腦卒中微出血的研究進展

孫鋒剛,蔣在軍,劉　輝

(解放軍第210醫(yī)院 神經內科，遼寧 大連116021)

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腦卒中微出血的研究進展

孫鋒剛,蔣在軍,劉輝*

(解放軍第210醫(yī)院 神經內科，遼寧 大連116021)

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是腦內微小血管病變所致的微小出血，直徑<10 mm，在核磁敏感加權成像(SWI-MRI)序列中，呈類圓形低密度信號，周圍無水腫帶，可發(fā)生在毛細血管水平，常累及毛細血管、小動脈、動脈。隨著CMBs檢出的增加，CMBs與腦卒中關系越來越受到重視。本文就腦卒中腦微出血的特點及研究進展做一綜述。

1腦卒中微出血病因、危險因素及流行病學特點

1.1腦卒中微出血病因及相關危險因素

CMBs在腦卒中中發(fā)生率較高，病因主要有腦淀粉樣變(cerebral amyloid angiopathy，CAA)、高血壓、血管炎、遺傳性血管病等。不同病因CMBs在腦卒中的分布不同，腦深部區(qū)域的CMBs與高血壓有關，而由年齡引起的CMBs更易累及腦葉區(qū)域[1]。一般認為CMBs危險因素有年齡、性別，而在缺血或出血性卒中腦微出血的危險因素可能有所不同，在對研究非腔梗缺血性卒中的CMBs與血小板相關性表明，有和沒有CMBs的非腔梗缺血性卒中的患者血小板水平(35.6%[22.6%-47.2%] vs 45.1%[36.1%-51.1%]；P=0.025)，盡管其他統(tǒng)計學和臨床因素沒有顯著差異，但非腔梗缺血性卒中的CMBs與血小板低水平有關[2]。在對研究出血性卒中CMBs與血脂水平的研究中表明，高TGs與深部或者幕下的CMBs有關，而與腦葉CMBs無關，這表明出血性卒中CMBs與血脂可能有關系[3]。

1.2腦卒中微出血流行病學特點

缺血性卒中CMBs發(fā)生率為21%-26%，好發(fā)于基底節(jié)，隨后是皮層-皮層下區(qū)域、丘腦，腦干和小腦。病因不同檢出率不同：腔隙性梗死(25.7%),動脈粥樣硬化性梗死(20.6%)，心源性的梗死(4.2%)。認為在小動脈閉塞和動脈粥樣硬化的發(fā)生率高，而心源性梗死中并不常見。出血性卒中病人CMBs發(fā)病率比缺血性卒中更高為68%[4],在對新發(fā)腦葉CMBs與深部再發(fā)腦出血的研究表明，有腦葉新發(fā)CMBs深部腦出血的發(fā)病率每年1.9%，腦葉沒有CMBs深部腦出血的發(fā)病率每年0.5%(P=0.012)，多因素分析表明在對基線進行調整后腦葉新發(fā)CMBs對深部腦出血的評估有重要意義(OR3.85，P=0.02)，說明腦葉CMBs與深部腦出血有關[5]。

2腦微出血對腦卒中治療的影響

2.1腦微出血對缺血性卒中治療的影響

CMBs對腦卒中治療的影響主要是與缺血性卒中治療原則有矛盾，(1)抗血小板：對有CMBs缺血性卒中的治療更應謹慎，在口服抗血小板藥物可能會增加CMBs和腦出血的危險。而在對腦微出血和抗血小板藥物相關的另一個研究表明，阿司匹林與深部或幕下CMBs有關，但這種關聯可能只是反映高血壓作為一個混雜因素[6]。(2)抗凝：在對缺血性卒中長期口服華法林與新發(fā)CMBs關系的研究中表明，204名缺血性卒中患者口服華法林2年后，新發(fā)CMBs有29名(10%)，而35名之前有CMBs的患者2年后再發(fā)CMBs有9名(26%)，并且新發(fā)CMBs的患者年齡更大(P=0.04)，常伴有更重的腦白質病變(P=0.02)。研究表明長期口服抗凝劑缺血性卒中患者的新發(fā)CMBs發(fā)生率增加[7]。(3)溶栓：對于靜脈溶栓后CMBs的數量和出血風險的研究表明，相對于沒有CMBs的病人，有2到4個CMBs的病人(P=0.02)和大于5個CMBs的病人(P<0.01)會增加腦出血的風險，而有單一CMBs的病人腦出血風險增加不明顯，考慮靜脈溶栓腦出血的風險增加與CMBs的數量有關[8]。另一個對腦微出血在靜脈溶栓治療急性缺血性卒中預后的多因素回歸分析表明，CMBs≥3是腦實質內血腫的獨立相關因素(OR=4.957，95%CI，1.306-18.811，P=0.019)，在雙變量回歸分析中，CMBs≥3與不利預后相關(OR=3.496，95%CI，1.381-8.849，P=0.008)，即在急性缺血性卒中患者溶栓治療后大量CMBs與腦實質血腫和不利預后相關[9]。(4)血管內介入：在對缺血性卒中患者行血管介入后有CMBs的病人腦出血的風險研究表明：133名患者中，23名有CMBs，平均數量為2.3±1.6,4個患者CMBs數量>5，47名患者行頸內支架，84名患者行頸外支架，2名頸內和頸外支架，結果表明患者有無CMBs對于腦出血的風險并沒有差異(4.3% vs 5.5%P=1.000)。少量CMBs并會大量增加短期缺血性卒中患者行介入治療的出血風險，而CMBs≥5對血管介入影響還不清楚[10]。在對急性缺血性梗死機械取栓與腦微出血的研究表明，伴CMB患者與不伴CMB患者出血轉化率總體明顯差異分別是：37.8% vs 45.6%，住院死亡率分別是：16.2% vs 18.3%，CMB與急性腦卒中取栓患者的出血轉化與死亡率沒有相關性，但對于CMB大于5的患者還需要更進一步研究[11]。

