自發性腦出血病人急性期非手術治療的研究進展

王 飛，陳萍萍，吳 曉

自發性腦出血病人急性期非手術治療的研究進展

王 飛1，陳萍萍2，吳 曉1

自發性腦出血是臨床常見的急癥之一，具有較高的致殘率和死亡率，嚴重影響病人生命和生活質量。大多數自發性腦出血病人在急性期均以非手術治療為主，而近年來對自發性腦出血病人的血壓控制、血糖管理及顱內壓控制等方面研究取得一定的進展。故本研究對自發性腦出血病人急性期非手術治療的研究進展做一綜述。

自發性腦出血；急性期；非手術治療；進展

自發性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage)是指非外傷性腦實質血管破裂引起的出血，是臨床常見的嚴重神經科急癥，發病率占全部卒中類型的9%～27%[1]。腦出血基礎病因以高血壓多見，病人發病時多表現為突發頭痛、嘔吐、意識障礙等[2]。我國自發性腦出血急性期死亡率為30%～50%，致殘率高達75%[3]。大多數幕上腦出血病人，手術有效性尚不明確[4]。幕下腦出血病人，主要以非手術治療為主，危及生命或滿足手術指征時推薦使用手術治療[5-6]。因此，腦出血病人急性期應重視非手術治療。本文將近幾年自發性腦出血的血壓控制、血糖管理及顱內壓控制等方面的研究進展做一綜述。

1 血壓管理

由于腦出血急性期血壓升高與血腫擴大、不良預后相關[7]。因此近幾年來，幾項臨床試驗對急性腦出血后降壓治療對控制血腫擴大的影響，降壓治療是否安全，能否改善預后及是否能提高治療效率進行重點研究。2010年急性腦出血降壓治療試驗(antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage，ATACH)研究顯示，靜脈給予尼卡地平，將收縮壓降到110 mmHg～140 mmHg可有效降低血腫擴大及神經功能惡化的風險，并降低住院死亡率[8]。Tanaka等[9]研究表明：在腦出血最初24 h內，收縮壓變化與神經功能惡化及3個月后的預后不良呈正相關，積極降壓可使病人血壓得到控制，從而有效改善腦出血病人的預后，提高治療的總有效率。而Arima等[10]對急性腦出血后積極降壓治療(intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial，INTERACT)研究證實急性期積極將收縮期血壓快速降低至130 mmHg～139 mmHg可減少血腫擴大的趨勢，可能對急性期腦出血治療有益，但是否能改善病人的預后尚無定論。Gong等[11]研究表明：積極降壓對神經功能的恢復比預期快，可能因為通過抑制血腫的增長，可較快恢復神經功能。而腦出血后，通過避免收縮壓高峰，早期降低收縮壓至140 mmHg，能平穩、持續地控制病情惡化，提高病人臨床治療效果，且早期強化降壓可有效降低血腫增長率、緩解出血、改善預后和提高病人生活質量[12]。

以上研究對血壓控制提出積極建議，然而血壓控制范圍仍應根據病人具體情況而進行“精準治療”[5]，但仍建議在無降壓禁忌證情況下，將收縮壓降至<140 mmHg是安全的。

2 血糖管理

血糖水平在腦出血病人預后的評估中起到重要作用，可作為病人預后的預測指標之一[13]。有研究表明[14-15]，腦出血病人在入院時最初的24 h及72 h的血糖水平，與3個月后的神經功能恢復情況呈負相關。入院24 h血糖水平過高可能有發生3個月后臥床不起甚至死亡的高風險。Lee等[16]研究發現，腦出血后血糖水平與早期死亡率相關，且在非糖尿病病人中，入院血糖水平與長期病死率相關。Saxena等[17]研究發現，高血糖和糖尿病是輕中度顱內出血病人不良預后的獨立預測因素，建議顱內腦出血病人進行良好的血糖控制。研究者認為腦出血急性期病人常合并應激性血糖增高，高血糖會繼發引起細胞內酸中毒，損傷腦組織，加重腦水腫，不利于神經功能修復[16]。有研究證實降低腦出血急性期病人血糖，可減少相關并發癥的發生，并降低病死率[18]。

