金匱通脈方聯合阿替普酶溶栓治療對溶栓時間窗外急性腦梗死區域組織灌注的影響

王 媛，趙平麗，秦合偉

(駐馬店市中醫院，河南 駐馬店 463000)

·臨床研究·

金匱通脈方聯合阿替普酶溶栓治療對溶栓時間窗外急性腦梗死區域組織灌注的影響

王 媛，趙平麗，秦合偉

(駐馬店市中醫院，河南 駐馬店 463000)

目的：觀察金匱通脈方聯合阿替普酶溶栓治療對溶栓時間窗外急性腦梗死區域組織灌注的影響。方法:將50例溶栓時間窗外6～72 h急性腦梗死患者采用隨機數字表法隨機分為兩組，兩組均給予抗血小板、調脂、調控血壓和血糖等常規治療。對照組25例采用阿替普酶溶栓治療；治療組25例在對照組治療基礎上加服金匱通脈方(黃芪、全瓜蔞、薤白、益母草、丹參、山楂、制半夏)，每日1劑，水煎服。兩組均治療14 d后判定療效。結果：兩組治療后腦梗死中心區域CBV、CBF均較治療前增加，MTT較治療前縮短，但治療組改善程度明顯優于對照組(P<0.01)；治療組治療后腦梗死周圍區域CBV、CBF均較治療前增加(P<0.01)，且治療組改善程度明顯優于對照組(P<0.01)；治療組治療后腦梗死中心和周圍區域的rCBV、rCBF均較治療前明顯增加(P<0.01)。結論: 金匱通脈方聯合阿替普酶溶栓治療溶栓時間窗外急性腦梗死能夠改善患者腦梗死中心及其周圍區域組織灌注，尤其對梗死周圍組織灌注的改善較為明顯，值得進一步研究和運用。

腦梗死/中西醫結合療法；溶栓時間窗外；阿替普酶；金匱通脈方/治療應用；CTPI；rCBV;rCBF;臨床觀察

急性腦梗死是一種常見的神經內科急癥，指因腦供血障礙使局部腦組織缺血、缺氧性病變壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現。該病發病急，病情重，部分呈進展性。近年來，腦梗死已成為世界上第1位最常見的死亡原因和主要的致殘原因。然而，由于腦梗死溶栓時間窗的限制，溶栓時間窗外急性腦梗死患者的救治是臨床上亟待解決的問題[1]。2014年8月—2016年8月，筆者采用金匱通脈方聯合阿替普酶溶栓治療溶栓時間窗外急性腦梗死25例，以觀察該療法對溶栓時間窗外急性腦梗死區域組織灌注的影響，總結報道如下。

1 一般資料

選擇本院收治的溶栓時間窗外6～72 h急性腦梗死患者50例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組25例，其中男13例，女12例；年齡41～71歲，平均(53.69±7.13)歲；病程平均(29.53±5.17) h。對照組25例，其中男12例，女13例；年齡42～74歲，平均(52.99±8.03)歲；病程平均(28.97±7.56) h。兩組一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照《中國腦血管病防治指南》[2]中急性腦梗死的診斷標準：年齡43～75歲，經頭部CT檢查排除顱內出血及明顯低密度改變，患肢肌力在3級以下或伴失語，有明顯神經功能缺損。

3 納入病例標準

①年齡18～80歲；②發病6～72 h以內；③患者或家屬知情同意并簽字。

4 治療方法

兩組均給予抗血小板、調脂、調控血壓和血糖等常規治療。

對照組采用阿替普酶溶栓治療，給予注射用阿替普酶(由德國Boehringer Ingelheim公司生產，批號S20020034，每支20 mg)，每次0.6 mg/kg，其中10%在最初1 min內靜脈推注，余量在1 h內持續靜脈泵入，每日溶栓1次。

治療組在對照組治療基礎上加用金匱通脈方，藥物組成：黃芪30 g，全瓜蔞30 g，薤白15 g，益母草30 g，丹參15 g，山楂30 g，制半夏9 g。每日1劑，水煎服。

兩組均治療14 d后判定療效。

5 觀測指標

觀測顱腦CTPI參數。方法：采用東芝64排螺旋CT平掃后，選取病變部位為感興趣區域(ROI)，對ROI再行動態增強，經肘靜脈壓力注射器團注法注入碘普胺200 mL，注射速率4～5 mL/s，延遲5 s后，以2.5 mm層厚開始動態掃描，獲得雙側不同層面的腦血容量(cerebral blood volume，CBF) 、腦血容量(cerebral blood volume，CBV) 及平均通過時間(mean transmit time，MTT) 。在灌注異常區域的幾何中心取3個ROI，取平均值作為梗死中心灌注值；在CBV圖與CBF圖上梗死范圍不匹配區域取3個ROI，取平均值作為梗死周圍灌注值；然后鏡像區域自動取對應ROI，記錄每個ROI的CBF、CBV和MTT，并計算出相對腦血流量(relative cerebral blood flow，rCBF) 及相對腦血容量(relative cerebral blood volume，rCBV)[3]。

