郁證病因分析

丁 曉，齊向華，滕 晶

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250011； 2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011)

·學術探討·

郁證病因分析

丁 曉1，齊向華2，滕 晶1

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250011； 2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011)

郁證的發生涉及生理機制復雜，致病因素繁多，并不僅僅是肝郁及情志不遂便能一言以括之。基于古代文獻和臨證實踐，整理分析“郁證”病因，發現驚、怒、思是郁證發生的主要原因，以期對狹義之郁證的臨床辨識、診治及預后調適有所裨益。

郁證；驚；怒；思

郁證有廣義和狹義之分。廣義之郁證泛指外邪、飲食、情志內傷、勞傷等因素所導致的氣機郁滯，不得發泄，導致血、痰、火、濕、積食等病理產物內生，臟腑機能失和的一類病證的統稱。狹義之郁證是指情志內傷導致氣機逆亂引起的一類病癥。金元時代以前無“郁證”之名，醫家僅僅把“郁”作為病因或病機論述；金元之后，醫家開始比較明確地把“郁證”作為一個獨立的病證加以論述。元代《丹溪心法·六郁》把“郁證”列為單獨一篇，提出來氣、血、火、濕、食、痰六郁。明代《醫學正傳》首先采用“郁證”這一病證名稱。自明代以后已逐漸把情志致郁作為“郁證”的主要內容[1]。本文主要探討狹義之郁證的臨床辨識、診治及預后，以饗同道。

1 情志過用或不及，郁證由生

情志是中醫學對情緒的特有稱謂，是中醫學以喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情概括人類所有的情感活動，是人體的生理和心理活動對外界環境刺激的不同反應，屬于人人皆有的情緒體驗[2]。臟腑精氣是情志活動產生的內在生理學基礎[2]，如《素問·陰陽應象大論》所云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”人體在應答外界環境中的各種刺激時，有度地發泄，可以疏泄臟腑氣機，有利于氣血調和，是一種正常的情緒體驗。若情志過激或持續不解，超過了人體的承受限度，則導致氣血失和，臟腑精氣功能失調，從而導致或誘發疾病發生，或直接影響疾病的發展和轉歸[2]。正所謂：“春夏秋冬，四時陰陽，生病起于過用，此為常也。”(《素問·經脈別論》)在臟腑層面，七情志分屬五臟，喜、驚歸心，怒歸肝，思歸脾，悲、憂歸肺，恐歸腎。情志過用或不及則可損傷相應之臟。在氣血津液層面，情志過用或不及最先影響機體的氣機變化，氣機失調，變化乃生。在形神層面，情志過用或不及則多發為情志疾病，加重原有的情志失調，相互膠著，使病情更加復雜，影響疾病的發展及預后轉歸[2]。

2 病因分類

2.1 因驚致郁

“驚則氣亂”。機體受驚可使氣機紊亂，血、津液運化逆亂，氣郁、化火、血瘀、濕阻、痰生，心無所倚，神無所歸，慮無所定，表現為精神不安，驚慌失措。因驚致郁主要包括以下2種情況：①突然遭受意料之外的事件而引發的緊張、驚駭的情緒體驗[2]。②平素心虛膽怯，或勞傷之后臟器虧虛，神無所主，遇事容易受到驚嚇[3]。如《醫燈續焰·滑脈主病》記載：“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，遂致心驚膽懾，氣郁生涎。”

