血管內介入栓塞治療顱內動脈瘤的療效觀察

任紅崗，梁建榮

血管內介入栓塞治療顱內動脈瘤的療效觀察

任紅崗，梁建榮

目的 觀察血管內介入栓塞治療顱內動脈瘤的治療效果。方法 回顧性分析血管內介入栓塞治療的42例病人共計49個動脈瘤的臨床資料。結果 49個動脈瘤100%栓塞35個，近全栓塞14個。42例病人隨訪1個月～8個月，死亡1例，恢復良好36例，輕度殘疾5例。結論 血管內介入栓塞治療顱內動脈瘤治療創傷小、可早期手術從而避免動脈瘤二次破裂、盡早腰椎穿刺引流血性腦脊液從而減輕血管痙攣、降低顱內壓、術后不留疤痕、不影響美觀等優點。

動脈瘤；血管內介入栓塞；療效觀察

顱內動脈瘤多為發生在顱內動脈管壁的異常膨出，是造成蛛網膜下腔出血的首要病因。顱內動脈瘤特點是發病突然、死亡率高、病情變化迅速，顱內動脈瘤若治療及時，病人預后良好，幾乎不留后遺癥等[1]。因此如何及時有效治療動脈瘤成為臨床關注的熱點，我科于2014年3月—2016年3月采用血管內介入治療(EVT)方法治療顱內動脈瘤42例共計49個動脈瘤，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人42例，男22例，女20例；年齡30歲～76歲，平均53.1歲。動脈瘤破裂病人38例，未破裂者4例。Hunt-Hess分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級12例，Ⅲ級27例，Ⅳ級1 例。

1.2 影像學檢查 均通過全腦腦血管造影(DSA)或CT血管成像(CTA)確診動脈瘤，單發35例，兩個動脈瘤7例；位于頸內動脈顱內段者9個，前交通動脈者6個，后交通動脈者14個，大腦中動脈者7個，大腦前動脈者0個，椎基底動脈者9個，大腦后動脈者4個。動脈瘤體頸比：≥1.5 者31個，1.2～1.4者11個，1.0～1.1者5個，<1.0者2個。

1.3 治療方法 通過對DSA及CTA分析和評估選定手術方案，腦血管造影均采用Seldinger穿刺技術操作。確診后1 d～14 d進行血管內介入治療，圍手術期采用高血壓、高血容量、血液稀釋療法(3H療法)、尼莫地平抗腦血管痙攣。術中采用氣管插管全身麻醉，經股動脈穿刺后置6F導管鞘，導引導管置于C1～C2平面的頸內動脈或椎動脈內，根據瘤頸與載瘤動脈關系，將微導管頭端塑形，在微導絲導引下，置微導管頭端于相應動脈瘤腔中內三分之一處，根據動脈瘤形態、部位選擇是否支架輔助、雙微導管或球囊輔助技術進行操作，其中單純運用彈簧圈栓塞動脈瘤者30例36個，運用雙微管技術4例5個，運用支架輔助者6例6個，運用球囊輔助者2例2個。

2 結 果

2.1 栓塞效果 本組48個動脈瘤全部一次成功栓塞，1個動脈瘤由于血管痙攣于3 d后二次手術成功栓塞，35個動脈瘤完全栓塞；9個動脈瘤瘤頸部分顯影；4個動脈瘤殘留部分瘤頸與少許瘤體。術中出現腦血管痙攣者3例，均在術中、術后運用尼莫地平、罌粟堿、3H療法、術后腰穿或腰大池引流釋放腦脊液等手段進行治療，3例腦血管痙攣均得到緩解。本組病人術中未發生動脈瘤破裂及彈簧圈脫出現象。

2.2 隨訪 42例病人隨訪1個月～8個月，36例病人恢復良好，5例輕度殘疾，1例病人(Hunt-Hess分級Ⅳ級)于術后1個月因多器官功能衰竭死亡。

3 討 論

造成顱內動脈瘤病因有先天因素也有后天因素，動脈瘤診斷主要依靠全腦血管造影或CT腦血管成像。顱內動脈瘤一旦確診需盡早確定治療方案，除少數未破裂動脈瘤可保守治療、嚴密觀察外，其他顱內動脈瘤均需手術干預。動脈瘤手術治療包括開顱手術和血管內介入治療。開顱手術治療包括：動脈瘤頸夾閉；動脈瘤孤立術+血管搭橋術；動脈瘤包裹術等[2]。

