兒童急性播散性腦脊髓炎21例臨床分析

陳利娟　張慶松　尤仲敏　王海勇

湖北省婦幼保健院小兒神經內科　武漢　430073

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兒童急性播散性腦脊髓炎21例臨床分析

陳利娟張慶松尤仲敏王海勇

湖北省婦幼保健院小兒神經內科武漢430073

目的分析兒童急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)的臨床特點及輔助檢查特點，以提高對此病的早期診斷及治療。方法對2008-01—2013-05我院21例ADEM患兒的臨床表現、輔助檢查、治療經過及預后進行回顧性分析。結果 21例患兒中有前驅感染病史者17例(80%)，接種疫苗史2例。起病方式呈急性或亞急性起病，首發癥狀多樣。MRI主要表現為白質受累。13例患兒腦脊液檢查異常(62%)，主要表現為細胞數及蛋白輕度升高。所有病例予以大劑量甲潑尼龍，12例合用大劑量免疫球蛋白，病情大多明顯好轉。結論兒童ADEM臨床癥狀多樣，結合MRI、腦脊液檢查等多種輔助檢查有助于及時明確診斷，患兒預后較好。

急性播散性腦脊髓炎；兒童

急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是一種急性或亞急性中樞神經系統脫髓鞘性疾病，是兒童時期常見的一種自身免疫性疾病，主要累及腦及脊髓的白質[1]。由于其臨床癥狀多樣，易漏診、誤診。早期治療多能取得較好效果，所以及早確診及治療尤為重要。現對我科近5 a來收治的21例ADEM患兒的臨床特點、實驗室、腦電圖及影像學特點進行總結，以期對今后的臨床工作有所幫助。

1　資料與方法

1．1一般資料我院2008-01—2013-05小兒神經科收治21例初診ADEM患兒。男13例，女8例；年齡8個月～11歲，3歲以下3例，3～8歲10例，8歲以上7例，平均年齡5.8歲。其中夏季發病7例，春季發病6例，秋季發病5例，冬季發病3例。

1．2納入標準及排除標準所有患兒均符合文獻 [1-2]診斷：(1)多灶性神經系統事件，由炎癥所致，伴有不能用發熱來解釋的腦病樣癥狀，以急性或亞急性發病，既往無腦白質病變史；(2)兒童期發病，發病前多有感染史或疫苗接種史，臨床以頭痛、發熱、急性或亞急性多灶性腦白質損害癥狀、錐體束征、小腦性共濟失調及腦干損害癥狀；(3)MRI通常顯示彌漫性邊界不清的直徑≥1～2 cm較大的主要累及腦白質的病灶；T1低信號白質病灶罕見；可見灰質深部(丘腦或基底節)病灶[3]，MRI隨訪損害病灶多數完全或部分恢復，一般無新病灶出現；(4)既往無脫髓鞘證據；(5)預后多數良好，少部分患者遺留神經功能缺損。ADEM排除標準：病原體直接感染致脫髓鞘改變；風濕性疾病并發CNS脫髓鞘性改變；高度懷疑遺傳代謝性疾病者。

1．3臨床表現有前驅感染病史者17例，接種疫苗病史者2例，無明顯誘因2例。臨床表現多樣：(1)前驅感染至出現神經系統癥狀時間不一，最長72 d，最短6 d，平均16 d；(2)起病方式：急性起病15例，亞急性起病6例；(3)首發神經系統癥狀：運動障礙9例，共濟失調3例，意識障礙和驚厥2例，頭痛、面神經麻痹、視力下降、精神癥狀和嘔吐各1例。

1．4腦脊液檢查腦脊液異常13例，表現為腦脊液細胞數輕度增高8例，細胞數(24～52)×106/L，平均40×106/L；蛋白增高占11例，多輕度增高，平均0.66 g/L，僅1例為1.2 g/L；糖及氯化物均正常。

1．5電生理檢查(1)腦電圖檢查：21例中16例分別于病程5～20 d行腦電圖檢查，13例異常，均表現為背景廣泛性或局灶性慢波增多，其中2例有局灶棘波、尖波散發。病程1個月后復查腦電圖，2例之前表現為背景慢波增多的患兒腦電圖出現局灶尖波、棘波。(2)誘發電位檢查：5例患兒行誘發電位檢查，其中視覺誘發電位異常2例，腦干聽覺誘發電位4例，體感誘發電位異常1例。