2.2 因怒致郁

2.2.1 憤/忿怒、嗔/惱怒

憤/忿怒是指因極度的不滿而情緒激動。嗔/惱怒是一種強烈的情緒反應，是一種攻擊行為，與憤/忿怒性質相同，但較其程度強烈。二者通常會在自尊或我相受到威脅、損害時，出現包括語言、姿態、表情和直接的暴力攻擊行為[2]。怒氣歸于肝，憤/忿怒、嗔/惱怒導致肝氣暴熾，亢逆于上，或橫逆臟腑，或旁竄經絡肢節，亢逆郁滯于局部，不得疏泄，郁而化火，變生他邪，為風、為濕、為痰、為瘀血，發為疾病，如眩暈、頭痛、咳嗽、麻木、疼痛、癰疽等[4]。如《丹溪心法·癰疽》曰：“乳癰……乳子之母，不知調養，怒忿所逆，郁悶所遏，厚味所釀。”此文是分析乳癰的病機形成過程，哺乳期女性暴怒，逆氣阻于厥陰肝經，不能疏泄陽明胃經，復加哺乳期多肥甘厚味之食，痰濁內生，氣、火、痰交阻與陽明胃經，乳汁不得出，日漸發為乳癰。

2.2.2 郁 怒

郁怒是指憤(忿)怒郁結于心，怨氣郁積，不得發泄的情緒體驗。“述情障礙”型群體，缺乏用言語描述并表達情緒的能力，同時也缺乏幻想；或外力強大，無法反抗，無力表達憤怒的情緒，憤怒之氣郁于內，肝氣被折，郁滯之氣或內犯臟腑，或外冒于五官九竅，發為諸病[4]。如《臨證指南醫案·胃脘痛》云：“高，素多郁怒，陽氣窒痹，濁飲凝沍……漸延噎膈。”此文言，高姓患者，平素郁怒，氣機郁滯于內，津液運化失常，化生痰濁，停留于胃脘，發為胃脘痛。

2.3 因思致郁

正常的“思”考問題，機體能調節、耐受人體產生的思維情志活動，并能取得心理平衡；但思考的程度、力度一旦超出了機體的耐受能力則成為思慮過度，那么“思”就成為致病因素，就會影響機體正常的生理活動，其中最主要的是影響氣的正常運動，導致氣結，使內臟氣機升降失調，氣血機能紊亂[5]，正如岐伯所言：“思則心有所存、神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”。過思最易傷心、脾，也涉及肝、肺、腎及氣血陰陽的病理改變，從而導致多種疾病的產生。其基本病機演化概括為心血暗耗、化熱動風、氣滯血瘀、水停痰結、陰津受損、積久成勞等[6]。

2.3.1 愁思：憂思/憂郁/悒郁

憂，發愁之意。悒，愁悶不安之意，憂思/憂郁/悒郁，是指因某事擔憂發愁縈繞于心。人有時會不自主地想起或擔心某人、某事，如果是源于應激事件，事件過后即消失，不影響正常的生活、工作和學習，此屬正常現象；如果這種強迫性思慮反復發生、不受主觀意識控制則屬病態，即現代醫學的強迫思維，是強迫性障礙的一種表現形式。具有這種個性傾向者，常常會因注重細節而忽視全局，從而妨礙其事業上的創造性，只有呆在一個充滿規章制度而不需要任何主動性的環境中才感到滿意[7]。如《臨證指南醫案·咳嗽》記載：“陸(嫗)，脈小久咳……此憂思悒郁，皆屬內損。”此文言，陸姓老婦，慢性咳嗽，脈弱，病屬憂思，氣機郁結于肺，日久而病，氣血兩虛，臟氣虧損。

2.3.2 勞心之思

腦力勞動者如文教、行政、科研人員等經常用腦去分析、思維和記憶。中醫學的傳統理念認為腦與心的生理病理是并稱的，故腦力勞動者又稱勞心者。長時間或過于緊張的腦力勞動使腦和心長期處于嚴重的緊張、疲勞狀態而致病。如神經衰弱，在學習過于緊張或考試受挫，或工作不能勝任時，發病機率會大大增加。腦力勞動的作業能力有極大的個體差異性，個體適應的勞動強度各不相同[8]。如《臨證指南醫案·胃脘痛》曰：“某，胃痛已久……夫思慮郁結，心脾營血暗傷。”此文言，患者長期思慮，氣機郁結，脾失運化，氣血兩虧，胃腑失養，發為胃痛。又如《臨證指南醫案·木乘土》記載：“程，曲運神機，心多擾動，必形之夢寐。”是言，過度思慮，擾動心神，心神不安，夜寐多夢。