血管內介入栓塞治療是目前采用較多的手術方法，顱內動脈瘤治療方法的改進，與以下因素有關：①Hunt-Hess分級較高的動脈瘤病人，早期開顱手術效果差；②動脈瘤位置不佳，手術不易到達，或者夾閉動脈瘤會造成功能區損害；③病人普遍較容易接受微創手術；④介入材料的發展提高介入治療效果，治療效果優于開顱手術等[3]。

介入栓塞治療不選擇手術時機，只要明確診斷，隨時可進行治療。早期開展動脈瘤開顱夾閉手術常遇到早期急診開顱腦水腫嚴重，外側裂無法順利分開，勉強牽開外側裂又造成腦組織嚴重受損，導致病人預后較差，而擇期手術病人需等到發病兩周左右顱壓降低，具備條件才能手術，較多病人在降顱壓過程中動脈瘤二次破裂失去生命。介入栓塞術改善急診病人預后。有學者認為動脈瘤病人適合介入治療，均應及早手術[4]；且腦血管痙攣不是動脈瘤血管內治療的禁忌證[5]。本組病人在條件許可情況下，均第一時間行介入治療，結果顯示療效較好。

介入栓塞治療動脈瘤雖然微創，但是治療過程存在風險。術前需制定個性化治療方案，選擇合適的栓塞技術。目前腦動脈瘤介入治療采用的技術主要有：動脈瘤囊內單純微彈簧圈栓塞術、球囊輔助栓塞技術、支輔助栓塞技術、雙微管技術、密網支架技術等[6]。本組病人大部分運用單純微彈簧圈栓塞技術，少數病人采用球囊、支架輔助。本組病人1例病人系后交通寬頸動脈瘤，采用球囊輔助栓塞技術；5個動脈瘤采用支架輔助結合微彈簧圈栓塞技術；2個動脈瘤采用雙微導管技術，均取得良好效果。術前全面評估病情，仔細分析動脈瘤形態、部位，制定個性化治療方案是介入手術成功的關鍵。

介入栓塞技術取得的進步與發展，與栓塞材料密切相關。動脈瘤栓塞材料已進行數十次更新換代，從初始運用手術絲線頭，到鎢絲，再到電解可脫式鉑金彈簧圈栓塞動脈瘤單螺旋彈簧圈[7]，發展到3D彈簧圈、生物活性物質修飾彈簧圈等。本組病人主要運用3D彈簧圈、2D彈簧圈、機械解脫彈簧圈、電解脫彈簧圈等。3D彈簧圈可自動形成三維網籃狀結構，既從內部保護動脈瘤瘤體，也使繼續填塞，其余傳統彈簧圈可與之纏繞，而不易脫入載瘤動脈，大大提高栓塞安全性及成功率[8]。支架及球囊應用使以前無法栓塞治療的寬頸動脈瘤得以治療，支架根據回收情況分為可回收自動膨脹式支架和不可回收自動膨脹式支架；根據打開方式分為自動膨脹式支架和球囊擴張支架；根據金屬覆蓋率分為密網支架和普通支架。密網支架可起到血流導向作用，適合于巨大大血管動脈瘤的治療[9]。

術中動脈瘤破裂出血是血管內栓塞治療動脈瘤常見并發癥，一旦術中破裂病人死亡率很高。本科開展介入栓塞治療動脈瘤早期有1例病人發生術中動脈瘤破裂，血壓急劇升高，雙側瞳孔迅速散大，復查頭顱CT提示顱內廣泛蛛網膜下腔出血，經過積極開顱去骨瓣減壓手術治療，最終病人死亡。術中動脈瘤破裂出血原因為：病人血管條件、動脈瘤形態；術者經驗及操作手法。治療中1例病人與操作手法有關，當推送彈簧圈遇到阻力時不能強行加力，要適當回撤后反復推送直到能順利推送進去為止。若在動脈瘤栓塞過程中出血，微導管位置適當，則應迅速填入彈簧圈，即可阻止出血；若彈簧圈已填塞得較為致密、造影劑外溢量較少，則可控制血壓暫時觀察后再次造影，一般出血都會自行停止，術中一旦確認動脈瘤破裂出血，術后病人應立即行CT檢查，根據病情采取積極措施，必要時行開顱手術。

