清熱化堅湯治療眼眶特發性炎性假瘤的臨床研究

朱華英 劉新泉 魏銳利 王大虎

清熱化堅湯治療眼眶特發性炎性假瘤的臨床研究

朱華英1劉新泉1魏銳利2王大虎1

目的觀察自擬清熱化堅湯聯合糖皮質激素治療眼眶特發性炎性假瘤（IOIP）的臨床療效。方法2013年1月至2014年1月收集符合納入標準的30例IOIP患者，采用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組各15例。治療組予中藥聯合口服糖皮質激素治療。對照組予單純口服糖皮質激素治療。兩組治療半年后比較中醫證候積分、臨床療效（眼球突出度、眼壓、影像學檢查）及復發率的變化差異。結果（1）臨床療效：治療組痊愈5例，顯效6例，有效2例，無效2例，總有效率86.67%；對照組痊愈2例，顯效3例，有效4例，無效6例，總有效率60.00%（Mann-Whitney U檢驗，Z=-2.081，P=0.037）。治療組眼球突出度、眼壓以及腫塊直徑的變化值分別為（-4.20±1.08）mm、（-13.73±4.06）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（-1.50±0.30）cm；對照組相應數值為（-2.27±0.73）mm、（-8.13±1.41）mmHg、（-1.21±0.24）cm，其中眼壓變化的組間差異有統計學意義（配對t檢驗，t=-5.05，P＜0.001）。（2）中醫證侯療效：治療組痊愈5例，顯效7例，有效3例，無效0例，總有效率100.00%；對照組痊愈1例，顯效2例，有效6例，無效6例，總有效率60.00%（Z=-3.353，P=0.010）。（3）復發率：隨訪半年，治療組15例，失訪1例，復發2例，復發率14.29%（2/14）；對照組15例，失訪1例，復發7例，復發率50.00%（7/14）（Fisher確切概率法，P=0.103）。結論自擬清熱化堅湯聯合糖皮質激素治療IOIP可以明顯改善患者的中醫癥狀及臨床體征，對降低IOIP復發率亦有一定作用。

清熱化堅湯；糖皮質激素；眼眶特發性炎性假瘤

眼眶特發性炎性假瘤（idiopathic orbital inflammatory pseudotumor，IOIP）又名眼眶炎性假瘤（orbital inflammatory pseudotumor），是一種特發的非特異性慢性增殖性炎癥。本病較為常見，病因尚不明確，目前多認為是一種免疫反應性疾病〔1〕。該病發病率僅次于甲狀腺相關眼病和淋巴增生性疾病。臨床上表現為眼球突出、眼球運動受限、眼部紅痛、復視、視力下降等癥狀。IOIP無性別和種族差異，可見于任何年齡，中年人群高發〔2〕。目前該病的西醫治療主要是以全身用糖皮質激素為首選，療效不佳者采用局部放射和手術治療。糖皮質激素雖可以及時有效地改善癥狀，但長期使用不良反應較大，停藥后易導致疾病復發。此外，有報道顯示糖皮質激素的治愈率和復發率分別是37%和52%〔3〕。局部放療和手術等方法療效不一且有其局限性，所以本病治療較為棘手。

本病屬于中醫學“鶻眼凝睛”范疇，古代醫家認為是由于臟腑積熱，或風熱痰濕蘊結，熱邪上壅于目，目絡澀滯，清竅閉阻而致目珠暴突。我們采用中西醫結合的方法治療該病取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月—2014年1月間我院收治的經病理和（或）臨床診斷的眼眶炎性假瘤患者30例（30只眼），采用隨機數字表法分為治療組與對照組，每組各15例；其中治療組男性10例，女性5例，年齡30～60歲，平均（49.47±2.01）歲；右眼6例，左眼9例。對照組男性12例，女性3例，年齡35～60歲，平均（46.20±2.16）歲；右眼7例，左眼8例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

