老年心律失常患者的臨床用藥分析

王曉春

老年心律失常患者的臨床用藥分析

王曉春

為探討老年心律失常患者的臨床用藥,對老年心律失常治療的常用藥物進行分析,結果顯示室上性心動過速與心室快速反應有關,其治療與年輕人相似,可用地高辛、維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑或腺苷來控制。說明對于常見老年患者的心室功能損害引起的心律失常,致死性高,應盡快針對心臟疾病和室性心律失常進行搶救治療。

老年心律失常；臨床用藥；分析

老年人出現心臟自律性異常及心律失常常因傳導阻滯導致,此疾病的先兆通常是心悸、頭暈或暈厥等癥狀。老年人心動過緩約占12%,其中60%為竇性心動過緩,40%為房室傳導阻滯,這些患者絕大部分無癥狀,不需治療［1］。相反使用β受體阻滯劑、地高辛、維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮和其他抗心律失常藥都會使病情加重。最好在電生理儀或holter監視下對心律失常患者進行治療。對常見于老年患者的心室功能損害引起的心律失常,其致死性高,應盡快針對心臟疾病和室性心律失常進行搶救治療。

1 常用藥

1.1 地高辛 可以有效控制房性心動過速的心室率。如果患者血流動力學穩定或心室反應快速,負荷劑量的地高辛在給予患者時需在電生理儀下的監測中進行。依據患者的體重來計算負荷劑量,靜脈注射8～12 μg/kg,口服劑量為10～15 μg/kg。治療過程中需對患者的心室率進行觀察,另外需判斷患者有無如房室結性心動過速等早期中毒癥狀。因為地高辛經腎臟進行消除,但老年人的腎小球濾過率較小,所以清除率過慢,需適當降低劑量。

老年患者使用地高辛時可出現達20%的毒性反應,老年患者毒性反應的關鍵因素是加用奎尼丁以及腎損傷。因胺碘酮、維拉帕米及奎尼丁會使地高辛的血漿濃度增加,所以在與地高辛合用時,地高辛的劑量需減少50%。腎損傷與心臟病是老年人的常見疾病,會使地高辛毒性明顯增加［2］。

1.2 鈣拮抗劑 對室上性心動過速治療時,可靜脈注射地爾硫卓或維拉帕米等鈣拮抗劑,比起地高辛,能夠更迅速有效的控制因急性房顫導致的快速心室反應,同時需對血壓變化密切關注。患者出現心臟損害會引發較為嚴重的負性肌力作用。如長時間治療房顫,維拉帕米具有更顯著的療效,且對運動耐受有很大效果［3］。地爾硫卓比維拉帕米的負性肌力作用弱,但也能對心室率有效控制。需注意的是老年患者如果患有房室傳導阻滯,需慎用地高辛、地爾硫卓及維拉帕米。

1.3 Ⅰ型抗心律失常藥 其中包括妥卡尼、美西律、利多卡因、丙吡胺、普魯卡因胺及奎尼丁等。其中,約20%奎尼丁經肝臟排泄時是原形,減少了老年患者的清除率,使半衰期出現延長［4］。其不良反應包括意識模糊、暈厥、耳鳴、聽力下降、低血壓、惡心及腹瀉等,奎尼丁在預防房顫時效果一般。活性代謝物N-乙酰普魯卡因胺是通過肝臟進行轉化的,排泄時均由腎臟排出。因為老年患者的腎功能退化,所以奎尼丁及普魯卡因胺在第一次使用時劑量需相應減少,依據患者血液濃度對劑量進行調節。長時間大劑量使用普魯卡因胺會引發紅斑狼瘡綜合征,老年患者出現腹痛、胸膜炎、關節炎或不適等癥狀,但不易識別診斷。丙吡胺有抗膽堿作用,老年患者服用常發生尿潴留、意識模糊、便秘和青光眼惡化。丙吡胺比奎尼丁和普魯卡因胺負性肌力作用強,易造成嚴重的心臟抑制。老年患者因腎臟功能減退,使丙吡胺消除減少,應降低其維持劑量。利多卡因在治療各種房性心律失常時有顯著效果。利多卡因對延長血漿半衰期的影響因年齡增加而改變,但消除時不會因此改變。50歲以下患者約有4%出現不良反應,70歲以上患者約有8%出現不良反應。中樞神經系統發生不良反應時,主要體現為驚厥、頭暈、意識模糊及嗜睡等癥狀。使用利多卡因的老年患者,需降低劑量50%,再依據血漿濃度調節劑量。美西律和妥卡尼也常用于室性心律失常,使用美西律時藥動學不會因年齡增加而改變；使用妥卡尼時,代謝率會隨年齡增加而降低。

1.4 Ⅱ型抗心律失常藥 包括選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾、非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾及部分激動作用β受體阻滯劑吲哚洛爾。β受體阻滯劑對因心肌梗死引發的心律不齊導致的患者暴死率有明顯減少,患有心室功能受損的患者療效更加明顯。

1.5 Ⅲ型抗心律失常藥 有胺碘酮及索他洛爾,室性和竇性心動過速使用胺碘酮治療具有顯著作用,但竇性心動過緩使用時會加重病情,老年患者需慎用,常見的不良反應是甲狀腺功能減退,老年患者的建議用量為100～200mg/d。β受體阻滯劑索他洛爾的劑量大量使用時對室性心動過速有顯著療效,少數經腎臟進行消除,老年患者的消除較低。

2 小結

室性心律失常的治療僅限于控制癥狀或預防突然死亡。患者通常不能耐受抗心律失常藥,Ⅰ型藥物特別易致前心律失常。因此,應注意恩卡尼、氟卡尼等藥物增加突然死亡的危險。心室異位節律引起的心悸可用β受體阻滯劑來消除癥狀,如果β受體阻滯劑無效或有禁忌證(如慢性阻塞性肺疾病),可選用Ⅰa或Ⅰb型抗心律失常藥。索他洛爾和胺碘酮可用于處理危及生命的心律失常(如癥狀性室性心動過速)。研究證明［5］索他洛爾比丙米嗪、美西律、吡美諾、普魯卡因胺、普羅帕酮和奎尼丁等6種藥物更能有效預防患者死亡和恢復正常節律。

［1］林振梅,郭向軍.藥源性心律失常致病藥物及預防對策.中國中醫藥現代遠程教育,2009,7(5):79-80.

［2］宋文宣.實用心血管病藥物治療學.北京:人民衛生出版社,2001:268-269.

［3］黎明江,向晉濤.非抗心律失常藥物的致心律失常作用.中國心臟起搏與心電生理雜志,2009,23(2):106-109.

［4］孫亮,丁進.急診老年人心律失常533例臨床分析.現代中西醫結合雜志,2010,19(1):54-55.

［5］朱輝,張蘇揚,吳利群,等.老年人藥源性心律失常56例臨床分析.臨床軍醫雜志,2010,38(4):358.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.196

2016-03-18］

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