若血糖管理的目標值不佳，則增加低血糖癥的發生概率，使腦出血病人的死亡率進一步升高[19]。而在目標值方面，僅有少數學者進行研究。王煥宇等[20]研究表明，腦出血急性期應嚴格限制含糖液體的使用，加強血糖監測，并進行干預使空腹血糖<6.1 mmol/L、餐后血糖<10 mmol/L較為合適。任添華等[21]建議將無糖尿病病史的腦出血急性期高血糖病人目標血糖控制在6.1 mmol/L～7.8 mmol/L更為合理，而有糖尿病史病人血糖仍應控制在7.8 mmol/L～10 mmol/L。梁精等[22]指出利用胰島素泵輸注諾和銳對腦出血急性期高血糖進行治療，能快速地使空腹血糖控制在4.4 mmol/L～6.1 mmol/L及餐后2 h血糖控制在4.4 mmol/L～8.0 mmol/ L，且指出因其具有胰島素用量少、低血糖發病率低、治療達標時間短及血糖恢復正常時間快等特點，可改善腦出血病人的預后，故認為該法是治療腦出血后高血糖的理想方法。另有學者[23]進一步研究支持此觀點，認為通過胰島素嚴格控制血糖水平在4.44 mmol/L～6.11 mmol/L(80 mg/dL～110 mg/dL)可改善病人預后，故此方法被廣泛應用。然而，亦有研究者指出，可能增加全身及腦低血糖事件的發生率和病人病死率[24]。故腦出血病人急性期，應監測血糖，且避免血糖過高或過低，但如何管理血糖及血糖的目標值仍需進一步研究。

3 顱內壓管理

腦出血后顱內壓增高是導致病人病情加重及死亡的重要原因，因此降低顱內壓是減輕腦出血后繼發性腦損害的主要措施，高滲性脫水治療是治療腦水腫的重要方法之一。甘露醇是目前應用廣泛的高滲性脫水藥物，但反復使用后容易引起低鈉血癥、顱內壓反跳、血容量下降、腎功能損害等不良反應[25]。有研究者提出，與甘露醇相比，靜脈輸注高滲性脫水劑治療腦水腫可能更為有效[26]。有研究發現[27]，在等滲透劑量給藥情況下，快速滴注15%高滲鹽水與20%甘露醇后，顱內壓均明顯下降，腦灌流壓均有顯著上升，而兩者在降顱壓起效時間、顱內壓最大降幅及持續時間上差異均無統計學意義，但相對于甘露醇組，高滲鹽水組的腦灌流壓較用藥前上升更顯著(P<0.05)。有研究表明[28]，與20%甘露醇相比，應用3.1%高滲鹽水能安全、有效地降低顱內壓；降低高血壓腦出血顱內壓方面，與使用3%高滲鹽水比較，應用5%高滲鹽水在降顱壓及改善預后等方面有良好的治療效果，且無明顯的不良反應。Mangat等[26]研究支持應用高滲鹽水是安全有效的降顱壓治療方法，且效果較甘露醇有更好的結論。但同時也指出，此結論仍需前瞻性、大樣本的隨機對照研究進一步證實。

4 小 結

腦出血急性期血壓的控制、血糖的管理及降顱壓的方面，目前臨床上無特異性治療手段，根據病人病情進行“精準治療”，從而降低病人病死率及致殘率，改善病人生活質量。隨著對腦出血非手術治療研究進一步深入，血壓控制的范圍、血糖的正確管理方法和目標值及降低顱內壓的最佳方案都是未來仍需研究的方面。

[1] Feigin VL，Lawes CM，Bennett DA.Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies：a systematic review[J].Lancet Neurol，2009，8(4)：355-369.

[2] 曹毅峰，吳海興，李優文.基底節區自發性腦出血的最佳手術入路及其治療效果[J].中國醫學創新，2013，10(26)：56-58.

[3] van Asch C，Luitse M，Rinkel G.Incidence，case fatality，and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time，according to age，sex，and ethnic origin：a systematic review and meta analysis[J].Lancet Neurol，2010，9(2)：167-176.

[4] Akhigbe T，Okafor U，Sattar T，etal.Stereotactic-guided evacuation of spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage：systematic review and meta-analysis[J].World Neurosurg，2015，84(2)：451-460.

[5] Hemphill JC，Greenberg SM，Anderson CS，etal.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Chin J Cerebrovasc Dis，2015，12(9)：490-504.

[6] 李鳳強，張興春，趙英志.等.微創手術治療高血壓幕下腦出血28例[J].中國微創外科雜志，2010，10(2)：163-165.

[7] McCourt R，Gould B，Gioia L，etal.Cerebral perfusion and blood pressure do not affect perihematoma edema growth in acute hntracerebral horrhage[J].Stroke，2014，45(5)：1292-1298.

[8] Antihypertensive Treatment of(ATACH)investigators.Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage[J].Crit Care Med，2010，38(2)：637-648.

[9] Tanaka E，Koga M，Kobayashi J，etal.Blood pressure variability on antihypertensive therapy in acute intracerebral hemorrhage：the Stroke Acute Management with Urgent Risk-factor Assessment and Improvement-intracerebral hemorrhage study[J].Stroke，2014，45(8)：2275-2279.