診斷標準：眼眶特發性炎性假瘤診斷標準參照1996版，李鳳鳴《眼科全書》〔4〕。（1）X線檢查多屬正常或單純的眶密度增加，偶見眶腔擴大，缺乏特異性。（2）超聲探查：①彌漫性淋巴細胞浸潤型：表現為形狀不規則或類圓形占位病變，邊界清楚，內部回聲少而弱，中等衰減，不能壓縮。常伴有眼球筋膜囊積液，顯示為“T”形征。②肉芽腫型：兼有以上兩種圖像特征，占位病變內回聲中等，分布不均，可顯示后界，不能壓縮。③淚腺型：淚腺一致性腫大，聲學性質與淋巴細胞浸潤型類似，位于淚腺窩內。④肌炎型：發于一側或兩側眼眶，眼外肌腫大，缺乏內回聲。（3）CT掃描：彌漫性淋巴細胞浸潤型，顯示為眶脂肪內高密度塊影，形狀不規則，邊界不整齊，內密度不均質，常伴有眼環增厚，眼外肌和淚腺腫大。肌炎型可見一側或兩側單一或多條眼外肌腫大。淚腺型表現為淚腺一致性腫大，發生于一側或兩側，眶骨正常。（4）MRI可顯示占位病變，T1WI病變區與脂肪比較為低信號，與眼外肌比較為等強度信號，T2WI信號與脂肪相等或稍高。（5）活體組織檢查，通過病理組織學檢查確定診斷。

納入標準：（1）經病理和/或臨床證實的眼眶炎性假瘤的患者；（2）眼壓升高；（3）CT發現高密度塊影，形狀不規則，邊界不清楚等；（4）全身兼見眼紅腫痛、頭重目脹、胸悶納呆、心煩失眠、口苦咽干等癥狀；（5）年齡30～60歲；（6）自愿參加并簽署知情同意書。

排除標準：（1）嚴重心、腦、肝、腎疾病及造血系統障礙者；（2）惡性腫瘤或其他慢性炎癥性疾病患者；（3）淋巴瘤、眶蜂窩織炎、橫紋肌肉瘤、Graves眼病、纖維增生型炎性假瘤等其他眼眶疾患；（4）合并有其他眼部疾患，如嚴重白內障、青光眼、視網膜脫離、眼底出血等；（5）妊娠或哺乳期女性；（6）伴有精神或神志疾病，不能配合試驗者；（7）近3個月內參加過其他臨床試驗者。

剔除與脫落標準：（1）依從性差、未按試驗規定方案用藥，資料不全影響療效及安全性判斷者；（2）因故不能繼續參加臨床試驗，或因不良事件、或出現突發性嚴重疾病、并發癥，自行退出者。

終止標準：研究過程中出現不可預料的意外事故而無法繼續完成試驗者。

1.2 治療方法

對照組：給予潑尼松口服，按0.5～1 mg/（kg·d）計算，每日用量40～60 mg，早晨1次，服藥1～2周，以后每周減量10 mg，至每日用量為10 mg，繼續用藥1周后停用〔3〕。療程60 d，隨訪半年。

治療組：給予自擬清熱化堅湯加減，藥物組成：夏枯草12 g，蒲公英30 g，蚤休15 g，半枝蓮15 g，葛根15 g，牛蒡子12 g，青礞石12 g，白僵蠶12 g，白芥子9 g，玄參12 g，乳香6 g，沒藥6 g，木瓜9 g，漢防己12 g，葶藶子（包）14 g。辨證加減：發熱者，加黃芩、連翹；心煩失眠者，酸棗仁、夜交藤；便秘者，加瓜蔞仁、火麻仁。水煎服每日1劑，用藥30 d。口服潑尼松，用法用量及療程同對照組，隨訪半年。

1.3 觀察指標與方法

中醫證候積分：評分項目為前述證型的主癥、次癥及舌脈。癥狀評分6項：（1）眼紅腫痛；（2）頭重目脹；（3）胸悶納呆；（4）心煩失眠；（5）口苦咽干；（6）舌紅苔黃膩、脈濡數。各項癥狀分為無、輕、中、重4級，計0、1、2、3分。舌脈，無，計0分；有，計1分。治療前后將患者的上述各項評分相加，得到療效積分，計算療效指數。

