以中樞神經系統為主癥的甲狀腺功能異常6例臨床特征分析

慕同祿　朱華偉　屈寶華

河南安陽地區醫院神經內科　安陽　455000

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以中樞神經系統為主癥的甲狀腺功能異常6例臨床特征分析

慕同祿朱華偉屈寶華

河南安陽地區醫院神經內科安陽455000

甲狀腺功能異常；橋本氏腦病；煙霧病；帕金森病

我國甲狀腺疾病患者已近2億，以中樞神經系統為主癥的甲狀腺功能異常病變，近40年僅橋本腦病國外文獻報道，約100余例，而國內只有幾例個案報道[1]，以神經系統為主癥的甲狀腺功能異常的其他相關疾病除甲狀腺疾病外的報道都很少。本文就我院近年神經內科所見病例報告如下。

1　臨床資料

1．1首發癥狀為神經精神癥狀首發癥狀為神經精神癥狀3例。確診為橋本腦病前誤診為抑郁癥1例，女，任某，53歲，病前10個月因兒子被人詐騙精神受挫折，出現認知障礙，表現為說話顛三倒四，按“抑郁癥”治療半月，情緒有所好轉，P300測定治療前雙耳刺激認知電位P300潛伏期均延長，治療后無變化，腦電圖治療前廣泛慢波增多，治療后無變化，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)治療前180 iu/mL，治療后151.30 iu/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)治療前352.10 iu/mL，治療后328.50 iu/mL，甲狀腺球蛋白(TG)治療前15.30 ng/mL，治療后5.60 ng/mL，促甲狀腺激素(TSH)治療前4.1 mIu/L，治療后3.0 mIu/L，血清游離T3(FT3)治療前6.22pmol/L，治療后5.16 pmol/L，血清游離T4(FT4)治療前11.46 pmol/L，治療后11.40 pmol/L，腦神經、四肢肌力、肌張力正常，無病理征，無共濟障礙，MMSE評分17分，頭顱MRI掃描未見異常，雙側扣帶回單體素H-MRS掃描NAA/Cr=1.41，波譜成像正常，停舍曲林膠囊，應用甲潑尼龍靜滴1 g/d，連用3 d，改口服強的松片40 mg/d，每周減5 mg，4周后認知功能已完全恢復正常，P300測定為認知功能正常，腦電圖正常，停用強的松后無復發。

誤診為腦梗死1例，女，83歲，農民，此患者既往有高血壓史2 a，頭顱CT顯示基底節區腔隙性腦梗死，肢體不自主運動，余神經系統檢查無定位體征。半月前無明顯誘因出現記憶力下降伴右側肢體不自主運動，“經常忘記剛剛發生的事情”，“做事丟三忘四”，漸發展為不能找到廁所，理解力、判斷力、定向力下降，計算力極差，言語清晰，示齒口角略向左側偏斜，雙側額紋對稱，右側鼻唇溝淺，右側肢體不自主運動，右側肢體肌力Ⅳ級，肌張力略低，左側正常，腱反射適中，雙側巴賓斯基征陰性，無偏身感覺障礙，血壓160/90 mmHg，頭部MRI+MRA+DWI示：雙側基底節區、丘腦及雙側側腦室旁多發梗死或缺血灶形成，雙側頂顳葉腔梗，雙側側腦室旁腦白質脫髓鞘改變，腦萎縮，雙側大腦前、中、后動脈及雙側椎動脈、基底動脈走形僵硬，管壁毛糙，甲狀腺功能T3、T4、TSH正常，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)260.90 iu/mL、抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)400.50 iu/mL，腰穿壓力正常，腦脊液外觀無色、透明，常規正常，蛋白629.74 mg/L，糖 4.55 mmol/L，氯化物 121.0 mmol/L，經靜滴甲潑尼龍針1 g/d×7d，以后改為口服強的松片60 mg/d，逐漸減量，1周后10 mg/d維持，記憶力下降癥狀明顯改善，右側肢體不自主運動癥狀緩解，2個月后復查頭顱磁共振見病灶較前減少，右側肢體不自主運動已經完全治愈。

