丁氏內科張伯臾臨證經驗和教學思路舉隅

上海中醫藥大學附屬曙光醫院（上海，200021）黃吉賡

·名醫經驗·

丁氏內科張伯臾
臨證經驗和教學思路舉隅

上海中醫藥大學附屬曙光醫院（上海，200021）黃吉賡

新中國建立60年來，丁甘仁醫學派的各代內科醫生，采取傳統與現代醫學科學相結合的方法，使中醫藥學的醫療、教學、科研有了蓬勃的發展，張伯臾先生是丁氏內科的代表之一，臨床經驗豐富，文中列舉了伯老治愈的幾例病例，從中得以窺見伯老的辨證論治方法。同時，伯老臨床帶教的經驗，也為現代中醫藥醫教研的創新帶來啟示。

丁氏內科張伯臾醫療中醫教育名醫經驗

新中國成立以來，丁甘仁醫學流派的前輩們參加了國家醫院，由于他們的后輩采取了與現代醫學科學結合的方法，使中醫藥學的醫療、教學、科研有了蓬勃的發展。

1957年，我于北大醫學院畢業后參加上海第十一人民醫院工作（曙光醫院前身）。想起和前輩一起相處的那些日子，不由使我心底升起深深的眷戀……上世紀50年代的社會環境，人們之間處處真誠和祥和。我一個剛剛踏上工作崗位的青年中醫，很快感受到被周圍領導和同事們的信任和真誠包圍，很長時間里，“北大來的”成了人們口中對我們的親切稱謂。而在我所尊敬的前輩師長們的心目中，更是把我們看成祖國醫學的新鮮血液，傳承新醫學的種子，他們處處主動地關懷和幫助，張伯臾老師慈祥親切的話語，在數十年后我仍記憶猶新，黃文東先生和童少伯老師殷切地邀約我投入他們正在研究的工作中，經過他們的悉心引導和鼓勵，我們很快深入到他們長期積累的成果和經驗之中，并在這基礎上，我們的干勁和聰明才智得以充分發揮，收獲了長足的進步。在六年中，我們共出版和發表一部專著、三篇中西醫結合的論文。

之后，我就經常請伯臾老師會診，討教辨證論治的經驗。伯老豐富的臨床經驗，使我十分敬佩，不論在門診、病房，見有解決不了的疑難雜癥，就請教伯老指點。他精辟的理法方藥都能收到很好的臨床療效，使缺乏臨床經驗的我難以忘懷。1981年我們同住在一個院子，常常散步相遇聆聽臨床新經驗等。我雖只重點研究慢性腎炎與慢性氣管炎兩種疾病，但在前輩們的引導下，對其他臟腑病證，舉一反三，也能進行相應的辨證論治，并取得療效。

應用經典進行辨證論治

1960年第十、十一人民醫院兩院合并為曙光醫院，院部安排多位老中醫每周一上午提早上班，例如吳涵秋、劉鶴一、張伯臾、童少伯、張羹梅等老師，由他們輪流講解，傳授他們的臨床經驗。伯老既善用經方，又精通溫病，他說：溫病由氣入營的癥候，見到高熱，大便秘結，神志昏迷，如見安靜的用牛黃至寶丹，煩躁不安的用安宮牛黃丸；若因高熱陰傷，大便燥結，宜增液承氣湯主之。之后我到外科會診見到全身黃疸、發熱10余天、神志昏迷無煩躁癥，開竅用牛黃至寶丹，因舌象見有黃糙而干，大便已1周未行，脈弦滑數故采用增水行舟的增液承氣湯。大便一通，神志轉為清醒，發熱漸退。該病人原為外科救治無望，要家屬準備后事，但經一周治療熱退，黃疸消失，恢復如常出院。另又治療一例腦溢血患者，癥見煩躁不安，西醫院搶救數日無效，在我院服了3粒安宮牛黃丸后神志轉清，病情逐漸穩定。

數月前我會診一例便秘6天引發高熱神志模糊患者，24小時內服3粒安宮牛黃丸，次日即神志清醒，同時用小柴胡湯合小承氣湯灌腸治療，因燥屎熱結日久，用后無效，轉用大承氣湯大便方解，高熱才開始下降。