療效指數（n）=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

眼科檢查：（1）眼球突出度測量：用突眼計檢測，并記錄兩組患者治療前后的眼球突出度。（2）眼壓：用拓普康CT-80非接觸式眼壓計測量，并記錄兩組患者治療前后的眼壓。

影像學檢查：兩組患者于治療前后分別行眼眶CT檢查，并用毫米尺量取最大腫塊最大直徑。

1.4 療效判定

中醫證候療效：臨床癥狀、體征消失或基本消失，n≥90%為痊愈；臨床癥狀、體征明顯改善，n≥75%為顯效；臨床癥狀、體征均有好轉，30%≤n＜75%為有效；臨床癥狀、體征均無明顯改善，或者加重，n＜30%為無效。

臨床療效：（1）治愈：眼球突出癥狀消失，眼壓降低，眶周腫物消退，影像學檢查未見眶內有明顯占位；（2）顯效：眼球突出癥狀緩解，眼壓略降低，影像學檢查眶內占位有明顯縮小；（3）好轉：眼球仍有輕度的突出，眼內壓正常或稍高，影像學檢查眶內占位有縮小；（4）無效：眼球突出癥狀治療后無明顯緩解，眼內壓不降甚至升高，影像學檢查眶內占位性病變同前或增大。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。兩組計量資料滿足正態分布，以進行統計描述，采用兩樣本t檢驗；計數資料采用Fisher確切概率法，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后眼球突出度變化

兩組治療前眼球突出度比較，對照組（20.27±1.98）mm，治療組（20.13±1.96）mm，t=-0.185，P=0.854，差異無統計學意義。治療后治療組（15.93±1.87）mm，對照組（18.00±1.69）mm，t=-3.18，P=0.005，兩組治療后眼球突出度差異有統計學意義，治療組療效優于對照組。

2.2 治療前后眼壓變化

兩組治療前眼壓比較，對照組（32.20±4.55）mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa），治療組（33.80±4.49）mmHg，t=-0.969，P=0.341，差異無統計學意義。兩組治療后眼壓比較，治療組（20.07±2.31）mmHg，對照組（24.07± 4.53）mmHg，t=-3.05，P=0.005，差異有統計學意義，治療組眼壓下降優于對照組。

2.3 療效比較

兩組眼眶特發性炎性假瘤患者臨床療效比較，治療組15例中痊愈5例，顯效6例，有效2例，無效2例；對照組15例中痊愈2例，顯效3例，有效4例，無效6例；治療組及對照組總有效率分別為86.67%、60.00%，經Mann-Whitney U檢驗，Z=-2.081，P=0.037＜0.05，差異有統計學意義，治療組療效優于對照組。

兩組中醫癥候比較，治療后，治療組15例中痊愈5例，顯效7例，有效3例，無效0例；對照組15例中痊愈1例，顯效2例，有效6例，無效6例，經Mann-Whitney U檢驗，Z=-3.353，P=0.010，兩組中醫證候積分療效差異有統計學意義。

2.4 治療前后影像學結果

兩組治療后腫塊直徑大小比較，治療組15例，腫塊直徑均數（0.90±0.16）cm；對照組15例，腫塊直徑均數（1.35±0.21）cm；經t檢驗，t=-3.05，P=0.005＜0.05，兩組治療后腫塊直徑大小比較差異有統計學意義。

2.5 治療前后眼壓、眼球突出度及腫塊直徑差值比較

兩組治療前后眼壓差值比較，治療組均值為（-13.73±4.06）mmHg，對照組均值為（-8.13±1.41）mmHg，t=-5.05，P＜0.001；兩組治療前后眼球突出度差值比較：治療組均值為（-4.20±1.08）mm，對照組均值為（-2.27±0.73）mm，t=-5.80，P=0.300；兩組治療前后腫塊直徑差值比較：治療組均值為（-1.50± 0.30）cm，對照組均值為（-1.21±0.24）cm，t=-2.97，P=0.316；說明兩組治療前后眼壓變化差異有統計學意義，眼球突出度及腫塊直徑變化差異無統計學意義。