患者，女性，58歲，5 a前在安陽市XX醫院進行甲狀腺瘤切除手術，術后出現甲狀腺功能減退，長期服用左甲狀腺素片(優甲樂)，50 μg/d，近3 a出現頭暈、肩胛背部“緊皺感”，“食欲差”，近1月加重，精神差，總想哭泣，反應遲鈍，睡眠差，雙側甲狀腺Ⅱ°腫大，質韌，無壓痛，腦神經、四肢肌力、肌張力正常，表情呆滯，雙手震顫，頭顱MRI平掃未見異常。TSH 0.24 uIu/mL，FT4 7.85 pmol/L，TPOAb 600.00 iu/mL，TGAb 60.61 iu/mL，腦電圖輕度異常，左甲狀腺素片增加為75 μg/d，靜滴甲潑尼龍針 1 g/d，逐漸減量改為口服強的松片，1個月后患者神經精神癥狀消失，停強的松片1月神經精神癥狀未再出現，TSH 0.25 uIu/mL，繼續口服左甲狀腺素片50 μg/d。

1．2首發癥狀為腦缺血性發作首發癥狀為腦缺血性發作2例，女性，8歲，右側肢體無力，甲狀腺Ⅰ°腫大，心肺腹無異常，右側肢體肌力Ⅴ及弱，左側正常雙側腱反射降低，雙側病理征陰性，FT3 10.1 pmol/L，FT4 29.2 pmol/L，TSH 0.1 uIu/mL，MRA顯示雙側顱底異常血管網。經抗甲狀腺藥物治療2周后癥狀緩解，治愈出院，隨訪5 a無復發。

女性，29歲，既往有甲狀腺功能亢進病史，近2 a“腦脹、頭蒙、夢多”，近2個月在頭暈發作時有2次左手中的碗筷掉落在地，視頻EEG無異常，頭顱MRI示未見明顯異常，MRA示：左側頸內動脈末端閉塞，左側大腦中動脈及左側大腦前動脈未見顯影，遠端有多發迂曲小血管團，右側頸內動脈末端顯影變細，右側大腦中動脈及大腦前動脈間斷顯影，血管影淺淡，遠端多發迂曲小血管影，雙側椎動脈匯合成基底動脈，合并成雙側大腦前動脈，考慮煙霧病，甲狀腺功能檢查FT3 4.60 pmol/L，FT412.24 pmol/L，TT4 102.4 nmol/L，TSH 0.18 mIu/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體792.0 iu/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體29.4 iu/mL，甲狀腺球蛋白 46.1 ng/mL，經口服強的松片1周未再出現左手無力癥狀，為了更好地防治煙霧病腦缺血發作或(和)腦出血的發生，北京307醫院會診后進行了“顳淺動脈貼覆術”，現已術后3個月，無任何腦血管癥狀和神經異常體征，工作學習如正常人。

1．3以椎體外系癥狀表現以椎體外系癥狀表現為首發癥狀1例，患者，吳某，女，48歲，雙上肢無力，活動時有齒輪樣僵硬感20 d，吞咽困難，飲食嗆咳，發音不清10 d，能聽懂人說話，理解力正常，四肢肌力正常，肌張力稍高，雙上肢齒輪樣，軟腭運動可，咽反射存在，有高血壓史，無糖尿病病史，磁共振MRI+MRA+DWI示：左側丘腦、雙側基底節、雙側額葉皮層下多發缺血灶形成，腦橋雙側對稱性異常信號，考慮纖維束變性，雙側大腦前、中、后動脈，雙側椎動脈和基底動脈走形僵硬、管壁毛糙，甲狀腺功能FT3 17.59 pmol/L，FT4 68.78 pmol/L，TSH 0.19 mIu/L，抗甲狀腺球蛋白抗體0.11 iu/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體 1.5 iu/mL，紅細胞沉降率 65 mm/h，CRP 102.7 mg/L，血ENA、ANA正常，甲狀腺CT示：左側甲狀腺葉內結節，大小約6.58 cm×8.06 cm，考慮甲狀腺功能亢進合并帕金森病，給予甲潑尼龍針1 g/d，連用7 d后改為口服強的松片60 mg/d，每周減5 mg，以10 mg/d維持，口服金剛烷胺片、多巴絲肼片、甲亢平片及吞咽康復治療，經30 d住院治療病情好轉，吞咽功能也有恢復出院。