2.3.3 相 思

相思，是指彼此想念，后多指男女相悅而無法接近所引起的想念，也可指想念相戀以外的其他人、物。相思所致病機主要有2種情況：①相思不解，縈繞于心。指思慕情人，或思念家人或朋友，或思慕心愛之物，或反復謀求職位而不得，導致思想不解，氣機郁結于內，發為疾病[9]。如《古今醫統大全·郁證門》：“一女許婚后，夫出二年不歸，因不食困臥如癡，無他病，多向床里坐臥。此思想氣結也，藥難獨治，得喜可解。”②思慕不解，相火內亢。久曠之人，思慕男子或女子，“外想邪淫而不遂”， 也成為“欲郁”，氣火郁結于下焦，相火內亢，發為下焦疾病[8]，如腳氣、白淫、腰痛、腿疼，甚或氣火下陷，上焦之氣相對不足，發為胸痹、嗜睡、頭暈等病證。

2.3.4 操持怫郁之思

這類思慮以某團體、某組織的經營者、決策者或操持一家生計者為主，或為腦力勞動者，或為體力勞動者，都需主一組織或一家庭成敗興衰，需要具備經濟家的頭腦、政治家的眼光、軍事家的膽識、哲學家的思維，還必須有未雨綢繆的能力，凡事需要深思熟慮，才能做出決定。同樣，如果過于深思熟慮，考慮過多，不僅會阻礙事業的成功，還會產生巨大的心理壓力，氣機郁阻，變生病疾[10]。如《臨證指南醫案·頭風》云：“朱，陽明脈弦大而堅，厥陰脈小弦數促。此操持怫郁。”

3 小 結

通過對古代文獻的“郁證”病因相關文獻的整理，筆者發現并不能單純將肝郁及情志不遂作為郁證的病因。首先，肝郁是作為病機層次的名詞，不能作為“郁證”的病因。“肝郁”的產生，是在體質和個性的基礎上，結合“郁怒”而發生的。同樣是“怒”這一病因，對于不同的個體、不同的事件就會產生不同的病理結果，治療方法也不盡相同。若僅據患者自訴“某天生氣了”云云，就診斷為“肝火上逆”，以天麻鉤藤飲或鎮肝熄風湯處之；或診斷為“肝郁氣滯”，以柴胡疏肝散或逍遙散或小柴胡湯處之，往往會治之僅見初效，不能維持。其次，情志不遂是情志不能正常疏泄的總稱，作用于人體可以產生各種病理變化，治療上單純根據病理變化進行辨證論治，治療僅僅能夠暫時解除病痛，療效也不能求永效。唯有縷析“郁證”發生的情志不遂的分類，詳析其病機過程，審因論治，方可從根本上處理問題，解除病患。

[1]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：373-374.

[2]孫廣仁.中醫基礎理論[M].北京：中國中醫藥出版社，2002：224-227.

[3]齊向華，滕晶.驚悸不安狀態辨治析要[M].北京：人民軍醫出版社，2013：20.

[4]齊向華，滕晶.郁悶不舒狀態辨治析要[M].北京：人民軍醫出版社，2014：45.

[5]彭偉，齊向華，李春林，等.思慮過度狀態的臨床認知和脈案解析[J].遼寧中醫雜志，2015，42(7)：1242.

[6]齊向華，滕晶，彭偉.試論“思”志致病[J].山東中醫雜志，2007，26(2)：79.

[7]齊向華.思慮過度狀態辨治析要[M].北京：人民軍醫出版社，2012：21-35.

[8]滕晶.試析中醫思慮過度狀態[J].中國中醫急癥，2012，21(4)：546.

[9]齊向華.失眠癥的中醫診療[M].北京：人民軍醫出版社，2007：32.

[10]滕晶.失眠癥中醫心理紊亂狀態及其相關因素的探討[J].中醫研究，2008，21(5)：1.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2016)12-0008-03

R749.3

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.12.04

2016-07-07；

2016-10-14