麻杏苡甘湯治療小兒外感發熱驗案2則※

●陳 晨石 強魏志霖

麻杏苡甘湯治療小兒外感發熱驗案2則※

●陳 晨1石 強2▲魏志霖1

麻杏苡甘湯具有通經解表，袪寒除濕之功，原本治療風濕蘊于經絡之證，然筆者在跟師過程和研究其組方中發現，該方對手太陰風濕表證的小兒發熱療效顯著。

麻杏苡甘湯 小兒發熱 驗案

麻杏苡甘湯始見于漢代張仲景的《金匱要略·痙濕暍病脈證治》，書中云：“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”[1]此條文指出風濕病是由于發汗時當風，或久受寒冷所襲而引起。風濕困阻肌肉故發生全身疼痛，風濕之邪郁熱則每在傍晚時分熱必增劇，故此方原是治療風濕一類疾病的。

麻杏苡甘湯是在麻黃湯的基礎上去桂枝加薏苡仁。《素問·至真要大論》[2]曰：“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之。”方中麻黃辛溫發汗，使邪從外解；杏仁利氣而破壅，清代周巖《本草思辨錄》[3]曰：“杏仁者，所以為麻黃之臂助也，麻黃開肌表，杏仁通肺絡；麻黃性剛，杏仁性柔；麻黃外擴，杏仁內抑，二者合而邪乃盡除。”麻黃杏仁相配，則微發其汗，使陽氣內蒸，濕邪無以容；薏苡仁與麻黃相配，使在表之風濕得散，在內之濕得利；同時薏苡仁健脾化濕，甘草補益脾氣，二藥共奏健運中焦脾土之功，脾運化水液功能正常，則水濕病邪得以消除[4]。

筆者在跟師中發現，臨床上麻杏苡甘湯不僅對風濕蘊于經絡證有很好的療效，其對手太陰風濕表證為主的小兒外感發熱亦療效顯著。由于當今不良的生活習慣，如不適宜地使用空調、風扇、游泳、淋雨等，加之不合理飲食結構如牛奶及肥甘厚味所占比例過重，導致人體極易形成濕性體質，并且招致體外的風濕之邪干忤體表。此種證型的發熱性疾病若是輸液治療，必定加重體內外的濕邪，此時由于濕邪的壓制，熱勢或許有所降低，病情卻出現遷延反復，病程為一星期乃至一個月。而此類患兒在臨床上并不少見，在筆者觀察的200多例外感發熱患兒中，手太陰風濕表證為主的患兒約占門診人次的4.3%以上，故掌握治療此種疾病的方法甚為必要，為此筆者提供麻杏苡甘湯治療此種疾病的2則案例供大家參考。

案1 白某，男，0歲10個月，2014年7月28日就診。主訴：反復發熱咳嗽近1個月。現病史：7月初開始出現咳嗽，咳痰，反復發熱，面部起疹子，曾用霧化吸入、阿奇霉素、頭孢等治療后無效，并于受涼后咳嗽加重，微有腹瀉，口腔潰瘍，昨夜仍低燒38℃左右。辰下：發熱，伴汗出；咳嗽，咳有痰聲，咳聲緊迫，咳甚則嘔吐，嘔吐食物殘渣、伴隨痰涎拉絲；聲音較嘶啞；流清涕，噴嚏不多，寐中偶有打鼾；咽中無痰鳴；口不渴，不欲飲水；大便每日3～4次，黃綠色，有泡沫，臭穢；小便黃，尿騷味較重；睡眠欠佳，偶疲倦，善寐；左面部可見紅色斑塊，頸部及其余頭面部散在細小紅疹點，伴瘙癢；咳嗽而醒，輾轉反側，夜晚哭鬧煩躁；口不流涎；口氣略臭穢，目眵不多；肛門周圍色紅。脈診：脈略弦數澀，寸關微偏浮；左中取微微偏細；右關上微偏浮。舌象：舌質正紅；苔白略膩，浮黃。查體：咽紅，扁桃體Ⅱ°腫大，咽后壁散在較多紅色皰疹，咽上腭有少許白色皰疹點。腹不脹。手足自溫。西醫診斷：皰疹性咽峽炎；廣泛性病毒疹；上呼吸道感染。中醫診斷：發熱；喉痹；風疹；咳嗽。證候結論：風濕郁熱化火上干，兼有表營熱毒熾盛；表里同病；太陰兼陽明。治療方法：清熱解毒利咽，宣肺降逆止咳。處方：麻黃3g，杏仁(打碎)3g，薏苡仁5g，甘草3g，金銀花2g，連翹2g，野生射干2g，馬勃1g，野生防風5g，升麻2g，僵蠶2g，重樓2g，大豆黃卷5g，葛根6g，黃連1g。3劑，日1劑，每日2次，水煎沸30分鐘，飯后溫服。