[10] Arima H，Heeley E，Delcourt C，etal.Optimal achieved blood pressure in acute intracerebral hemorrhage：INTERACT2[J].Neurology，2015，84(5)：464-471.

[11] Gong FT，Yu LP，Gong YH，etal.Blood pressure control in ultraearly basal ganglia intracerebral hemorrhage[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19(3)：412-415.

[12] Manning L，Hirakawa Y，Arima H，etal.Blood pressure variability and outcome after acute intracerebral haemorrhage： a post-hoc analysis of INTERACT2，a randomized controlled trial[J].Lancet Neurol，2014，13(4)：364-373.

[13] Szepesi R，Széll IK，Hortobágyi T，etal.New prognostic score for the prediction of 30-day outcome in spontaneous supratentorial cerebral haemorrhage[J].Bio Med Research International，2015(58)：961085.

[14] Koga M，Yamagami H，Okuda S，etal.Blood glucose levels during the initial 72 h and 3-month functional outcomes in acute intracerebral hemorrhage：The SAMURAI-ICH study[J].Journal of the Neurological Sciences，2015，350(1-2)：75-78.

[15] Tapia-Pérez JH，Gehring S，Zilke R，etal.Effect of increased glucose levels on short-term outcome in hypertensive spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Clin Neurol Neurosurg，2014，118(2014)：37-43.

[16] Lee SH，Kim BJ，Bae HJ，etal.Effects of glucose level on early and long-term mortality after intracerebral haemorrhage： the Acute Brain Bleeding Analysis Study[J].Diabetologia，2010，53(3)：429-434.

[17] Saxena A，Anderson MD，Xia W，etal.Prognostic significance of hyperglycemia in acute intracerebral hemorrhage the INTERACT2 Study[J].Stroke，2016，47(3)：682-688.

[18] Kurtz P，Claassen J，Helbok R，etal.Systemic glucose variability predicts cerebral metabolic distress and mortality after subarachnoid hemorrhage：a retrospective observational study[J].Critical Care，2014，18(3)：R89.

[19] Helgason CM.Blood glucose and stroke[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med，2012，14(3)：284-287.

[20] 王煥宇，王宏，勾俊龍，等.腦出血后血糖異常升高的臨床特點及意義[J].中國中西醫結合急救雜志，2011，18(2)：86-88.

[21] 任添華，石紅梅.重癥腦出血患者個體化血糖管理的臨床意義[J].首都醫科大學學報，2013，34(4)：601-604.

[22] 梁精，莫曉平，羅愛容.等.胰島素泵泵入諾和銳控制腦出血后高血糖的療效觀察[J].廣州醫科大學學報，2015，43(4)：95-97.

[23] van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，etal.Intensive insulin therapy in the critically ill patients[J].N Engl J Med，2001，345(19)：1359-1367.

[24] Finfer S，Chittock DR，Su SY.etal.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients[J].N Engl J Med，2009，360(13)：1283-1297.

[25] 黃學才，楊玲玲.高滲鹽水和甘露醇在動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者降低顱內壓中的應用[J].浙江大學學報(醫學版)，2015，44(4)：389-395.

[26] Mangat HS，Chiu YL，Gerber LM，etal.Hypertonic saline reduces cumulative and daily intracranial pressure burdens after severe traumatic brain injury[J].Journal of Neurosurgery，2015，122(1)：202-210.

[27] 黃學才，楊玲玲.等滲透劑量的15%高滲鹽水和20%甘露醇治療重型顱腦損傷合并顱內高壓的對比研究[J].南方醫科大學學報，2014，34(5)：723-726.

[28] Joseph B，Aziz H，Snell M，etal.The physiological effects of hyperosmolar resuscitation：5% vs 3% hypertonic saline[J].The American Journal of Surgery，2014，208(5)：697-702.

[29] Li Q，Chen H，Hao JJ，etal.Agreement of measured and calculated serum osmolality during the infusion of mannitol or hypertonic saline in patients after craniotomy：a prospective，double-blinded，randomised controlled trial[J].BMC Anesthesiol，2015，15(2015)：138.

(本文編輯薛妮)

上海市嘉定區中心醫院第十一批中青年骨干培養計劃項目基金；上海市嘉定區衛生系統第三批重點學科建設項目基金(No.ZD01)

1.上海市嘉定區中心醫院(上海 201800)；2.上海健康醫學院

吳曉，E-mail：wx5187@163.com

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.019

1672-1349(2016)23-2782-03

2016-03-21)

引用信息：王飛，陳萍萍，吳曉.自發性腦出血病人急性期非手術治療的研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(23)：2782-2784.