2　討論

橋本腦病診斷目前缺乏診斷標準，何霞等[2]提出以下診斷標準：(1)具備自身免疫性甲狀腺疾病的診斷標準，特別是高TPOAb、TGAb存在；(2)具備腦病的存在，患者有以下癥狀之一：(1)腦卒中為特征的脈管炎型：常見頭痛，也可出現定位癥狀：偏癱、失語、共濟失調、肌陣攣、癲癇、意識障礙等。(2)以癡呆、精神癥狀為主的彌漫進展型，總之表達了中樞神經、精神癥狀，又除外危象、腦血管病、感染等致腦部癥狀疾病的存在。(3)腦MRI正常或MRI解釋不了的異常。(4)異常EEG，中至重度彌漫性異常，如慢波增多，可出現周期性尖波、三相波等。(5)腦脊液蛋白和(或)寡克隆區帶升高；(6)糖皮質激素治療反應良好，其中腦電圖意義更大。同時還應與克雅氏病(CJD)及運動神經元病相鑒別。甲狀腺疾病并煙霧病診斷依據[3-4]甲狀腺功能不正常，特別是甲狀腺自身免疫抗體不正常，有肢體肌力減退、感覺減退或癱瘓，DSA或MRA顯示頸內動脈末端和(或)大腦前動脈和(或)大腦中動脈近端的狹窄或閉塞，顯示煙霧狀血管網即可診斷。其原因考慮兩者有共同遺傳基因，本組1例兒童右側肢體偏癱、言語不清癥狀，經服用抗甲狀腺藥物2周，即臨床治愈，另1例為成年女性患者，近2 a腦脹、頭暈、夢多，近2個月在頭暈發作時2次出現持物突然掉落在地，甲功檢查提示為甲狀腺功能亢進，同時MRA發現腦煙霧病，患者擔心煙霧病發生意外，經北京某醫院進行顳淺動脈貼覆術手術，隨訪1 a，無腦血管缺血或出血癥狀和體征出現，半年復查一次甲狀腺功能，繼續臨床觀察，甲狀腺功能異常與帕金森病的相關性，臨床研究及實踐證實(5)，糾正帕金森病患者合并甲狀腺功能異常(甲亢或甲減)可改善其帕金森病癥狀，提示甲狀腺激素與腦內多巴胺代謝有相互調節作用，Reddys等[6]研究發現，多巴胺或多巴胺受體阻滯劑(甲氧氯普胺)僅影響原發性甲減患者的TSH分泌，而Schaefen等[7]研究認為，原發性帕金森病患者經過長期多巴胺制劑治療后影響垂體功能，主要是促乳素分泌下降，而促腎上腺素及促甲狀腺激素無影響，帕金森病合并甲狀腺功能異常在帕金森病發病機制及因果關系仍無肯定結論。橋本腦病治療我們同意何霞等[2]觀點，確診后早期激素治療效果較好，患者任某病初未應用激素治療，認知功能未徹底改善，加用激素4周后認知功能完全恢復正常，腦電圖恢復正常，總之以中樞神經系統為首要癥狀合并甲狀腺功能異常相關性病變極易漏診和誤診，應引起我們臨床神經內科及內分泌科醫生高度重視。神經-免疫-內分泌系統異常與甲狀腺功能異常的臨床、發病機制都需要進一步探討研究。由于甲亢和煙霧病二者共存的發病機制、免疫和相關遺傳基因還不完全明確，故對合并煙霧病的患者，我們認為采用顳淺動脈貼覆術較腦血管搭橋術更安全合理。

[1]劉朋，張朝本．橋本腦病的病因臨床表現和治療[J]．中華神經科雜志，2008，41(9)：640-642．

[2]何霞，賈廷劼，滕軍放，等．以精神癥狀起病的橋本腦病1例報告并文獻復習[J]．中國實用神經病雜志，2014，17(23)：62-64．

[3]李鴻皓，劉淑萍，焉傳祝，等．甲狀腺功能亢進癥合并煙霧病的臨床特征(附4例報告)[J]．臨床神經病學雜志，2008，21(3)：186-188．

[4]莫家鵬，涂江龍，張明．Graves病并煙霧病4例臨床及病因分析[J]．中風與神經疾病雜志，2007，24(4)：478-480．

[5]劉藝鳴．甲狀腺功能異常與帕金森病相關性[J]．內科理論與實踐，2010，5(5)：400-402．

[6]Reddy S Bhanszli A，Sialy R．et al．Dopaminergic influence on thyropin secretion in primary hypothyroidism [J]．Horm Metab Res，2005，3F(5)286-289．

[7]Schaefer S，Vogt T，Nowak T，et al．Pituitary function and the somatotrophic system in patients with idiopathic Parkinson′s disease under chronic dopaminergic the therapy(Ⅱ)Mov Disord[J]．J Neuroendocrinol，2003，18(9)：105-107．

(收稿2015-12-12)

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1673-5110(2016)18-0084-03