急性腦梗死合并2型糖尿病患者TOAST分型與尿酸、LDL-C的關系

楊元菊， 安中平

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急性腦梗死合并2型糖尿病患者TOAST分型與尿酸、LDL-C的關系

楊元菊1， 安中平2

目的 探討急性腦梗死合并2型糖尿病患者的TOAST分型與血尿酸(SUA)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的相關性。方法 選擇收入我院神經內科發病72 h 且合并2型糖尿病的急性腦梗死患者426例，并進行TOAST分型，抽取空腹靜脈血檢測血SUA、LDL-C值，并分析其與TOAST分型的相關性。結果 TOAST分型中，大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)所占比例最高(48.6%)，小動脈卒中或腔隙性卒中(SAO)居第2位(31%)，其次分別為心源性卒中(CE)(9.9%)、其他原因所致缺血性卒中(SOE)(5.6%)、不明原因的缺血性卒中(SUE)(4.9%)；比較5種亞型SUA水平：LAA高于其他4類亞型(P<0.01)，其余亞型兩兩比較無差異(P>0.05)；LDL-C水平比較：LAA高于其他4種亞型(P<0.05)，SAO高于CE(P<0.05)，其余兩兩比較無差異；SUA(OR=1.26，95%CI1.31～2.17)、LDL-C(OR=1.42，95%CI1.32～1.96)是LAA的獨立危險因素(P<0.01)。結論 急性腦梗死合并2型糖尿病患者中以LAA型最為多見，檢測SUA、LDL-C值對進行病因分型具有重要臨床意義。

急性腦梗死； 2型糖尿病； TOAST分型； 血清尿酸； 低密度脂蛋白膽固醇

腦血管病是一種高發病率、高致殘率、高病死率的疾病，目前已成為危害人類健康的六大疾病之一，積極尋找腦卒中危險因素并且早期發現、早期治療已成為人們關注的焦點。近年來有研究顯示，血尿酸(SUA)是動脈粥樣硬化的獨立危險因素[1，2]。而動脈粥樣硬化是導致心腦血管疾病的重要危險因素，低密度脂蛋白(LDL)被認為是動脈粥樣硬化的使動因素。TOAST分型是目前常用的缺血性腦卒中的病因分型，對于疾病的治療具有重要意義。本研究探討急性腦梗死合并2型糖尿病患者的病因分型與血尿酸、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平的關系。

1 資料與方法

1.1 資料 收集天津市環湖醫院神經內科住院的急性腦梗死患者426例，男性297例，女性129例，年齡39～86歲，平均63.02±9.71歲。納入標準：(1)符合中華神經科學會2010 制定的腦梗死診斷標準[3]。(2)經頭部 CT 和(或)MRI 檢查明確診斷。 2型糖尿病患者診斷參照2012年美國糖尿病協會提出的診斷標準。排除標準：(1)既往急性冠狀動脈綜合征、心肝腎等重要臟器衰竭；(2)嚴重感染、惡性腫瘤、慢性消耗性疾病、血液病、痛風、糖尿病酮癥；(3)服用炎癥制藥、免疫抑制劑、激素等藥物；(4)自身免疫性疾病；(5)近3 m內服用葉酸、維生素B6、維生素B12等藥物。

1.2 方法 入院次日，空腹抽取肘靜脈血2～5 ml，送至我院化驗室化驗，應用全自動生化分析儀及相應試劑檢測患者的SUA值、LDL-C，同時檢測高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、同型半胱氨酸(HCY)、超敏C反應蛋白(HS-CRP)。入選患者同時接受頸部血管超聲檢查，采用Preirus彩色多普勒診斷儀，由我院超聲專業人員測定，探頭頻率為3～9 mHz。患者取仰臥位，頭偏向檢查者的對側，依次探查雙側頸總動脈起始段、中段及遠段、竇部、頸內動脈顱外段、頸外動脈，觀察有無頸動脈斑塊，及動脈狹窄程度，并進行記錄，同時行經胸心臟超聲檢查。入選病例按2005年修訂的急性缺血性腦卒中病因分型TOAST分型標準分為：(1)大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)；(2)小動脈性卒中或腔隙(SAO)；(3)心源性栓塞(CE)；(4)其他原因所致的缺血性卒中(SOE)；(5)不明原因的缺血性卒中(SUE)。

2 結 果

納入的426例患者中，LAA 207例，SAO 132例、CE42例、SOE 24例、SUE 21例，所占比例分別為48.6%、31%、9.8%、5.6%和4.9%，其中以大動脈粥樣硬化性卒中所占比例最高；5種亞型SUA水平：LAA高于其他4種(P<0.01)，其余亞型兩兩比較差異無統計學意義(P=0.787、0.767、0.201、0.945、0.344、0.431)；LDL-C水平比較：LAA高于其他4種亞型(P<0.05)，SAO高于CE(P=0.014)，其余兩兩比較無差異(P=0.075、0.689、0.371、0.126、0.133)。以年齡、性別、高血壓病、SUA、HDL、LDL-C、TC、TG為自變量，以LAA型腦梗死為因變量，結果顯示SUA(OR=1.26，95%CI1.31～2.17)、LDL-C(OR=1.42，95%CI1.32～1.96)是 LAA 型卒中的獨立危險因素(P<0.01)。

表1 TOAST各亞型構成比及SUA、LDL-C水平

與LAA型比較#P<0.01；與LAA型比較*P<0.05

3 討 論

隨著國人生活水平的提高及我國目前人口老齡化趨勢，缺血性腦血管病的發病率愈見升高。TOAST法側重于缺血性卒中的病因學分型，具有滿意的效度和信度。國內外開展了許多針對缺血性腦血管病的臨床癥狀、轉歸 、復發風險等方面的研究，這些研究表明，大動脈粥樣硬化性卒中患者的病死率高于腔隙性梗死患者。在國際上廣泛應用的幾種分型方法中，TOAST分型法使患者得到更加個體化的醫療支持，因而在國內臨床工作中得到廣泛應用，且對于缺血性腦卒中的二級預防具有重要意義。

