結核性腦膜炎的診斷和治療進展

秦珍 許莉 遲鳳麗

·綜述·

結核性腦膜炎的診斷和治療進展

秦珍 許莉 遲鳳麗

結核性腦膜炎屬于一種常見的肺外結核病,大約占結核病總數的1%。因為結核性腦膜炎的侵襲部位為人體重要生命中樞,且該病的臨床病癥特異性過少,病情變化極快,所以該病的致殘率、致死率相當高,迄今仍屬于發展中國家最嚴重的疾病之一。目前對結核性腦膜炎的臨床診斷主要包括影像學檢測、實驗室檢測以及通過臨床表現檢測,通過腦脊液培養涂片發現結核分枝桿菌便可確診。結核性腦膜炎的早期診斷和及時治療為改善預后的重要因素。本次研究通過對結核性腦膜炎的臨床表現、早期臨床診斷標準、各項檢查方法以及治療方案等各方面進展進行分析、總數,為臨床診治提供有效依據。

結核性腦膜炎；診斷；治療

結核性腦膜炎為結核分枝桿菌侵襲蛛網膜下腔而導致的以腦膜為主的非化膿性炎癥反應,該病常累及蛛網膜、腦實質以及腦血管等。結核性腦膜炎中約有30%的患者在進行抗結核治療后最終仍死亡,因此早期診斷及治療對結核性腦膜炎的預后極其重要［1］。本次研究圍繞結核性腦膜炎的發病機理、診斷和治療等方面的進展進行總結,詳細如下。

1 流行病學

全球中每年感染結核病的人數約有2億,其中結核性腦膜炎約占10%［2］。人類免疫缺陷病毒(HIV)患者發生結核病的風險甚至增至1/3,且極易誘發肺外結核以及結核性腦膜炎。全球精確的結核性腦膜炎發病率仍未清楚。在結核性腦膜炎發病率最高的15個國家里,有13個國家位于非洲,這也和非洲地區流行的艾滋病有關。在發達國家,盡管結核病的患病人數呈下降趨勢,但所占比例卻出現上升。

2 發病機理

結核性腦膜炎的發病機理包括病原體因素、宿主因素以及免疫機制因素［3,4］。結核病為一種可傳染類的疾病,可以經過空氣進行傳播。結核性腦膜炎的致病菌是結核分枝桿菌,主要經過飛沫傳播,該菌多繁殖在肺泡巨噬細胞中,通過血液循環散播至肺外其他組織。不同基因型的結核分枝桿菌的致病性、臨床表現等也有差異［3］。

宿主基因的異常會提高結核分枝桿菌的感染性。有研究顯示,LTAH4基因會觸發異常炎癥反應從而使結核性腦膜炎的易感染性提高［5］。宿主是否更容易發生感染和多方面因素有關,比如致病菌的基因、是否合并HIV感染以及病原體的毒性等因素,但結核性腦膜炎的免疫發病機理仍未明確。

3 診斷和鑒別診斷

3.1 影像學檢查 計算機斷層掃描(CT)和核磁共振成像(MRI)是結核性腦膜炎的診斷常用的影像學檢測方法［6］。結核性腦膜炎發病早期CT不能反映其病理改變,特征性改變為腦膜炎滲出物質累及至腦膜表層、腦脊液間隙及相關神經血管組織。結核性腦膜炎的MRI表現具有特征性,能為臨床診斷提供依據,主要包括強化的腦膜炎癥、腦膜增厚及腦實質中粟粒性結節的特殊信號改變,病灶多位于顱底。

3.2腦脊液檢測 腦脊液為結核性腦膜炎 診斷的重要診斷方法。腦脊液特征性的病理改變包括,細胞數量增多且以主要為單核細胞、蛋白升高,糖及氯化物降低［7,8］。HIV患者的腦脊液檢測出的細胞數量甚至為0。通過Zeihl-Neelsen染色法可直接在腦脊液中檢測出抗酸桿菌,且采用常規的培養方法發現結核分枝桿菌仍被認為是結核性腦膜炎的診斷金標準。但此類微生物檢測技術在臨床診斷中缺乏敏感性。

聚合酶鏈式反應為(PCR)腦脊液中檢測結核分枝桿菌DNA的一種常用技術。通過PCR技術檢測的靈敏度及特異性均高于常規的細菌涂片培養方法。腦脊液肺結核(TB)培養陽性的靈敏度得到明顯提高,而提高特異性的關鍵在于防止腦脊液標本被污染、選取適當致病菌DNA。