2014年7月30日隨訪：患者母親代訴，今日服藥第三劑，無不良反應，昨晚發熱，今晨退熱，咳嗽較前減少，身上皮疹較前減少。

2014年8月3日隨訪：患者母親代訴，患兒至今未再發熱，咳嗽、皮疹除。

按 小兒外感發熱病勢多急，需積極把握治療時機，辨證準確、方藥對證是取得療效的前提，正如《溫病條辨·解兒難·暑痙》中說：“小兒膚薄神怯，經絡臟腑嫩小，不耐三氣發泄。邪之來也，勢如奔馬，其傳變也，急如掣電。”手太陰風濕表證的病因多源于受寒，寒動其水，水聚而成濕。邪氣犯及手太陰肺，而肺居胸中，上通喉嚨，開竅于鼻，故手太陰肺經為病，往往有咳嗽氣喘、咽喉不利、鼻塞流涕等癥狀，另外姚梅齡教授據《傷寒論》190條：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫，是為系在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，大便硬者，為陽明也。”277條：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰……”等經典條文以及大量臨床觀察后認為手足自溫乃太陰風濕表證的諦證。方用麻黃、防風、升麻透太陰的表濕；葛根、黃連入陽明，清其風熱；大豆黃卷、薏苡仁清內濕；內用銀翹馬勃散清熱利咽；僵蠶、重樓解營分熱毒；甘草調和諸藥。

案2 李某，男，1歲，2013年8月18日初診。主訴：反復喘息咳嗽2個月。現病史：6月份受涼后咳嗽，流涕，微喘，到醫院輸液后咳嗽除，但喘未止，又予以中藥治療后喘減輕，但其后又開始咳嗽喘促，檢查提示對牛奶過敏，9日前開始出現發熱，檢查提示支原體、EB病毒感染，3～4天前血液檢查提示細菌感染。辰下：發熱；微有三凹征，腹式呼吸，既往喘甚則不能平臥，現已能平臥；運動后胸中微有喘鳴；無噴嚏，無流涕，無鼻塞，不打鼾；發熱時精神差；近日服中藥故大便稀，既往大便較干，初干后軟，色不深，受涼后大便如果凍樣；小便利，色黃，激射力足，偶有斷續，生病時小便已灑灑然毛聳；食欲差，食量減少。口渴，喜飲水；目合則汗，睡眠尚佳，喜輾轉反側，不喜趴睡。口流涎；口氣不臭穢，目眵不多。脈診：脈略弦數澀，寸關略浮，尺略沉；左微微不受按。舌象：舌質淡紅；苔白略細密。查體：臀部有少許紅疹，有膿頭。左肺呼吸音可聞及喘鳴音。西醫診斷：喘息性支氣管炎；中醫診斷：喘證。辨證：風濕痰飲內蘊，兼有氣陰不足；表里同病；太陰為主。處方：麻黃(蒙)3g，杏仁(打碎)3g，薏苡仁3g，北葶藶子1g，大棗(擘)1g，炙甘草1g，野生射干2g，瓜蔞皮2g，連翹1g，姜半夏3g，茯苓6g，太子參1g，姜厚樸2g。3劑，日1劑，每日2次，水煎沸30分鐘，飯后溫服。

2013年8月30日隨訪：患者家屬代訴，今服藥第三劑，發熱已退，總體情況較前稍好轉，無不良反應。咳嗽情況已無，但有喘。

按 現代醫學認為,小兒上呼吸道感染90%是由病毒感染所致,抗生素治療無效。該患兒為細菌感染，臨床上常使用輸液治療。從中醫角度看來，抗生素性屬寒涼，輸液會加重患兒體內的濕邪，不易于疾病的治療。此例中患兒小便已灑灑然毛聳提示患兒衛氣不足，加之小兒陽常有余，陰常不足，熱病更易傷陰，故治療中應補氣養陰。方中用麻杏苡甘湯散太陰表之風濕；葶藶大棗湯瀉肺平喘；姜半夏、茯苓、姜厚樸行氣化痰濕；太子參補氣養陰；連翹清營分之熱；瓜蔞皮寬胸利氣；射干消痰利咽。

[1]張仲景．金匱要略[M]．北京：人民衛生出版社，2011：8-9．

[2]張志聰．黃帝內經集注[M]．杭州：浙江古籍出版社，2009：596-641．

[3]周 巖．本草思辨錄[M]．北京：學苑出版社，2009：85．

[4]劉晨光，許二平.麻杏薏甘湯治療風濕病的探討[J].中醫學報，2013，01：34-35.

江西省衛計委中醫藥科研計劃項目(No.2011A007)

1.江西中醫藥大學2013級碩士研究生(330004)；2.江西中醫藥大學姚荷生研究室(330006)

▲通訊作者 石強，男，副教授，醫學博士，中華中醫藥學會中醫診斷學分會委員，江西中醫藥大學姚荷生研究室醫學理論組組長。主要從事呼吸、消化與兒科疾病的診療研究。E-mail：54205088@qq.com