本研究結果顯示，急性腦梗死合并2型糖尿病的患者的TOAST分型亞型中，以大動脈粥樣硬化性卒中最為多見，占48.6%，其次為小動脈卒中或腔隙性卒中，與國內其他研究結果相似[4]。而在TOAST分型亞型其中，尿酸、LDL-C是LAA的獨立危險因素。尿酸水平的升高與動脈粥樣硬化性卒中具有明顯的相關性。尿酸是在人類中的內源性和膳食嘌呤代謝的最終產物，并由黃嘌呤通過黃嘌呤氧化酶的氧化作用而形成。血尿酸的平衡取決于嘌呤的吸收、生成與分解、排泄，體內血尿酸產生增多及清除障礙都可以使血尿酸水平升高而導致高尿酸血癥。血尿酸增高，能夠增加心腦血管病的發病率和死亡率[5]。尿酸導致大動脈粥樣硬化性卒中的可能機制有：尿酸鹽沉積于血管壁，引起血管內膜損傷；激活腎素-血管緊張素系統誘導血管內皮功能失調、平滑肌細胞纖維化；刺激單核細胞產生炎癥因子發揮炎癥反應激活血小板和凝血過程促進血栓形成[6]。有研究顯示，高尿酸血癥患者2型糖尿病的發病率為5.1%～15.74%，高尿酸血癥與2型糖尿病的發生相關[7]。其機制可能為高尿酸血癥時，尿酸沉積于血管壁，導致血管內皮損傷、內皮功能紊亂，促進血栓形成、胰島血栓沉積，產生胰島素抵抗作用。因此，對于合并2型糖尿病的急性腦梗死患者，檢驗血尿酸水平有助于TOAST病因分型，并且，有助于早期缺血性腦血管病的早期診斷及預防。

動脈粥樣硬化的基本病理變化脂紋、脂斑的形成，血脂異常被認為是動脈粥樣硬化形成的不可或缺的因素[8]。本研究結果顯示，LDL-C同樣是大動脈粥樣硬化性卒中的獨立危險因素，提示低密度脂蛋白膽固醇升高，可能與大血管的病變相關。其機制可能為：LDL-C升高時，刺激內皮細胞分泌組織型纖溶酶原激活抑制劑，使纖溶酶原激活為纖溶酶的過程受阻，血黏度增高使血流阻力增加而促進血栓形成[9，10]；LDL經氧 化 修 飾 成 為 氧 化 型 LDL (ox-LDL)，易于被巨噬細胞的清道夫受體攝取，促進泡沫細胞的形成，最終導致血管動脈粥樣硬化[11]。同時，2型糖尿病合并腦梗死患者血液中葡萄糖與管壁中蛋白質氨基生成糖基化產物(糖化白蛋白，糖化低密度脂蛋白)，誘導氧化應激的發生及血管內皮生長因子的表達以及趨化因子和分裂素有關的反應，從而導致血管內皮損傷，共同促進動脈粥樣硬化的發生[12]。血漿LDL-C濃度可作為生化指標協助2型糖尿病患者缺血性腦血管病的診斷。

本研究作為一項橫斷面研究，由于觀察時間短、樣本量相對較少、為單個醫院的資料，存在一定的局限性，要系統、全面地探討缺血性腦卒中合并2型糖尿病患者人群的病因學特點及相關因素，仍需增加樣本量，提高代表性及進一步研究。

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The association between uric acid，LDL-C and TOAST Subtypes of Ischemic Stroke with type 2 diabetes

YANGYuanju，ANZhongping.

(GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300070，China)

Objective To analyze the The association between uric acid、 LDL-C and TOAST Subtypes of Ischemic Stroke with type 2 diabetes. Methods To collect 426 patients of acute cerebral infarction with type 2 diabetes as the sample of observation. TOAST classification into the subcategories was determined via predefined specific clinical and imaging criteria. All of them being detected uric acid and LDL-C level by extracting of fasting venous blood. To analyze correlation between serum uric acid，low-density lipoprotein and TOAST Subtypes. Results 5 major categories of the TOAST classification are were as follows：large-artery atherosclerosis (LAA)；small-artery occlusion (SAO)；cardioembolism (CE)；stroke of other determined cause (SOE)；and stroke of undetermined cause (SUE). The LAA has had the highest proportion (48.6%)，the SAO ranked second (31%)，followed by which is CE (9.9%)；the rest of them are were respectively 5.6% and 4.9%. The SUA level of LAA is was higher than the other four subtypes (P<0.01)，and the rest of them have had no difference (P>0.05). The LDL-C level of LAA is was higher than the other four subtypes (P<0.01). SAO higher than CE(P<0.05)，the rest of other subtypes have had no difference(P>0.05)；SUA，and LDL-Care were independent risk factors for the LAA. Conclusion LAA is the most common type in acute cerebral infarction patients with type 2 diabetes，and testing SUA(OR=1.26，95%CI1.31～2.17)，LDL-C (OR=1.42，95%CI1.32～1.96) values have important clinical significance to TOAST classification.

Acute cerebral infarction； Type 2 diabetes； Serum uric acid； Low-density lipoprotein

1003-2754(2016)01-0035-03

2015-11-01；

2015-12-20

(1.天津醫科大學研究生院，天津 300070；2.天津市環湖醫院神經內科，天津 300060)

安中平，E-mail：azpaf@126.com

R743；R587.1

A