1962年上半年，我夜查房帶教，急癥室送來一病人上腹痛，原當胃痛治，因無效故轉入病房。因疼痛見有重病容，精神萎頓，呻吟不止，舌苔白厚膩，脈小弦緩，伯老投以枳實薤白桂枝湯加味，再服蘇合香丸2粒（含麝香），次晨查房，病人疼痛緩解，但發現低熱，白細胞高，右上腹壓痛，后來診斷為膽道感染可能，這一經方雖是適用于寒邪凝聚心脈的胸痹癥，但其他的病痛，只要有類似以上的證候群，就是我們常說的異病同治。因此臨床不明原因的胸痛，均可以枳實薤白桂枝湯加減治療。臨床上多例用此方取效。伯老對冠心病心絞痛初起胸痛劇烈時用枳實薤白桂枝湯治療，待痛緩和后不宜常用，因為該方全部是溫通燥熱之劑，極易引發耗氣傷津，應用益氣生津的人參調之為妥。所以，伯老又強調了《金匱》中“胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”這個重要提示。這印證了《內經》用藥不能“太過”、“不及”的治則治法。

1962年上半年夜查房帶教觀察到一病例。高熱多日未退伴咳嗽胸痛。伯老用銀翹散加減，當晚體溫39℃以上，想起伯老提過“如一劑無效，《溫病條辨》提出可再續一劑”，在用第2劑后，次日體溫逐漸下降。本例從辨證上看屬溫病學中的風溫證，當時診斷“病毒性肺炎”，伯老辨證準確及用藥劑量到位才收到了良好的效果。我在上世紀60年代后期在急癥室研究治療急癥感冒熱證的中成藥，就采用了銀翹散中的銀花，另又采用了少伯老師常用的小柴胡湯中的黃芩，取名銀黃片，用藥后平均退熱時間28小時。之后又擴大到支氣管感染方面的應用。這應驗了仲景所說的“勤求古訓，博采眾方”的古訓。

近月我又遇一例突發胸痛的病例。勞則下肢浮腫10余年，突發性胸悶痛1天，痛止3天。繼之胸悶、善太息，納減、口干欲飲喜溫，便爛次多，苔膩，脈結代，時緩時快，脈率：56~88/分。既往有慢性胃炎史50余年，有反復腹瀉史。經心電圖檢查，可見其一房撲，其二房速，其三Ⅰ度房室傳導阻滯，其四兩側頸動脈多處斑痕?？紤]患者已入耄耋之年，氣血已衰，胸陽不振，痰瘀內停，故用枳實薤白桂枝湯為主，配入益氣養血活血、通陽理氣，佐以和胃之劑。服藥1周后，納增，大便如常。因胸悶改善不顯（該患者對蔥蒜過敏，故未入薤白），再加入伯老常用的丹參飲。又服藥1周后，胸悶得減。由于苔膩不化，重用生姜和溫燥化濕的香砂養胃丸，心率改善到每分鐘64~84之間。20天后胸悶明顯減輕，經一次上午投入較為緊張的活動，中午顯示脈率在64~80/分之間（一般活動后保持68~72/分）。從西醫藥角度來說，這是一例“無藥可治”的病例，但只要正確運用中醫理法方藥及其加減，就能收到一定療效，這說明中醫藥是有效的，而且并不慢。

內科雜病的辨證論治

1957年我在北醫病房實習，遇一女青年患糖尿病，用胰島素后雖血糖得到控制，但食欲不佳。后來我帶著怎樣掌握使用養陰清熱之劑治療糖尿病的問題向我的師兄錢九如討教。他認為，此屬于脾氣虛弱，運化失職，當用七味白術散加減。后與伯臾老師一起治療糖尿病時討論，他認為該病人苔膩，脈濡滑，這按丁氏內科的辨證應以上方為主加味。因此證的病機屬于中氣虛弱，清陽不升，濁陰不降，痰濕中阻，若一味應用滋陰清熱藥反傷中氣，呆脾胃、助痰濕，非但無效，更會加重原來的證候。故用四君子湯益氣健脾；葛根升清降濁；廣木香理氣祛痰；藿香芳香化濕為宜。若脾陽虛者可合附子理中湯；兼有腎陽虛者，又可四神丸三方合參；脾腎陽虛的糖尿病人，則又應與附桂八味丸合用。又遇一例性功能障礙陽痿患者，伯老特別強調不能唯用溫腎壯陽藥，若見明顯陰虛者，則應滋陰補腎為主，配以適當的壯陽之品。以上的一席話，使我這個青年中醫在早期就初步掌握了陰陽、藏象的辨證論治方法，而后也能在其他雜病中開始應用。

