電子病歷在HIS系統中的設計與應用

陳璐璐

摘 要： 為了加快院區的信息化建設，結合院區臨床工作實際，分析了如何將電子病歷應用到現有HIS（Hospital Information System）系統。設計出電子病歷系統的組織架構和數據庫結構，并詳細描述特殊算法和重要參數的處理方法，最終實現了院區電子病歷系統與HIS系統的融合，促進了院區的信息化建設。

關鍵詞： 電子病歷； HIS； 信息化； 設計

中圖分類號：TP399 文獻標志碼：A 文章編號：1006-8228（2016）01-44-04

Design and application of electronic medical record system in HIS

Chen Lulu

（The Eastern Hospital of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University （Information section）， Guangzhou， Guangdong 510700， China）

Abstract： In order to accelerate the information construction of the hospital， the application of EMR （Electronic Medical Record） in the existing HIS （Hospital Information System） is analyzed in this paper， the organizational structure and database scheme of EMR system are designed， and the special algorithms and key parameters are described in detail. The integration of EMR system in HIS has promoted the information construction of the hospital.

Key words： electronic medical record； HIS； informationization； design

1 電子病歷系統的意義

電子病歷系統是醫院信息系統的核心，是計算機技術和網絡技術在醫療領域應用的必然產物，是現代化醫院質量管理和病案管理的必然趨勢[1]。我院是中山一院的一個院區，是目前廣州東部地區醫學專業設置最齊全、設備最先進、設施最完善、規模最大，集醫療、教學、科研、預防、保健為一體的三級甲等綜合性醫院。當前，院區的信息系統（HIS）正向著以病人信息為中心高度集成化和多媒體化的方向發展，電子病歷是其中的一個重要組成部分。

2 電子病歷系統的設計

2.1 系統開發工具及運行環境

⑴ 開發工具：MyEclipse 8.6。

⑵ 系統運行硬件環境包括：

① 服務器。型號：HP DL580 G7；CPU：4*E7-4807 CPU（六核）；內存：48G；硬盤：4*300G SAS硬盤；網絡適配器：2*4G；冗余電源。

② 中間件服務器。型號：HP DL 388 G7；CPU：E5645；內存：48G；硬盤：4*300GB SAS 6Gbps接口硬盤；網絡適配器：2*4G。

③ 客戶機（一般配置）。CPU：雙核1.8GHz以上；內存：4G；硬盤：10G；網絡適配器：1*100M。

⑶ 系統運行軟件環境：

① 服務器。操作系統：Microsoft Windows2008 Advanced Server；數據庫：Oracle 11.2.0。

② 中間件服務器。操作系統：Microsoft Windows2008 Advanced Server；中間件：Tomcat 7.0。

③ 客戶機。操作系統：Microsoft Windows XP/7/8；JAVA虛擬機：JRE 6（32位）。

2.2 系統模式的選擇

為了使得系統在響應速度和安全性、保密性等方面都得到保證，院區現有HIS系統采用的是C/S結構，病歷系統也是在此基礎上設計與實現的，所以要考慮以下因素。

⑴ 系統要與醫院現有HIS系統銜接，界面和操作應盡量統一。

⑵ 病歷編輯器和病歷模板設計器需要嵌套Word，必須在客戶端運行。

⑶ 基于原有的軟件架構，可重復利用原有功能，并嵌入醫囑管理和護理管理等功能。

系統采用Swing/Struts+Spring+Hibernate框架實現，各層次如圖1所示。

2.3 系統需求分析

通過調研院區各臨床科室在用的紙質病歷，得出院區病歷結構圖如圖2所示，圍繞該圖，系統需要達到如下設計目標。

⑴ 電子病歷的建立

電子病歷的建立應包括：①基本信息，能夠從HIS中讀取病人基本信息并修改；②全部住院醫療文書的規格處理；③所有醫療文書具有三級閱改功能，病歷修改可以保留修改痕跡；④電子病歷必須支持病歷、醫囑、檢查檢驗報告數據等臨床資料的關聯，以確保電子病歷的完整性，同時降低醫生書寫病歷的時間；⑤支持病歷內容的結構化存儲；⑥支持文檔內容的一致性檢查和合理性檢查。

