葉天士治療中風既病防變學術思想探析*

常州市中醫醫院（江蘇，23003）歐志斌 葉瑜

葉天士治療中風既病防變學術思想探析*

常州市中醫醫院（江蘇，213003）歐志斌 葉瑜1

葉天士不僅是溫病學派的代表人物之一，且善診雜癥，多有良效。他在繼承前人學術精髓的基礎上，結合自己的臨證經驗，提出了“內風，乃身中陽氣之變動”的觀點。在治療上他認為“非發散可解，非沉寒可清”，提出了較為具體的治則治法，他強調應該掌握中風傳變規律,根據疾病的現狀及其發展趨勢，治療的同時避免陰液干涸，因時制宜，時刻注意守定正氣，結合患者的體質區別用藥，截斷扭轉疾病的傳變，重在治本，不廢治標，使得中風防治理論更趨完善，對后世醫家防治中風起到重要指導作用。

中風既病防變葉天士學術思想

中風是指在氣血內虛的基礎上，因勞倦內傷、嗜食厚味及飲酒等誘因，引起臟腑陰陽失調，氣血逆亂，直沖犯腦，導致腦脈痹阻或血溢腦外，以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，語言謇澀或不語，偏身麻木為主癥，有著起病急驟，臨床癥狀變化多端，纏綿難愈等特點。《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010》中指出其已成為我國城市和農村人口的第一位致殘和死亡原因，且發病有逐年增多的趨勢。葉氏“先安未受邪之地”的思想從整體觀念出發，依據疾病的傳變規律，闡明已病之地對未病之地的影響，指出在治療時應照顧未病之地，截斷或扭轉疾病的傳變途徑，在中風病治療上有較強的指導作用。

依據葉天士“先安未受邪之地”的觀點，我們搜集相關醫案，提煉其學術精髓，將葉天士治療中風既病防變經驗分以下幾方面加以論述。

救其陰液，以防深入

由于中風傳變迅速，癥狀險惡，所以只有抓住其根本原因，才能防止疾病進一步加深，挽回危局。葉氏認為中風的病機是“身中陽氣之變動”，肝腎陰虛，水不涵木是導致肝陽化風的重要根源之一。腎水虧虛，不能滋養肝陽，肝陽上越，爍筋損液，蒙蔽清竅，導致猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼喎斜等各種中風癥狀隨即發生，可見肝腎陰虧、陰虛陽亢是中風的主要病機，針對此，葉桂提出補陰救液以防止中風進一步發展，體現其既病防變的思想。

《臨證指南醫案·中風》中錢姓醫案，患者因肝陽內風劫爍真陰，陰液大虧，出現中風發作，“用力努掙，精從溺管瀝出，已經兩耳失聰。腎竅失司，顯然虛象。腎液虛耗，肝風鴟張，身肢麻木，內風暗襲，多有痱中之累。滋液熄風，溫柔藥涵養肝腎。經言肝為剛藏，而腎臟惡燥，若攻風劫痰，舍本求末矣”[1]16。葉氏予大劑量溫柔濡潤、滋補肝腎之品。以熟地、枸杞、蓯蓉、石菖蒲、當歸、沙菀、巴戟天、遠志等補肝腎之真陰以熄風，并防止陰液耗竭。葉氏還根據肝腎喜柔潤惡剛燥的生理特點及“腎竅失司，顯然虛象”的病因，提出若攻風劫痰，乃舍本求末，體現其將顧護陰液放在首位的治療思路。

天人相應，用藥于先

在疾病的治療過程中，中醫學十分強調對自然因素的考慮，認為治療疾病當參天合地，察四時，審陰陽。將“天人相應”思想貫穿于治療原則、治療手段等各方面。目的在于迅速有效地去除病源或攔截病情深入，阻止疾病的發展蔓延。而早在清代中葉的葉天士即充分考慮氣候因素，在中風整個發展過程中，有預見性地先發治病，未證先治，用藥于先，在相應的癥狀出現之前預先準備治療措施，可以說是充分利用了“天人相應”原則于中風的預防和治療上。

《素問·脈要精微論》曰：“夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下。”即夏至是極陽之點，陽極生陰，根據“天人相應”的觀點，此時人體陰陽之氣處于消長交接狀態，最具生長之力，此時進補，藥性與機體陰陽生長之機相互助益，補益效力非常強大。