3.3 鑒別診斷 各類炎癥性疾病、神經系統感染、腫瘤、血管疾病等均需和結核性腦膜炎互相鑒別。結核性腦膜炎和有些細菌性腦膜炎甚至難以鑒別。結核性腦膜炎的主要特征包括：頭疼、發熱、惡心、嘔吐、發熱等其他結核中毒癥狀,病期＞5d,腦脊液顏色混亂或呈淡黃色,細胞數＜1000×106/L,蛋白含量升高且＞1g/L,淋巴細胞比例升高至＞30%［9］。

4 臨床治療

結核性腦膜炎患者在患病早期就需進行抗結核治療。主要包括藥物治療以及類固醇治療方案,目前對于結核性腦膜炎的治療仍未出現一個統一有效的標準治療方案。

結核性腦膜炎患者的治療方案應包括至少為期3個月的強化治療和6個月的鞏固治療,強化治療主要為實施藥物治療,所使用的藥物包括吡嗪酰胺、異煙肼、乙胺丁醇以及利福平膠囊四種。若患者出現不佳的藥物反應或病情較重,可以加入鞘內注射抗結核藥物異煙肼與地塞米松的方案。而伴隨廣泛耐藥性結核病的出現,對結核性腦膜炎的治療面對著極大挑戰。

5 小結

結核性腦膜炎的具體發病機理至今仍不清楚,細菌因素及遺傳因素在結核性腦膜炎的發病機理中極其重要［10,11］。在結核性腦膜炎的診治中,應當提高該病及其致病菌的檢測靈敏度及特異性,作出較準確的早期診斷,能夠大大改善預后治療的效果。

綜上所述,結核性腦膜炎作為一種高死亡率、高致殘率的嚴重結核病,且其診斷、治療等十分困難,使得相關臨床研究面對著極大的挑戰。結核性腦膜炎的早期診斷和及時治療雖十分重要但仍存在困難,對結核性腦膜炎的臨床診治研究還需不斷探索。

［1］易著文,焦玉清.結核性腦膜炎的診斷和治療進展.中華結核和呼吸雜志,2008,31(2):87-90.

［2］何泓.結核性腦膜炎的診斷和治療進展.甘肅科技,2005,21(4): 150-151.

［3］蔡文瑜.兒童結核治療進展.兒科藥學雜志,2012,18(8):57-60.

［4］唐神結.結核性腦膜炎實驗室診斷及其進展// 中國防癆協會臨床專業委員會2012年度學術會議暨專業學組成立大會論文集,2012:48-53.

［5］王春燕,王學東.結核性腦膜炎的診斷進展及腦脊液的實驗室檢查// 2006中國防癆協會全國學會會議論文集,2006:82.

［6］喻成波,何劍琴,干夢九,等.結核性腦膜炎的臨床診斷及治療// 第四屆中國醫師協會感染科醫師大會暨傳染病診治高峰論壇、浙江省醫學會肝病、感染病學學術年會論文匯編,2011: 195-197.

［7］葉琳,張齊龍.結核性腦膜炎診斷治療中存在問題分析// 江西省第六次中西醫結合神經科學術交流會論文集,2013:21-24.

［8］閆世明,韓利軍,趙云虹.關于“結核性腦膜炎”臨床診治的困惑與思考// 中華醫學會結核病學分會2010年學術年會論文匯編,2010:777-779.

［9］趙曉云,楊守峰.結核性腦膜炎的診斷治療及預后// 第二屆傳染病診治高峰論壇暨2009年浙江省感染病、肝病學術年會論文匯編,2009:205-209.

［10］Zhao Y,Bu H,Hong K,et al.Genetic polymorphisms of CCL1rs2072068G/A and TLR2rs3804098T/C in pulmonary or meningeal tuberculosis patients.Int J Clin Exp Pathol,2015,8(10):12608-12620.

［11］Solomons RS,Visser DH,Friedrich SO,et al.Improved diagnosis of childhood tuberculous meningitis using more than one nucleic acid amplification test.Int J Tuberc Lung Dis,2015,19(1):74-80.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.18.194

2016-08-17］

116200遼寧省大連市結核病醫院