6 統計學方法

7 結 果

7.1 兩組治療前后腦梗死中心區域CTPI參數對比

見表1。

組 別例數時間CBV/(mL·100g-1)CBF/(mL·100g-1·min-1)MTT/s治療組25治療前1.82±0.4714.19±2.8513.32±2.19治療后3.08±0.69**##22.08±3.16**##8.04±2.02**##對照組25治療前1.84±0.5514.23±2.7713.27±2.42治療后2.26±0.45**18.03±1.37**10.74±2.21**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

7.2 兩組治療前后腦梗死周圍區域CTPI參數對比

見表2。

組 別例數時間CBV/(mL·100g-1)CBF/(mL·100g-1·min-1)MTT/s治療組25治療前2.15±0.9119.06±2.668.98±2.46治療后3.98±0.96**##24.55±3.33**##8.82±2.21對照組25治療前2.14±0.6518.97±2.419.01±2.17治療后3.15±0.59**19.54±0.479.02±2.08

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

7.3 兩組治療前后腦梗死中心、周圍rCBV、rCBF對比

見表3。

組 別例數時間腦梗死中心區域rCBVrCBF腦梗死周圍區域rCBVrCBF治療組25治療前63.83±9.3539.31±6.1784.93±11.0564.85±10.06治療后98.82±14.12**##60.34±13.64**#116.56±13.22**##88.56±11.19**##對照組25治療前57.82±10.0648.82±7.0983.56±9.5968.31±11.07治療后80.06±11.95**50.86±12.2585.56±11.3364.77±12.34

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8 討 論

急性腦梗死是在動脈粥樣硬化基礎上出現血液黏稠增加、血栓形成，導致腦循環障礙及腦組織缺血、缺氧和壞死，造成腦缺血半暗帶的神經元不可逆損傷及神經元細胞壞死[4-5]。在腦梗死早期及時使用溶栓藥物治療可使缺血區血液循環得到恢復，降低致殘、致死率；但多數患者入院時超過了溶栓治療的時間窗，不溶栓往往預后不佳。由于腦梗死的病理、生理改變是一系列復雜的過程，針對任何單一環節的治療都難以完全有效地抑制神經元的損傷，而聯合運用機制不同的藥物有可能達到協同治療的作用[6]。

臨床上確定溶栓時間窗不僅取決于治療時間，還受該時間內腦組織可逆性缺血半暗帶的存在、側支循環形成、腦梗死部位、全身代謝狀態等多因素影響，因此，對時間窗的確定也應該因人而異[7]。有臨床研究[8]表明：對于急性腦梗死發病時間超出 6 h乃至8 h的溶栓治療時間窗，運用小劑量尿激酶(10萬U)溶栓治療仍然有效。本研究所用注射用阿替普酶是一種天然性纖溶酶原激活劑，該藥物性狀為糖蛋白，是從血管內皮細胞內生成的，能夠選擇性地與血栓纖維蛋白結合形成復合物，激活血栓部位的纖溶酶原轉變為纖溶酶，溶解纖維蛋白，但對血液循環中的游離纖溶酶原作用較弱，故出血并發癥較少[9]。

急性腦梗死屬中醫學“中風”“腦卒中”范疇。中醫學認為：缺血性腦卒中發病因素涉及風火、痰、瘀、虛等5個方面，氣虛為本，痰濁和瘀血是疾病邪實的主要部分，是主要的病理產物和致病因素[10]。金匱通脈方來源于《金匱要略》中的經典方劑——瓜蔞薤白半夏湯。瓜蔞薤白半夏湯為治療胸痹的要方，具有行氣解郁、通陽散結、祛痰寬胸的功效。金匱通脈方基于急性腦梗死氣虛痰瘀的病因病機，由瓜蔞薤白半夏湯化裁而來。方中生黃芪為君藥，丹參為臣藥，一君一臣，益氣活血，祛瘀通絡；佐以瓜蔞、薤白化痰降濁，通陽散結；制半夏燥濕化痰，和胃降逆；山楂消食健脾，行氣散瘀；益母草活血通經，利水瀉濁。全方補瀉兼施，升降同調，相輔相成，共奏益氣健脾、化痰瀉濁、活血祛瘀之效。

本研究表明：金匱通脈方聯合阿替普酶溶栓治療溶栓時間窗外急性腦梗死能夠改善患者腦梗死中心及其周圍區域組織灌注，尤其對梗死周圍組織灌注的改善較為明顯，值得進一步研究和運用。

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[4]臧召霞，劉志強，劉永丹，等.疏血通注射液對急性腦梗死患者凝血-纖溶系統及神經功能恢復的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12(2)：189-191.

[5]TERO Y，OHTA H，ODA A，et al.Macrophage inflammatory protein 3 alpha plays a key role in the inflammatory cascade in rat focal cerebral is chemia[J].Neurosci Res，2009，64(1):75-82

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[7]李斗，雷燕妮，單莎林.影響急性腦梗死靜脈溶栓治療預后的因素[J].中華神經科雜志，2004，37 (1) :24-26.

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[9]歐陽取平，李亞梅.不同時間窗阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的臨床分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(9):984-985.

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(編輯 顏 冬)

1001-6910(2016)12-0037-03

R744.33

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.12.16

2016-10-09；

2016-11-20