《臨證指南醫案·中風》某嫗案中，“前議苦辛酸降一法，肝風胃陽已折其上引之威，是諸證亦得小愈。雖曰治標，正合歲氣節候而設。思夏至一陰來復，高年本病，預宜持護。自來中厥，最防于暴寒驟加，致身中陰陽兩不相接續耳。議得攝納肝腎真氣，補益下虛本病”[1]18。可見患者病情好轉，之前的苦辛酸降之藥正是針對春夏陽升節候而設，雖風陽上擾之勢已不明顯，但老年人下元虧虛，葉天士本著“天人相應”的觀點，認為倘若不加護持突然外感寒邪，則陰陽不相續接而成厥證，藥用熟地、肉蓯蓉、生虎脛骨、淮牛膝、制首烏、川萆薢、川石斛、赤白茯苓、柏子霜、黑穞豆皮等補益下元。

《種福堂公選醫案·肝風脾虛》嚴姓醫案為一再診患者，“填陰則陽和風熄，雖已獲效，春分后，診左脈垂尺已減，右脈弦，恐夏熱氣泄，有減食神煩之慮。早上仍用前方，晚進戊己法，仿仲景肝病實脾之意”[2]。一診病證及用藥雖未詳細記載，但從“填陰則陽和風熄”可推斷出患者原為腎陰虛致肝陽化風，服滋補腎陰之藥后已有所好轉，再診時葉氏觀其脈象“診左脈垂尺已減，右脈弦，恐夏熱氣泄，有食減神煩之慮。”故用人參、熟術、茯苓、炙草、廣皮、白芍以調理脾胃，以免夏季暑熱耗氣傷津。病未現而先調脾，一方面體現葉氏“天人相應，用藥于先”，另一方面也深合張仲景肝病實脾的既病防變思想。

固護正氣，防病深入

葉氏在治療中風過程中，強調固護正氣可使治療事半功倍，防止疾病向更嚴重階段發展，同時強調切忌藥過病所，以免濫伐無辜又生他變。

《臨證指南醫案·肝風》汪姓醫案，“如寐舌喑，面赤亮，汗出。未病前一日，頓食面頗多，病來倉猝，乃少陰腎臟陰陽不續，厥陰肝風突起，以致精神冒昧。今七八日來，聲音不出，乃機竅不靈。治法以故護正氣為主，宣利上焦痰熱佐之。若地、冬養陰，陰未驟生，徒失壅滯在脘。急則治標，古有諸矣。挨過十四、十五日，翼有轉機”[1]24。可見患者腎之陰陽不調，肝陽內風乘虛上擾，“以致精神冒昧，今七八日來，聲音不出”，加上痰熱阻竅，邪熱最易乘虛陷入下焦，焚劫津液，進一步可能有神昏譫妄癥狀。這種情況下一般醫師可能會用大量辛涼開竅之藥以清熱祛痰，但葉氏認為“治法以固護正氣為主，宣利上焦痰熱佐之”。用藥方面，如膠固于補陰之說，泥于使用熟地、麥冬等養陰之品滋膩礙胃，壅滯氣機，反而不利于當時的病情，倘若神志已昏，元氣衰敗則為時已晚，故以人參、半夏、茯苓、石菖蒲、竹瀝、姜汁培補正氣，豁痰開竅，顯示了葉桂辨證細致，用藥周密的醫療風格。

《臨證指南醫案·肝風》曹氏醫案病情較為復雜，“離愁菀結，都系情志中自病。恰逢冬溫，陽氣不潛。初春交令，陽已勃然。變化內風，游行擾絡。陽但上冒，陰不下吸，清竅為蒙，狀如中厥，舌喑不言……夫肝風內擾，陽明最當其沖犯，病中暴食，以內風消爍，求助于食。今胃脈不復，氣愈不振，不司束筋骨以利機關，致鼻準光亮，肌肉浮腫”[1]26。患者憂思抑郁，加上冬不潛陽，春季陽氣上升化為內風，上蒙清竅，舌喑不言，又暴飲暴食，使得胃氣不振，鼻光亮，肌肉浮腫。他醫以清火豁痰、滋膩濫補、祛風等劑治之無效。葉氏認為“內因之恙，豈有形質可攻，偏寒偏熱，皆非至理”，以生牡蠣、生白芍、炒生地、菊花炭、炙甘草、南棗肉治之。此方滋陰潛陽，調理臟腑，有五行相生之妙。牡蠣配白芍是水生木，生地和菊花以火炒使之變苦是木生火，炙甘草及大棗補益陽明胃土是火生土。