2.2腦微出血對出血性卒中治療的影響

出血性卒中的治療原則降低顱內壓、減輕水腫，防止腦疝，阻止血腫擴大，維持生命體征，改善神經功能，防治激發(fā)感染和各種并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。而對于既往有出血性卒中病因需要抗血小板抗凝治療時，除需要定期檢測凝血象外,還需進一步評估CMBs誘發(fā)再出血的危險程度。在對既往腦出血的患者需要口服抗凝劑利伐沙班或華法林對比CMBs的回顧性研究表明，利伐沙班組與華法林組相比CMBs≥4更明顯(80% vs 29%；P=0.04)[12]。但還需進一步多中心研究論證。

3腦微出血對腦卒中歸轉的臨床意義

CMBs通常被認為無明顯癥狀和特征，常規(guī)CT和MRI對其均不敏感，較少引起臨床重視。近些年有研究表明CMBs同樣可以引起臨床癥狀。(1)CMBs與卒中后功能恢復：在對急性卒中后功能恢復與CMBs的研究表明，以改良Rank評分分別對住院期間和6月后進行評估，CMBs與住院期間的不良功能有關(不良功能vs良好功能，48.1% vs 30.6%，P=0.007)，而在6個月后的比例是(53.0% vs 30.3%；P=0.001)。在對多因素進行調整后，只有幕下CMBs與卒中早期和慢性期不良功能有關，這表明幕下CMBs可以預測在急性卒中不良功能后果[13]。 (2)CMBs與卒中后認知：在對缺血性卒中或TIA患者認知與CMB相關性研究表明，大于5個CMB和深部CMB與患者認知評分相關(分別是P=0.007和P=0.020)，低認知評分與大于5個CMB和深部CMB相關性分別是P=0.014和P=0.028。考慮深部CMB與認知有關可能原因是高血壓引起卒中相關血管病變[14]。也有研究表明CMBs與小卒中或TIA的認知障礙不相關[15]。(3)CMBs與卒中后抑郁：在對繼往或再發(fā)急性缺血性卒中患者通過老年抑郁量表評分高于7分定位卒中后抑郁，研究表明有卒中后抑郁的病人腦橋有與沒有CMBs對比(32% vs 18.2%；P=0.019)，說明腦橋CMBs是卒中后抑郁的獨立預測因素(P=0.016)，考慮腦橋的CMBs是卒中后抑郁的危險因素[16]。(4)CMBs與卒中后死亡：在對504名缺血性卒中病人進行一項關于CMBs與卒中病人死亡率的聯系研究表明，有更多CMBs的卒中病人比沒有CMBs的死亡率要高(41.9% vs 31.8%，P=0.028)。在對年齡、性別、和其他變量進行校驗后，CMBs≥5是缺血性卒中死亡率(HR：3.39)的獨立因素。只有腦葉CMBs卒中病人會增加出血性卒中死亡率(HR：5.91)。認為CMBs的數量增加卒中病人死亡率，而腦葉的CMBs增加出血性卒中的死亡率，所以CMBs可能能預測卒中病人長期預后[17]。

4腦微出血評估對腦卒中防治的展望

目前還沒有一項指南對腦卒中微出血的防治做特別介紹，由于不同原因的卒中防治方案不同，對CMBs分級的評估對腦卒中的防治有一定的必要。在正常老年人在口服常規(guī)劑量阿司匹林是安全的，而卒中病人抗血小板可能會增加出血風險，而卒中病人在采用抗凝治療時出血性卒中要比缺血性卒中病人更具危險尤其在特定部位CMBs分級重時。因此在臨床實踐中,可根據具體情況遵循腦血管病指南的基本原則進行干預,更應該注意對CMBs的數量、部位、大小進行全面評估，預防出血風險,但在是否可以作為腦卒中獨立危險因素還有待商榷。

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*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)07-1197-03

(收稿日期：2015-06-16)