閉角型青光眼術后并發性白內障微切口超聲乳化摘除聯合IOL植入的臨床觀察

玉玨 王海林

閉角型青光眼術后并發性白內障微切口超聲乳化摘除聯合IOL植入的臨床觀察

玉玨 王海林

目的探討閉角型青光眼復合式小梁切除術后并發性白內障微切口超聲乳化摘除聯合人工晶狀體(IOL)植入術的臨床療效。方法對36例(39眼)閉角型青光眼復合式小梁切除術后并發性白內障患者采取透明角膜1.8mm切口施行超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術,觀察視力、眼壓、角膜反應、角膜內皮細胞計數、晶狀體囊膜改變,隨訪觀察6～12個月。結果術后39眼視力較術前均提高；11眼出現一過性眼壓升高；術后3 d,3眼前房變淺,周邊前房在1/2～1 CT之間,短效散瞳無明顯改變；術后7 d,這3眼前房進一步變淺,2眼為淺Ⅱb,1眼前房為淺Ⅲ,加用長短效睫狀肌麻痹散瞳劑,術后3個月復查角膜內皮,較術前平均減少15.13%,術后1個月所有患者前囊口直徑均有不同程度縮小。結論微切口超聲乳化摘除閉角型青光眼小梁切除術后并發性白內障,可減少角膜內皮細胞丟失率,保護濾過泡,大部分患者前房可恢復正常。對于角膜內皮細胞計數及形態異常的患者,即使采用微切口超聲乳化摘除白內障且術中注意對其保護,仍可能需行角膜移植術。

折疊人工晶狀體；微切口超聲乳化；閉角型青光眼；小梁切除術

閉角型青光眼患者施行復合式小梁切除術后,白內障進程加快,需手術治療。而這類患者小梁切除術后多合并需要處理的淺前房［1］、角膜內皮功能受到損害、虹膜基質萎縮缺乏彈性至瞳孔不能散大或固定、晶狀體核硬度大,同時在白內障摘除過程中又要保護濾過泡等特點,使超聲乳化手術摘除難度加大。本院對36例(39眼)接受過小梁切除術的閉角型青光眼患者施行微切口白內障超聲乳化摘除聯合折疊式人工晶狀體植入術,隨訪觀察6～12個月,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年6月～2014年12月合并白內障小梁切除術后閉角型青光眼患者36例(39眼),男10例(12眼),女26例(27眼)。年齡52～77歲,平均年齡72.08歲。急性閉角型青光眼患者21例23眼,慢性閉角型青光眼患者15例16眼。

1.2 方法 所有患者術前常規散瞳,在球周麻醉或表面麻醉下作顳側透明角膜切口,避開濾過泡部位,前房內注入粘彈劑,分離虹膜后粘連,行連續環行撕囊,采用攔截劈核超聲乳化摘除白內障,植入可折疊人工晶狀體,清除粘彈劑,依前房形成容易程度注入灌注液或消毒空氣形成前房,切口自然閉合。如分離虹膜后粘連,用虹膜拉鉤拉開瞳孔,再行連續環形撕囊,盡量在虹膜平面或稍后行超聲乳化。

2 結果

術后1周矯正視力≥0.5者21眼,0.1～0.4者14眼,指數-0.08者3眼,手動1眼。術后視力＜0.1者,經眼底檢查發現青光眼性視神經損害嚴重。

術后1 d,11眼出現一過性眼壓升高,經局部滴降眼壓藥物及前房穿刺放液1次后,術后3 d眼壓恢復術前水平。術后1 d,前房均明顯加深,周邊前房＞1 CT；術后3 d,3眼前房變淺,周邊前房在1/2～1 CT之間,短效散瞳無明顯改變；術后7 d,這3眼前房進一步變淺,2眼為淺Ⅱb,1眼前房為淺Ⅲ,加用長短效睫狀肌麻痹散瞳劑,前房稍加深,術后1個月復查超聲生物顯微鏡,發現睫狀突前旋前移的程度恢復到術前程度。術后3個月復查角膜內皮,細胞計數895～2189個/mm2,平均細胞計數(1702.31±225.29)個/mm2,較術前平均減少15.13%。