當年遇到一腹脹病人，舌苔厚膩淡黃，脈弦滑，我認為脾虛濕困氣滯，當作脾胃病治療，應用香砂六君其效不佳，當即請伯臾先生會診分析。先生解：該病人身體壯實，食欲很好，食后作脹較劇，苔厚膩、脈滑，并有高血壓病史，不是以脾氣虛弱為主，而是濕困氣滯，肝郁化熱為主，改用溫膽湯、左金丸、四逆散三方合參，服后腹脹明顯減輕，伯老說：腹脹由于肝失疏泄，濕困更助長痞滿，因此本案應屬標實證為主，故用化濕和胃，疏肝理氣，清泄肝熱，佐以健脾利濕，從而取得明顯的效果（該病人診斷為膽囊炎、胃潰瘍）。從此，見有以上征候的病人，屢用屢驗。例如西醫外科因術后見有類似征候并惡吐、食欲不佳，苔薄膩淡黃、脈小弦滑者，沿用此法，很快取得了緩解，在辨證論治上亦屬于異病同治范疇（本例可能是術后不完全腸梗阻造成嘔吐，因西外科無法可治，故請中內科由我會診治療）。之后每遇此證候，均以此三方獲效。再如見有食欲不佳、胸脘痞悶、苔膩兼有淡黃，西醫不明原因的病例，而符合濕困中州、肝失條達之證者，常?？扇〉妹黠@效果。

上世紀50年代我治療肝硬化腹水缺乏經驗，由于我曾研究腎病綜合征，拿治腎病水腫的方法用來退肝硬化腹水，結果無效。伯老指點：對膨脹病，見有腹大堅滿、脘腹撐急、煩熱口苦、渴不欲飲、尿黃或便秘或溏垢，舌邊見紅、苔黃膩、脈弦滑，此因濕熱互結，濁水停聚而出現上述證群。治擬東垣中滿分消丸加減，病急者暫用舟車丸吞服。方擬中滿分消丸加減：厚樸、枳實、半夏、陳皮以理氣燥濕；茯苓、豬苓、澤瀉以淡滲利濕；如熱重發黃者，去人參、干姜，可與茵陳蒿湯加減；若大便溏薄者，黨參、白術、炮姜可適量加之；若寒濕困脾中滿作脹者，當用東垣中滿分消湯或合實脾飲加減。本癥主要病機屬于脾陽不振，寒濕停聚，水蓄不行，黃芪人參是必用之品。之后，我遇到肝硬化腹水或血吸蟲病肝硬化腹水，均用以上之法而取效。

在上世紀五六十年代，伯老就是個巧思和勤于變通開拓的良師。當年，西洋參價格昂貴，伯老憑借著對中醫藥知識的精通和博學，為減輕病人負擔，又能達到良好療效，他欣然提出：太子參加南北沙參可以代替西洋參的作用，既為病人排憂解難，也給了我們中醫后輩留下了一個博學多才、樂觀恭勤的好老師的形象。還有一例，當年，伯老對外傷引起的頭痛，用通竅活血湯，其中麝香十分名貴緊俏，他果斷建議我用白芷替代。之后我遇有血管神經性頭痛、偏頭痛等，對一般中西藥無效者，并兼有氣虛、清陽不升之頭痛，再合東垣的益氣聰明湯加減，并增入全蝎粉1.5~3g分吞，仍能取得較好的效果。

伯老在30年中不斷的教誨，對引導我在內科雜病臨床上應用經典，使我走上正確的辨證論治之路，功不可沒。

最近，習近平主席在22屆國際歷史科學大會賀信中指出：“世界的今天是從世界的昨天發展而來的。……歷史上發生的很多事情也可以作為今天的鏡鑒。重視歷史、研究歷史、借鑒歷史，可以給人類帶來很多了解昨天、把握今天、開創明天的智慧。所以說，歷史是人類最好的老師。”新中國成立后幾十年的中國中醫藥史，很多經典理論和經驗的繼承、傳承、創新也同樣是今天的鏡鑒。伯老和我所有的先師嘔心瀝血建樹的那一段丁氏中醫內科發展興盛的歷史是其中一顆閃亮的星，這一段精彩的歷史是無法繞開的，所以我們應該腳踏實地地了解她，研究她，不斷繼承和發揚她，才是負責的態度，也才能延續我們祖國醫學完整的歷史。

時不我待，醫教研的分離和斷層已多年了。當務之急我們首先要繼承數十年好的教學經驗，并繼續地擴大傳承下去，才能培養出拔尖的師資隊伍，然后做到中醫藥醫教研有所創新。

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（2015-09-22）