細辨體質，阻其傳變

體質不僅與與疾病的預防有關，而且影響著疾病的發展和治療。在治療過程中，根據患者的體質不同而采取不同的方法以及特別要注意的事項，正是中醫學因人制宜原則的優勢。葉氏認為，個人體質不同，中風之后的病情也會發生相應的變化，所以細辨體質對阻止中風的傳變是有重要意義的。

《臨證指南醫案·痙厥》戴姓醫案，“酒客中虛多濕，陽明素虛，厥陰來乘，當谷雨土旺用事，風木與陽俱升逆，郁冒而厥。此平昔積勞內因，與外邪無涉。閱醫多用風藥，是再傷肌表護衛之陽，乃招風以致中耳”[1]228。可見患者是由厥陰肝木趁勢上擾致厥。葉氏強調此病為“此平昔積勞內因，與外邪無涉”，乃操勞過度，陽氣弛張所導致的。時常飲酒之人多是脾虛濕熱體質，加上本就陽明絡脈空虛，所以治療上強調不可再用風藥傷衛陽，否則會導致中風。藥用川桂枝溫經通陽，羚羊角平肝熄風，炒半夏及橘紅燥濕化痰，明天麻和鉤藤平肝熄風，茯苓滲濕健脾，當歸補血，體現其防治中風因人而異，用藥靈活多變的思想。

綜上所述，葉天士“先安未受邪之地”的思想與經驗對臨床防治中風有著極大的指導性。他在倡導陽化內風學說的同時，強調應該掌握中風傳變規律,根據疾病的現狀及其發展趨勢，截斷扭轉疾病的傳變，治療上重在治本，不廢治標。在防治中風過程中，他始終注重滋養陰液，認為肝為剛臟而腎惡燥，若攻風劫痰是舍本求末，指出“泄氣降痰,發散攻風”的治法是再動真陰，“是庸俗之法”。獨辟蹊徑地提出介以潛之，酸以收之，味厚以填之的用藥大法。又如肝風痰熱阻竅之證，治法以固護正氣為主，佐以宣利上焦痰熱，截斷或扭轉病情的發展。此外，根據四時氣候特點各不相同，在疾病治療過程中，葉氏謹守“天人相應”的原則，充分考慮氣候對人體生理病理變化的影響作用，因時制宜。葉氏還注意到，因體質不同中風的病因和病機變化也迥然有別，用藥禁忌也大不相同，如時常飲酒者脾虛濕盛，用藥應避免甘膩溫柔。這些極具獨創性的思路與方法，對發揚中醫學的優勢，推動中醫學理論向縱深發展，以及更好地指導臨床醫療實踐具有重要意義。

[1]清·葉天士.臨證指南醫案[M]//黃英志.葉天士醫學全書.北京:中國中醫藥出版社，1999：16，18，19，24，26，228，367.

[2]清·葉天士.種福堂公選醫案[M]//黃英志.葉天士醫學全書.北京：中國中醫藥出版社，1999:367.

R249

A

1006-4737（2016）01-0024-04

貴陽中醫學院教學質量與教學改革工程項目[編號：貴中醫教改合字（2014）23號]

貴陽中醫學院（貴州，550002）

《臨證指南醫案·中風》中某嫗案是一個較完整的病案，前后共18診，詳細敘述了患者疾病發生發展的過程和葉氏的診療經過，體現出葉氏辨證精當，善于預知疾病并預先加以調理的治療方法。其中“下虛上實，君火相亢，水涸液虧，多有暴怒跌仆之慮。此方滋液救焚，使補力直行下焦，不助上熱。議鐵翁申先生瓊玉膏方”[1]19，指出腎液枯竭而心火亢盛，導致津枯火熾，倘若暴怒引動肝陽則有中風的危險。所以治療應當滋養腎水，兼清心火，使腎水得復可以上潤，心火得降不致爍陰。藥用瓊玉膏，即鮮生地、生白沙蜜、人參、白茯苓、真秋石等熬制而成。

（2015-12-02）