結合率約98%，服藥后6～8 h達血漿峰濃度，半衰期約22～36 h，生物利用度為88%，血漿中的主要代謝產物N-去甲基舍曲林，體內半衰期62～104 h，其最終代謝產物從糞便和尿中等量排泄，只有少量(<0.2%)以原形從尿中排出。故突然停藥時血藥濃度下降較快，易引發戒斷癥狀[1]。

舍曲林抗抑郁作用，主要因其神經元強效和特異的抑制5-羥色胺再攝取，增強體內5-羥色胺效應。但不增強兒茶酚胺活性，對膽堿能受體、5-羥色胺受體、多巴胺能受體、腎上腺素能受體、組織胺受體、GABA或苯二氮類受體均沒有親和性。它在動物體內沒有興奮、鎮靜、抗膽堿作用或心臟毒性[2]。多項臨床試驗證實，舍曲林安全范圍大，療效確切、安全性高、不良反應少，加拿大精神病協會推薦，其為焦慮障礙的一線治療藥物。在臨床劑量下，不抑制自身代謝，劑量與濃度呈線性關系；主治療抑郁癥、強迫癥。連續用藥14 d后，服藥4.5～8.4 h人體血藥濃度達峰值(Cmax)。治療劑量50～100 mg每日，在強迫癥時量可達100～200 mg[3]。

與安慰劑組相比，治療抑郁癥和強迫癥的多級藥物劑量研究中，不良反應發生率與劑量同樣呈正相關；主要在神經系統：引起興奮、眩暈、頭痛、無力、嗜睡、失眠、震顫、錐體外系反應等，大劑量時可能誘發癲癇，突然停藥可有撤藥綜合征；循環系統：惡性、心律失常、肺水腫；內分泌及代謝：抗利尿劑激素分泌增加、促進腎小管重吸收、引起少尿，高泌乳素血癥，甲狀腺功能低下及ADH分泌失調綜合征，低鈉血癥；血液系統疾病：凝血障礙，中性粒細胞缺乏及血小板缺乏癥。消化系統：惡心、厭食、腹瀉，肝功能受損及無癥狀性血清轉氨酶升高(SGOT和SGPT)，通常發生于用藥后的最初1～9 w，且于停藥后即可消失[4]。

綜上，雖然舍曲林的安全范圍較大，不良反應少且輕微。劑量與濃度呈線性關系，最大劑量報道為13.5 g，在治療劑量內不抑制自身代謝，經腎臟排泄少，給予劑量無需根據腎臟損害程度進行調整。但因人而異，藥物若在短時間內達到血漿峰濃度會產生急性不良反應，且與多種藥物存在配伍禁忌。特別是與單胺氧化酶抑制劑合用，可出現嚴重反應，表現類似5-羥色胺綜合征，需停用本品14 d以上才能應用。舍曲林可抑制中樞神經系統對5-羥色胺的再攝取，故與可增加5-羥色胺能傳導的藥物，如色氨酸或芬氟拉明合用時應慎重考慮，避免出現藥效學相互作用。且用藥期間不易飲酒及聯合華法林及鋰鹽，避免嚴重不良反應的發生[5]。因此，了解舍曲林的藥理學特點對于選擇藥物、避免副作用的發生十分重要。

本例患者為過敏體質，體內無耐受量，突然大劑量攝入后，快速達血漿峰濃度，即在早期出現嚴重不良反應：抽搐發作、一過性少尿后多尿、低鈉低氯血癥、心肌酶、肝酶等多臟器損傷，考慮與藥物對心肝腎損傷及中樞抗利尿激素分泌異常有關。因舍曲林有廣泛的表面分布容積，且無特效解毒藥，對血透、血濾等治療無明顯意義。早期給予洗胃、導瀉等效果微弱，此患者給予血液灌洗等對癥治療 20 d，癥狀逐漸恢復正常。因此，對于初次服用本藥的患者，應予小劑量、逐漸加量的治療原則，并監測體內血藥濃度，出現輕微不良反應及時停用并就診。避免類似病例的出現，減少患者的痛苦。

[1]Frahnert C，Rao ML，Grasmader K. Analys is of eighteen ant idepressants，four a typical antipsychotics and active metabolites in serum by liquid chromatography：a simple tool for therapeutic drug monitoring[J]. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci，2003，794(1)：35-47.

[2]Preskorn SH. Clinical relevant pharmacology of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors-An overview wih emphasis on pharmacokinetics and effects on oxidative drug metabolism[J]. Clin Pharmaco Kinet，1997，32(Suppl 1)：1-21.

[3]Swinson RP. Panic disorder，with or without agoraphobia[J]. Can J Psychiatry，2006，51(S2)：23-29.

[4]隋 莉，舍曲林治療強迫癥的臨床觀察[J]. 中國現代藥物應用，2009，3( 12)：122-123.

[5]葉顯撐，王洪泉. 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑與藥物的相互作用[J]. 中國醫院藥學雜志，1998，18(9)：416-418.

1003-2754(2016)01-0074-02

R742.1

2015-11-25；

2015-12-25

(石家莊市第二醫院重癥醫學科，河北 石家莊 050000)

王 穎，E-mail：909531914@qq. com