2.6 復發率比較

隨訪半年，治療組15例，失訪1例，復發2例，復發率14.29%（2/14）；對照組15例，失訪1例，復發7例，復發率50.00%（7/14）（Fisher確切概率法，P=0.103）。

3 討論

眼眶炎性假瘤是臨床上十分難治的一種疾病，治療后復發率較高，而且預后較差。目前對于IOIP的診治原則是首選全身用糖皮質激素治療，當激素治療無效或禁忌用激素時可考慮用免疫抑制劑或局部小劑量放射治療。然而全身激素治療，患者往往在用藥時病情可以控制，停藥后則容易復發。而且長期用激素的全身性副作用大，一旦出現了激素性高眼壓，會使后續治療更加棘手。對于反復發作無法治愈的眼眶炎性假瘤可以根據患者的具體情況考慮手術治療，但手術也存在一定的風險，而且手術較難切凈腫塊，術后易復發，另外也存在手術切口設計不合理會引起術后遺留過多的疤痕，導致外觀受損等。有報道顯示手術治療由于無法切除徹底及并發癥多而一般不予以采用〔4〕。放射治療對眼眶炎性假瘤療效一般，可用于對激素抵抗病例和術后的輔助治療〔5〕。對于那些糖皮質激素治療和放射治療不敏感的患者，常給予免疫抑制劑以減輕糖皮質激素的用量和減輕癥狀。當然也可考慮行生物治療，如英夫利昔單抗、利妥昔單克隆抗體等。但考慮不良反應及費用的問題，免疫抑制劑及生物治療常不作為首選。因此目前單純西醫治療存在短期療效雖然明顯，但易復發，長期效果較差的問題。中醫在治療本病上有其獨特療效，尤其是中西醫結合治療在縮短治療時間、降低復發率、減少西藥的不良反應方面，具有顯著的優勢。

本病中醫屬于“鶻眼凝睛”的范疇。早在數千年前古人就認識到本病不僅是局部病變，更是全身疾病的局部體現，故治療本病強調整體觀念和辨證施治，從眼睛的局部出發并結合全身整體，對眼病進行全面診察與判斷。《醫宗金鑒·外科心法要訣》中進一步指出“瘰疬形名各異，受病不外痰、濕、風、熱、氣、毒結聚而成”。本病早中期為風熱毒壅，氣滯血瘀痰凝。風熱外襲、熱毒壅目，故見眼瞼及白睛紅赤；痰濕蘊結、脈絡瘀阻，可致眼瞼腫脹，腫塊形成而珠突出眶；舌質紅苔黃膩、脈浮數，均為風熱毒壅之證。對于本病的治療，上海名老中醫鄒菊生教授有獨特的經驗，認為本病為感受風熱毒邪，邪氣上壅于目，脈絡不暢，淤血痰濕凝滯所致。故在此基礎上自擬清熱化堅湯加減，功效清熱解毒、化痰軟堅，以治療早中期的眼眶炎性假瘤。方中夏枯草清火明目、散結消腫，適用于痰火郁結引起的結核、腫瘤及甲狀腺腫等；蒲公英清熱解毒利濕、消癰散結，適用于熱毒上攻所致的目赤腫痛，二者共為君藥。蚤休、半枝蓮、牛蒡子清熱解毒消腫；青礞石豁痰下氣，能消一切積聚痰結，消積滯，墜痰涎；白芥子、白僵蠶化痰散結，善于治療瘰疬結核共為臣。玄參清熱涼血、滋陰降火、解毒散結；木瓜舒經活絡、除濕消腫，現代藥理研究還有抗菌消炎作用；乳香、沒藥活血止痛消腫，兩者配伍相須為用，功效相加；漢防己、葶藶子祛風止痛、利水消腫、對于治療球結膜水腫療效顯著共為佐。葛根具有清肝利水活血降眼壓作用，且夏枯草配葛根，升降結合治療頭目脹痛，使循經上炎之郁火直折，還起引經作用，引諸藥直達病所為佐使。此外，根據現代藥理研究顯示，口服湯劑中夏枯草、蒲公英、半枝蓮、蚤休等中草藥具有抗炎解熱、調節免疫等作用，故口服中藥可以在減少激素的用量、減少并發癥、增加激素療效等方面發揮重要作用。曲敬來等〔6〕曾報道根據中醫理論，從清熱解毒、化痰散結論治，運用黃連溫膽湯加減治療肺炎性假瘤9例，均痊愈。