術中虹膜被超聲乳化頭損傷1眼,術后角膜水腫20眼,輕度水腫10眼,中度水腫5眼,重度水腫3眼。角膜內皮細胞計數＞1300個/mm2的2眼術后1 d僅有角膜后彈力層皺褶,8個月后角膜內皮計數為1189個/mm2的患眼出現角膜內皮失代償而行穿透性角膜移植術。術后1個月所有患者前囊口直徑均有不同程度縮小,2眼前囊口為2～3mm直徑,患者出現明顯視蒙癥狀,而行前囊口放射狀切開術。

3 討論

閉角型青光眼患者具有前房淺、眼軸短、晶體厚的特點。行復合式小梁切除術后,虹膜因高眼壓及急性發作時的炎癥反應而彈性變差,瞳孔后粘連不能散大等因素均使該類患者白內障手術復雜。白內障超聲乳化摘除術手術切口小,術中前房密閉性好,眼壓穩定,對虹膜、睫狀體刺激小,術后反應輕,能最大程度改善術后視功能,因而成為抗青光眼術后白內障首選術式。微切口超聲乳化摘除術時切口做在透明角膜上,不會影響原濾過通道,可保護濾過泡的濾過功能,避免結膜出血及可能出現的鞏膜瓣撕脫等并發癥,提高了手術的安全性［2］。本組39眼均成功的實施微切口超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術,術后11眼出現一過性眼壓升高,經前房穿刺放液聯合局部降眼壓藥物治療3 d后眼壓均降至術前水平。39眼經微切口超聲乳化摘除白內障術后濾過泡均維持很好的濾過功能,王勇等［3］觀察亦顯示相同的結果,有虹膜后粘連患者,術中采用粘彈劑分離虹膜并撕去瞳孔緣極化膜后,前方內0.1ml腎上腺素注入散瞳,38眼瞳孔均能散至5mm,1眼瞳孔僅3mm,輔助4個虹膜拉鉤機械性牽拉瞳孔均順利完成手術。

本研究中白內障術后3 d,3眼前房稍變淺,周邊前房在1/2～1 CT之間,短效散瞳無明顯改變;術后7 d,這3眼前房進一步變淺,2眼為淺Ⅱb,1眼前房為淺Ⅲ,加用長短效睫狀肌麻痹散瞳劑,前房稍加深,術后1個月復查超聲生物顯微鏡,發現睫狀突仍極度前旋前移,與術前無明顯改變。從本研究術中術后并發癥結果表明,術中保護角膜內皮是抗青光眼術后白內障患者手術成功的關鍵［4］,術中盡可能的減少使用超聲乳化能量、時間及灌注液的使用量,做到有效地灌注和抽吸等盡可能減少整個手術對角膜內皮的損傷。

綜上所述,閉角型青光眼行小梁切除術后易合并淺前房和白內障,該類患者行超聲乳化摘除白內障后,大部分患者前房可恢復正常,少數睫狀體極度前旋前移患者仍需使用睫狀體麻痹劑才能維持前房的穩定。青光眼術后淺前房患者多角膜內皮細胞計數及形態異常,行超聲乳化術時需注意對其保護,但仍可能需行角膜移植術。

［1］張蔚,閆一鳴,姚寶群,等.前房注氣治療閉角青光眼小梁切除術后淺前房.眼外傷職業眼病雜志,2009,31(4):271-274.

［2］孫洪周.同軸微小切口超聲乳化吸出術在閉角型青光眼濾過術后白內障中的應用.眼科新進展,2014,34(8):776-778.

［3］王勇,葉應嘉,鮑先議,等.同軸微小切口超聲乳化吸出術在青光眼濾過術后白內障摘出術中的應用.眼科新進展,2012,32(7): 654-657.

［4］郭艷,孔凡勇,于永斌.糖尿病病程與角膜厚度和內皮細胞形態的相關性分析.武警醫學,2013,24(2):132-134.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.05.023

2015-11-02］

110031 沈陽市第四人民醫院眼科

王海林