兩種術式治療高血壓腦出血的對比分析

孟飛

兩種術式治療高血壓腦出血的對比分析

孟飛

目的對比常規大骨瓣開顱術與顯微鏡下血腫清除術治療高血壓腦出血患者的效果。方法62例高血壓腦出血患者,根據手術方法不同分為實驗組(32例)和對照組(30例)。對照組行常規大骨瓣開顱血腫清除術,實驗組在顯鏡下行開顱血腫清除術治療。觀察兩組效果。結果實驗組術后1個月良好14例,中度殘疾9例,重度殘疾2例,植物狀態3例,死亡4例；對照組術后1個月良好7例,中度殘疾6例,重度殘疾4例,植物狀態6例,死亡7例。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。實驗組術后6個月時的日常生活能力量表(ADL)評分分級優于對照組(P＜0.05)；實驗組患者發生肺部感染、消化道出血并發癥與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論顯微鏡下開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效優于常規開顱血腫清除術。

高血壓腦出血；顯微鏡下血腫清除術；常規大骨瓣開顱術

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage)形成的巨大血腫不僅可以直接破壞基底節區的重要神經核團和內囊的上下行纖維,而且還會造成顱內壓增高,易形成腦疝,導致患者死亡。開顱手術能夠將血腫清除,減輕對腦組織的壓迫,恢復受損的神經,是改善患者預后和搶救其生命的重要方法［1-3］。目前較為流行的微創手術方式是立體定向治療、小骨窗手術、錐顱碎骨術以及顯微鏡下治療。CT定向穿刺術在技術上存在一定缺點,主要是閉式穿刺抽吸量少,減壓不充分。血腫形成后80%以上為堅硬的凝固血塊,抽吸效果不佳,且再出血風險高。近些年,隨著科學技術的發展,顯微鏡下進行血腫清除術,可以降低手術對腦組織的損傷。本院2014年5月～2015年12月收治高血壓腦出血患者62例,對比兩種術式治療的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年5月～2015年12月治療的高血壓腦出血患者62例,根據手術方式不同分為實驗組(32例)和對照組(30例)。實驗組男18例,女14例,年齡33～68歲,平均年齡56.29歲；高血壓病史3～15年,平均病史7.8年；術前平均收縮壓175mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),平均舒張壓115mm Hg；入院時格拉斯哥昏迷(GCS)分級：13～15分6例,9～12分13例,6～8分13例。對照組男17例,女13例,年齡34～72歲,平均年齡56.43歲；高血壓病史2～14年,平均病史7.6年；術前平均收縮壓170mm Hg,平均舒張壓110mm Hg；GCS分級：13～15分4例,9～12分11例,6～8分15例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對照組行常規大骨瓣開顱血腫清除術,全身麻醉顯效后,行額顳瓣常規開顱,逐層切開,清除顱內的血腫。血腫腔內放置硅膠管,進行引流。如果腦組織張力較高不還納骨瓣,張力較低則還納骨瓣。實驗組在顯鏡下行開顱血腫清除術治療,給予患者全身麻醉,術前C T定位開骨瓣,顯微鏡下經皮質切開皮層,逐層分離直至血腫腔,清除血腫,電凝止血。術后給予水電解質平衡、抗生素預防感染等治療。

1.3 判定標準 術后1個月療效根據格拉斯哥結果評分(GOS)評定,分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物狀態、死亡。術后6個月時根據ADL分級法進行療效評價。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組術后1個月良好14例,中度殘疾9例,重度殘疾2例,植物狀態3例,死亡4例；對照組術后1個月良好7例,中度殘疾6例,重度殘疾4例,植物狀態6例,死亡7例。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。實驗組術后6個月時的ADL評分Ⅰ級10例,Ⅱ級13例,Ⅲ級2例,Ⅳ級2例,Ⅴ級5例；對照組術后6個月時的ADL評分Ⅰ級5例,Ⅱ級6例,Ⅲ級6例,Ⅳ級5例,Ⅴ級8例,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；實驗組患者發生肺部感染11例、消化道出血8例；對照組患者發生肺部感染9例、消化道出血7例。兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