有研究顯示，IOIP多為中年期發病，常見于40～50歲，兒童少見，無性別差異，無明顯種族多發傾向，單眼或雙眼發病，但以單眼發病者多見〔7〕。本臨床研究的30例患者，IOIP的發病年齡大多在40～50歲，與上述報道一致。通過中藥聯合口服糖皮質激素治療后，患者眼壓、眼球突出度及腫塊直徑均比治療前明顯減小。治療半年后治療組的中醫癥候改善明顯優于對照組。兩組患者治療半年后復發率比較，治療組比對照組復發率明顯要低。這進一步佐證了中醫藥聯合激素治療炎性假瘤的有效性，不僅能明顯改善患者的眼部癥狀，且在控制本病復發、減少激素用量及降低激素毒副作用等方面體現了中醫藥的獨特優勢。總之，從臨床療效而言，中醫治療本病內外同調，與西醫治療相結合有取長補短相得益彰之效，能明顯增加臨床治愈機會。因此我們認為，選擇激素聯合中醫藥治療本病是一種有效的治療措施。但由于存在樣本量較少，病例選擇范圍較局限等問題，需要我們在臨床治療實踐中進一步加以研究和總結。

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Clinical research of self designed clearing heat and soften hardness decoction on treatment of idiopathic orbital inflammatory pseudotumor

ZHU Huaying,LIU Xinquan,WEI Ruili,et al.Ophthalmology Department, Longhua Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China

OBJECTIVETo observe the clinical effect of self designed clearing heat and soften hardness decoction with glucocorticoid on idiopathic orbital inflammatory pseudotumor（IOIP）.METHODSFrom January 2013 to January 2014,30 patients with IOIP met the criteria were included,and then were randomly divided into treatment group and control group by random number table.Treatment group was managed by traditional Chinese medicine combined oral glucocorticoid therapy.The control group was administrated with oral glucocorticoid alone.Half a year after treatment,the two groups were compared in terms of TCM symptom score,clinical efficacy（exophthalmos degree,intraocular pressure,imaging examination）and the recurrence rate.RESULTSFifty-five cases were assigned into treatment group,while the other 15 cases were allocated to control group.Data of age,exophthalmos degree and intraocular pressure of two groups of showed no statistical difference（P＞0.05）.After therapy,the difference of TCM symptom score,clinical efficacy,the recurrence rate between two groups was statistically significant（P＜0.05）.The treatment group enjoyed a better improving of TCM symptom score more significantly（P=0.01）and more favorable clinical effect（P=0.037）.CONCLUSIONSThe self designed clearing heat and soften hardness decoction combined with glucocorticoid therapy could obviously alleviate symptoms and clinical signs of IOIP case,moreover it could obviously reduce its recurrence rate as well.

clearing heat and soften hardness;glucocorticoid;idiopathic orbital inflammatory pseudotumor

R777.5

B

1002-4379（2016）02-0085-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.005

1上海中醫藥大學附屬龍華醫院眼科，上海200032

2上海第二軍醫大學附屬長征醫院眼科，上海200003

劉新泉，E-mail：Drliuxinquan@hotmail.com