1．6頭顱MRI均表現為T1等信號，T2、FLAIR高信號，多發雙側不對稱，少有占位效應。病變以白質為主，皮層下白質多見，病灶位于皮層下白質18例，中央區白質7例，基底節12例，腦干12例，小腦(齒狀核及小腦半球)15例，胼胝體8例，皮質2例。

1．7治療方法所有患兒均予以甲潑尼龍20 mg/(kg·d)靜脈輸液沖擊治療，3 d為1個療程，間隔4 d后根據病情需要再次重復治療，間歇期予以潑尼松2 mg/(kg·d)口服；共3個療程，3療程結束后予以潑尼松口服2 mg/(kg·d)，足量口服1個月后移行減量，總療程3～6個月。其中12例患兒合用免疫球蛋白，總量2 g/kg，分4～5 d靜滴。

1．8療效與轉歸21例患兒于激素沖擊治療后復查頭顱MRI，病灶基本消失4例，病灶減少17例。所有患兒病情均有恢復，20例為單相病程，1例2個月后復發，診斷為復發性ADEM，1例有嚴重后遺癥(運動、智能倒退、癲癇、失明)，4例遺留神經系統癥狀(吐詞不清，步態異常)。

2　討論

ADEM是一種急性或亞急性中樞神經系統脫髓鞘疾病，好發于兒童及青少年，兒童ADEM好發于3歲以后，以3～5歲居多[4]。 李樹華等[5]報道68例ADEM兒童年齡為集中在3～12歲，Torisu等[6]報道15歲以下兒童發病率為0.64/10萬，占總發病率的80%，平均發病年齡為5.70歲，男∶女比例為2.30∶1。本研究顯示，發病平均年齡為5.8歲，男稍多于女(13∶8)，與其結論一致。絕大多數有前驅感染(81%)或疫苗接種(9.5%)等誘因。本病夏季發病多見，其次為春季，此季節特點考慮可能為前驅呼吸道感染季節特點有關，與其他研究一致[4，7]。

ADEM多急性或亞急性起病，神經系統癥狀多樣，包括運動障礙、意識障礙、驚厥、共濟失調、腦神經受累、脊髓等癥狀等，以運動障礙(62%)、意識障礙(52%)多見，常多種臨床癥狀共存[2，6-7]。其癥狀的多樣性與多個病灶有一定的關系，但也有少數病例病灶與癥狀不一致。本研究中1例MRI顯示大腦皮質下白質、基底節、腦干處病灶，但臨床癥狀僅表現為嗜睡，亦無其他神經系統癥狀及體征。此外，ADEM也可表現為一些非特異性臨床癥狀。本研究1例臨床癥狀表現為發熱、頭暈、頭痛等非特異性癥狀。1例表現為頑固性惡心、嘔吐，2個月后才出現其他神經系統癥狀。臨床醫生多需借助其他手段早期作出診斷。

頭顱MRI對本病早期診斷有很大幫助，多在疾病早期即發現病灶。本研究中所有患兒首次MRI 均發現異常，多表現為白質病變，病變范圍廣泛，邊界不清，主要為皮層下白質(86%)，也可累及中央區白質(33%)，此外腦干、小腦、基底節、胼胝體等均可受累，少數可累及皮層9.5%，均為多個病灶[8-9]，

大多數ADEM腦脊液檢查異常[1，10]，多表現為細胞數和(或)蛋白異常，細胞數多輕度增多，以淋巴細胞為主，蛋白輕度增高，多不超過1 g/L。腦脊液檢查為非特異性，但陽性率較高，可作為此病診斷的依據之一。

腦電圖陽性率較高[10]，多表現為廣泛性或局灶性慢波增多，少數有棘波、尖波增多，少數病例隨著病程的進展由慢波增多轉化為局灶放電，預示以后有發生癲癇的可能，應定期復查腦電圖。