腦血管痙攣是動脈瘤介入栓塞術中及術后常見并發癥，是動脈瘤術后主要致死及致殘原因。本組病人在術前、術中及術后均運用尼莫地平、罌粟堿及3H療法降低腦血管痙攣的發生。有文獻稱早期介入術中應用尼莫地平對腦血管痙攣的預防較為有效[10]。本組病例中凡疑腦血管痙攣者，均運用3H療法，全程應用尼莫地平，部分病人行腰椎穿刺釋放腦脊液或腰大池引流術引流蛛網膜下腔陳舊性積血。本組全部42例病人有1例因為嚴重血管痙攣終止手術，在尼莫地平及3H療法基礎上，于3 d后再次介入手術取得成功。

術中或術后腦血栓形成是血管內介入栓塞治療動脈瘤的另一嚴重并發癥，一旦發生會危及病人生命，嚴重影響預后。有學者認為腦血栓形成首先與病人血液狀況有關，部分病人血液處于高凝狀態，極易形成血栓[11]；其次與術前用藥密切相關，若術中需要支架輔助，必須足量應用抗血小板藥物。本科治療經驗是：病人如需支架輔助，術前4 h口服或鼻飼阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，術后繼續口服或鼻飼阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg口服1個月，之后長期口服阿司匹林100 mg。本組病例有1例病人系懷孕3個月孕婦，在介入栓塞結束時，撤管過程中發現頸內動脈C5段以遠不顯影，及時采用支架取栓技術再通血管，無嚴重后果。由此認為術前評估血液狀況、術前抗血小板藥物應用、術后撤出導管系統邊撤導管邊造影等可有效預防血栓形成。

腦栓塞是影響動脈瘤栓塞效果的并發癥，原因有：操作中動脈管壁斑塊脫落；動脈瘤內血栓脫落；術中肝素化不全使血管內凝血等。腦栓塞可能造成偏癱、失語、語言障礙等。在血管內介入治療過程中全程足量抗凝；操作時動作輕柔；解脫彈簧圈應在可視下進行。本組病例未出現腦栓塞情況。

綜上所述，隨著介入栓塞材料優化及介入技術進步，介入栓塞術已成為治療顱內動脈瘤的主流方法、治療效果得到病人及家屬的認可，但是作為醫務工作者對病情有所判斷，不是所有顱內動脈瘤均適合介入治療，有的病例開顱手術是首選治療方案。

[1] 王大明.顱內動脈瘤的血管內治療[J].實用醫學雜志，2001，17(1)：89-90．

[2] Kinugasa K，Kamata I，Hirotsune N，etal.Early treatment of subarach-noid hemorrhage after preventing rerupture of an aneurysm[J].J Neurosury，1995，83(1)：34-41.

[3] Ohman J，Servo A，Heiskanen O.Risks factors for cerebral infarction in good-grade patients after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgerya prospective study[J].J Neurosurg，1991，74(1)：14-20.

[4] van Rooij WJ，Sluzewki M，Beute GN，etal.Procedural complications of coiling of ruptured intracranial aneurysm： incidence and risk factors in a consecutive series of 681 patients[J].Am J Neuroradiol，2006，27(7)：1498-1501．

[5] 張洪濤.血管內栓塞治療顱內動脈瘤時間窗的臨床評價[J].中華神經外科雜志，2011，27(4)：466．

[6] 秦尚振，馬廉亭，朱賢立，等.顱內動脈瘤手術治療分析(附172例報告)[J].中國臨床神經外科雜志，2000，5(1)：13.

[7] Guglielmi GM，Vinuela F，Dion J，etal.Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.Part1： Preliminary clincal experience[J].J Neurosurg，1991，75(1)：8-14．

[8] 吳中學.106例顱內復雜動脈瘤的支架應用[J].中華神經外科雜志，2005，21(1)：71．

[9] Redekop G，Marotta T，Weill A.Treatment of traumatic aneurysms and arteriovenous fistulas of the skull base by using endovascularstents[J].J Neurosurg，2001，95(3)：412-419．

[10] 余澤，馬廉亭，秦尚振，等.顱內囊狀動脈瘤血管內治療時機及方法選擇的探討[J].中國臨床神經外科雜志，1999，4(2)：4-5.

[11] Firlik AD，KaufmannAM，JungreisCA，etal.Effect of transluminal angioplasty on cerebral blood flow in the management of symptomatic vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosury，1997，86(6)：830-839.

(本文編輯薛妮)

山西省臨汾市人民醫院(山西臨汾 041000)，E-mail：renhg2006@163.com

引用信息：任紅崗，梁建榮.血管內介入栓塞治療顱內動脈瘤的療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(23)：2835-2837.

R739.4 R255

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.038

1672-1349(2016)23-2835-03

2016-08-22)