⑵ 電子病歷的檢索

醫務人員可以檢索病人病歷，管理人員可以按照檢索范圍、文件種類、診斷情況、病歷內容等對整個醫院的病歷進行統計、分析。因此，檢索功能主要包括：①支持醫生查詢患者（包括在院和出院）相關資料；②病案查詢，查閱出院病人的病案；③在住院醫生工作站可查閱病人護理方面的信息，但只能查看不具備修改、刪除的權限；④支持電子病歷的醫學統計、病案統計、傳染病直報等功能，必須具備對臨床信息的統計、查詢、實時監控功能，必須支持對病歷文檔內容的結構化檢索；⑤醫生能夠查詢自己所寫病歷的修改痕跡以及修改人員的姓名、修改時間等信息。

⑶ 電子病歷的基礎設置

電子病歷基礎設置需要實現病歷詞句管理、病歷范文管理、病歷簽名等內容。主要提供以下幾個功能點：①病歷模板，提供完整的醫療文檔模板庫，醫療文檔模板必須支持快速結構化錄入，并可由醫生進行個性化修改和擴展，降低后期系統維護成本；②支持醫療文書的診斷內容中醫、西醫的ICD-11等編碼；③系統能提供各科病歷書寫所需的專用醫學符號，使病歷完全符號國家規范要求。

⑷ 系統中的人員管理

系統為不同的用戶角色分配不同的操作權限，結合院區臨床工作，本系統用戶角色分三種：管理員、醫生、其他業務科室可操作人員（病案室、檢驗科、藥劑科和門診辦）。系統采用三級身份驗證方式：管理員，醫生，其他業務科室可操作人員，這三種角色的權限分配的用例圖分別如圖3、圖4和圖5所示。

⑸ 電子病歷的安全性

病歷信息是病人的隱私，一旦泄露將產生嚴重的法律后果，病歷的安全性是系統的關鍵。主要從兩方面來考慮：①必須保證系統中的數據安全，保證系統中的數據不被非法閱讀、篡改，確保非法用戶不能進入本系統；②系統必須按照醫院相關制度規定，根據身份、時效等對醫療文檔進行權限控制。不同級別、不同職位、不同群體應具有不同的存取授權及權限管理和分配機制。

2.4 系統功能設計

完整的電子病歷系統是一個龐大而復雜的系統，其涵蓋的業務模塊并沒有一個非常嚴格的界定，不同的醫院業務需求也不盡相同，本文結合院區臨床科室實際需求，將系統的功能劃分為以下幾個模塊。

⑴ 未歸檔病歷管理：在病人出院后，病歷未歸檔前，可以補充填寫病歷資料。

⑵ 電子病歷模板：提供全院、科室、個人的模板制作功能，能修改、刪除病歷模板。

⑶ 病案首頁管理：由病案室人員監控醫生的電子病歷書寫情況，督促醫生的病歷書寫更加規范化。

⑷ 病歷瀏覽：提供在院病歷和出院病歷的瀏覽功能。

⑸ 常用符號維護：對常用分醫學符號進行維護。

系統模塊結構如圖6所示。

2.5 數據庫設計

在電子病歷系統設計中，首要環節就是數據庫的設計，根據需求，所用到的關鍵數據庫表有：病人信息表、用戶信息表、電子病歷內容表、電子病歷詞句分類表、病歷范文表、電子病歷記錄表、體格檢查表、輔助檢查表、診斷信息表、手術記錄表等等。表的數量較多，很多表結構類似，以下列出數據庫表結構一覽表，如表1。

2.6 特殊算法（規則）

三級醫生權限判斷算法具體流程圖可見圖7。

2.7 重要參數維護

病歷系統中一些重要的臨床信息做成系統屬性或映射，方便管理員管理和維護。本系統的重要參數維護見表2。

3 結束語

本系統在近一年多的臨床使用中，結合各個科室實際工作中提出的問題作了進一步完善，提高了院區臨床醫生書寫病歷的效率，為院區的信息化建設提供了寶貴的信息資源，同時為現代化醫院建設的資源利用提供了有效的應用實例。但是由于當前人們對電子病歷缺乏全面的認知，所以在今后還需要進一步加強醫院從業人員職業道德教育，強化病案法律意識，確保各項記錄編寫錄入的準確性、真實性、系統性和科學性。同時，在電子病歷安全性方面需要我們做進一步深入的研究。

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