高血壓腦出血好發于45～63歲人群,男性多于女性,近些年隨著我國人口結構的老齡化,高血壓腦出血的發病率顯著升高,嚴重威脅著老年人的生命安全［4］。當前,學者們普遍觀點是對腦以及內環境進行微侵襲,降低顱內壓,有效避免繼發性損傷［5］。隨著科學技術的發展,治療方式逐漸趨向于微創,但外科干預的核心仍在于清除血腫,降低顱內壓。

目前,應用于高血壓腦出血中的術式主要有內窺鏡下血腫清除術、小骨窗血腫清除術、鉆孔引流術、去骨瓣減壓術、立體定向穿刺引流等,但各種術式具有各自的優點和缺點。穿刺引流術因患者體質不同以及引流管放置位置等原因,術后血腫清除效果沒有顯微手術好,而殘留的血腫必然會對腦組織進一步產生傷害,影響預后。傳統開顱手術創傷大,手術時間長、術后腦水腫嚴重,而微創器械操作復雜,要求高。因此小骨窗微創手術和傳統開顱血腫清除術哪種更優一直是一個熱門話題［6,7］。

近些年,有學者提出小骨窗開顱術這一新型術式,其手術方法簡單,可在顯微鏡下減少醫源性損傷,降低對組織的牽拉,減少對腦組織的損傷,避免了對血腫周圍血塊的強行抽吸,出血量大為減少。該術式創傷較小,可在直視下進行有效止血,迅速清除血腫,但對于重癥患者,術后減壓的效果可能不理想。傳統開顱手術在神經外科術式中最為常見,當前在臨床中仍然應用廣泛。但該術式的缺點是切口長,損傷大,頭皮及肌肉剝離面大,術者需肉眼找到出血點,不容易確切定位出血點,因此,對于其治療效果意見不一致。黃春明等［8］研究表明,開顱手術能夠挽救部分患者生命,但同時也增加了患者腦出血的致殘率和病死率。隨著科學技術的發展,在顯微鏡下進行血腫清除術,可以最大限度降低手術對腦組織的損傷。目前主流觀點認為嚴格病例選擇進行微創血腫清除術是手術療效和安全的根本［9］。

高血壓腦出血會導致全身的病理生理變化,會導致多個臟器同時受累,因此,要加強圍手術期的處理。因慢性高血壓患者腦血管硬化自動調節能力呈耐受狀態,過快的降壓會引起腦缺血性損害,升高顱內壓,不利于預后,作者建議,血壓應維持在120～150/70～90mm Hg。另外要注意降溫、脫水、維持水和電解質的穩定以及酸堿平衡,必要時切開氣管,提高血氧飽和度。

顯微鏡下進行手術操作,可獲得良好的照明條件,選用小切口,精確詳細止血,清除血腫,區分血腫和周圍腦組織的界限,改善大腦血供,達到降低顱內壓的目的。作者推薦,對于高血壓腦出血患者行顯微鏡下開顱血腫清除術。

［1］趙建勇.急性腦出血不同炎癥因子與周圍腦組織水腫的相關性比較.河北醫科大學,2010.

［2］付增彬,李九增,靳洪波,等.顯微技術在小骨窗開顱治療高血壓基底節區腦出血中的應用.現代中西醫結合雜志,2013,22(15):1627-1629.

［3］張志剛,郭洪松.顯微鏡小骨窗手術治療高血壓腦出血的體會.大家健康(學術版),2012,6(20):12-14.

［4］鄭捍東,吳文友.基底節區高血壓腦出血開瓣手術與雙管鉆孔引流術的對比研究.重慶醫學,2009,38(10):1200-1201.

［5］黃銳,關文明.顯微鏡下硬通道微創手術治療基底節區高血壓腦出血的臨床應用研究.吉林大學,2013.

［6］段發亮,楊國平,韋君武.神經內鏡輔助手術與小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血療效比較.中國臨床神經外科雜志,2010,15(6):357-358.

［7］商崇智,李建國,陳寶友,等.立體定向治療小腦出血的臨床研究.天津醫藥,2011,39(6):564-565.

［8］黃春明,張宏詳,朱亞平.微創血腫穿刺引流術與小骨窗開路術治療高血壓腦出血療效對比分析.中國美容醫學,2012,21(9): 134-135.

［9］王雪原,楊樹源,黃籯,等.經額血腫穿刺引流術治療基底節腦出血手術時機探討.天津醫藥,2011,39(12):1116-1119.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.18.074

2016-08-15］

111000遼陽市中心醫院神經外科