急性播散性腦脊髓炎藥物治療目前尚無大樣本多中心隨機對照臨床試驗。但多數文獻認為糖皮質激素、大劑量丙種球蛋白或兩者合用對本病有效。但藥物種類、劑量和減量方法至今尚未統一。早期及時使用大劑量皮質類固醇激素能減輕腦和脊髓的水腫，抑制炎癥脫髓鞘過程，對激素療效欠佳或病情較重的患兒也可應用大劑量丙種球蛋白。除此之外，血漿置換及其他免疫抑制劑也可能有效。本研究患兒均在確診后立即予以甲基強的松龍靜脈沖擊治療，激素效果欠佳或病情嚴重的患兒予以大劑量丙種球蛋白治療。21例病情均有不同程度恢復，提示ADEM大多數預后良好。有關兒童急性播散性腦脊髓炎的研究表明57%～94%的患兒可完全康復，極少有死亡病例，死亡原因以病灶伴出血或顱內高壓為主；康復時間0．25～6個月，本研究完全恢復16例(76%)，1例在2個月后復發，診斷為復發性播散性腦脊髓膜炎。有少數患兒遺留神經系統癥狀，包括運動障礙、智力低下、癲癇、視力下降等[10]。

綜上所述，ADEM是兒童期較常見的神經系統疾病，其癥狀多樣化和非特異性，早期MRI、腦脊液及腦電圖檢查能幫助我們準確、早期診斷。一旦明確診斷，應盡早應用大劑量糖皮質激素，大多患兒能取得較好療效，效果欠佳的患兒可合用大劑量丙種球蛋白，所有患兒需定期復查MRI及腦電圖，對預后有一定幫助。

[1]Garg RK．Acute disseminatedencephalomyelitis [J]Postgrad Med J，2003，79(927)：11-17

[2]李明超，蔣莉．兒童播散性腦脊髓炎60例臨床分析[J]．重慶醫科人學學報，2009，34(5)：637-639．

[3]國際兒童多發性硬化研究組對兒童多發性硬化和免疫介導的中樞神經系統脫髓鞘疾病的診斷標準：對2007年標準的修訂[J]．中國神經免疫學和神經病學雜志，2013，20(6)：441-442．

[4]吳希如，林慶．小兒神經系統疾病基礎與臨床[M]．2版．北京：人民衛生出版社，2009：969-971．

[5]李樹華，周水珍，張林妹．急行播散性腦脊髓炎68例臨床特征分析及預后研究[J]．中國實用兒科雜志，2009，24(4)：281-285．

[6]Torisu H，Kira R，Ishizaki Y，et al．Clinical study of childhood acute disseminated encephalomyelitis，multiple sclerosis，and acute transverse myelitis in Fukuoka Prefecture[J]．Brain Dev，2010，32(6)：454-462．

[7]Tenembaum S，Chamoles N，Feierman N．Acute disseminatedencephalomyelitis：a long term follow-up study of 84 pediatric patients[J]．Neurology，2002，59(8)：1 224-1 230．

[8]馬林，丁二生元，蔡幼銓，等．急性播散性腦脊髓炎的腦部MRI表現[J]．中華放射學雜志，2000，34(8)：516-517．

[9]Callen DJ，Shroff MM，Branson HM，et al．Role of MRI in the differentiation of ADEM from MS in children[J]．Neurology，2009，72(11)：968-973．

[10]Pavone P，Pettoello-Mantovano M，et al．Acute disseminated encephalomyelitis：a long-term prospective study and meta-analysis[J]．Neuropediatrics，2010，41(6)：246-255．

Clinical analysis of acute disseminated encephalomyelitis in 21 children

ChenLijuan，ZhangQingsong，YouZhongmin，WangHaiyong

DepartmentofPediatricNeurology，HubeiProvincialMaternalandChildHeathHospital，Wuhan430070，China

ObjectiveTo identify clinical features of acute disseminated encephalomyelitis(ADEM)in children in order to improve early diagnosis and therapy．MethodsClinical data from 21 children with ADEM from January 2008 to May 2013 involving clinical manifestation，auxiliary examination，treatment and prognosis were retrospectively analyzed．ResultsOf the selected 21 ADEM children，17 cases(80%)showed histories of prodromal infection and 2 cases had received vaccination．The onset of ADEM was relatively acute and the primary symptoms were diverse．White matter lesions presented by MRI examination were found in all patients．Cerebrospinal fluid(CSF)examination was abnormal in 13 cases(62%)，which mainly performed high levels of both cell count and protein．All the patients were treated with massive dose of methylprenisolone，and 12 cases of them additionally received intravenous immunoglobulin，and as a result，most cases made good prognosis．ConclusionAs clinical symptoms of ADEM in children are variable，combination of MRI and CSF examinations may contribute to identify diagnosis．And most cases have benign prognosis．

Acute disseminated encephalomyelitis；Children

R529.3

A

1673-5110(2016)18-0015-03